Amplatz指引导管致主动脉撕裂、急性心包压塞1例
如何选择指引导管与导丝
RCA: 牧羊勾
问题:
同轴性 “简单” 病变, 因此额 外支撑力不必要 积极定位使用 El Gamal, 应该避免使用AL
指引导管: Hockey stick IMA
很扭曲
RCA: 牧羊勾
长牧羊勾
问题: 同轴性 因为扭曲需要额 外支撑力
指引导管:
Hockey stick El Gamal SCR AL
异常 LCX-RAO
通常 RCA起源
通常 RCA 起源, 但开
口向下
异常 LCX-LAO
指引导管:JR4 AR MP
异常 RCA
主动脉-后方 通路的 RCA
RCA 中部
单一冠状动脉起 源于左valsalva窦
(JL4)
通常 RCA 起 源于 RSV
指引导管: JR4 AR
异常 LCA
没有冠状动脉起 源于 LSV
强力指引导管, 最大支撑力
导管 高于或仅仅位于
Valsalva窦
导管深深 位于 身体同侧的
Valsalva窦
最大 支撑力 来自对侧主动脉
壁
JL, JR, LCB, RCB
AL, AR, Hockey stick, Voda, XB, EBU, El Gamal, Champ, MP
指引导管支撑力
JR4
Jo Stent
2.75 - 3.5 mm 3.75 - 5.0 mm
* Total profile + 0.010” clearance
0.068 0.074
指引导管构型
指引导管选择*
主动脉根部直径 (宽, 正常, 狭窄) 冠状动脉开口部位 (高, 低; 前壁, 后壁) 冠状动脉开口方向 (向上, 水平, 向下) 需要后坐力 常规: JLn
第二章冠状动脉夹层-中医
第二章冠状动脉夹层-中医第二章冠状动脉夹层-中医第二章冠状动脉夹层一、基本概念：冠状动脉夹层（coronary dissection）：分为原发性和继发性两大类，现分别介绍如下：1.原发性冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地发生撕裂，或内膜下血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂，根据有无内膜破口分为两型，1型有明显的内膜破口，冠状动脉造影显示为管腔内典型“线状透亮影”；2型为冠状动脉中膜夹层伴血肿形成，无明显内膜撕裂，仅通过冠状动脉造影检查很难诊断。
原发性冠状动脉夹层是一种罕见的冠状动脉病变，可诱发急性冠状动脉综合征成为心肌缺血一个不常见的原因，发病率低，但死亡率高，目前已受到临床重视。
有文献报道69%的原发性冠状动脉夹层病例见于尸检，冠状动脉造影对其的检出率仅为0.1%。
患者平均年龄在35-40岁左右，而且超过70%的患者为女性。
原发性冠状动脉夹层的发病机制目前尚未完全明了，根据病例报告可能与下列因素密切相关：①妊娠、围产期妇女：约1/3的原发性冠状动脉夹层病例发生在妊娠、围产期妇女，而发病的高峰期为产后第2周。
雌激素水平升高引起动脉壁结构改变、妊娠期间总血容量和心输出量增加以及分娩过程中用力导致血管壁压力增加被认为是该类患者发生冠状动脉夹层的主要原因。
②冠状动脉粥样硬化：随着冠状动脉造影的普及，发现存在冠状动脉粥样斑块者是原发性冠状动脉夹层相对高发的人群。
有报道称，经血管内超声证实绝大多数非妊娠性原发性冠状动脉夹层的病人均有不同程度的冠状动脉粥样硬化，其中以轻度粥样硬化多见。
其发生机制可能为动脉粥样斑块引起冠状动脉壁内滋养血管破裂出血，若出血量大可引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层，假腔压迫真腔或血栓形成堵塞管腔，则可致急性心肌梗死。
③结缔组织病：少数病例报道原发性冠状动脉夹层可见于埃勒斯－当洛综合征和马凡氏综合征等结缔组织病患者，考虑与冠状动脉中膜变性，导致形成冠状动脉夹层的敏感性增加有关。
中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第月习题及答案半期
1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会I-II级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥；PCI可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。
S III级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。
或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术，非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3.不稳定心绞痛及NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜PCI，应尽早行PCI治疗4.STEMI患者。
2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证，基本病情评价：病史、体格检查、辅助检查，知情同意，术前用药，器械和人员准备。
3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？（一）PCI适应症（二）早期策略1. 直接PCI2. 转运PCI3. 补救性PCI（二）患者的风险评估1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四）PCI策略以及手术支持1. 药物支持（1）硝酸甘油（2）肝素（3）GP IIb/IIIa受体拮抗剂2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗3）糖尿病治疗4）ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗剂7）beta受体阻滞剂2. 术后监测（1）症状（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。
（4）血肌酐（5）心电图3. 术后随访。
二、PCI操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三PCI效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。
心血管介入培训答案 (3)
心血管内科介入培训第八月答案1、简述导引导管的选择原则？学员回答：导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。
2、评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？学员回答：导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。
根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。
深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。
主要参数有：支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
3、导引导管操作的技巧是什么？冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？学员回答：左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。
另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。
如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。
目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。
冠脉起源异常 4. Left导管或Hockey-stick。
右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。
对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。
当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用Amplatz 右冠状动脉回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。
指引导管的选择精选全文
太短
1. 右冠 - 正常
2. 右冠 – 高位、向前
3. 右冠 – 左冠窦、向
后
4. 左冠 – 正常
5. 左冠 －高位、向前
前
2
1
3
RSV
LSV
LAO 40º
后
5 4水平向下来自向上水平向下
向上
右冠状动脉的常见起始走行
水平
向下
向上
牧羊钩状 (仅见于右冠)
正常主动脉指引导管的选择
主动脉缩窄或增宽的指引导管选择
JL, FLAL
JR,AR,FCR,FR, ART, KB,RCB,VR
JR, FRAR
CLS,HS
EBU,MAC,C hamp,ECR
Guidant
Viking Optima
JL, AL, JCL, GL GR,JCR,SR
HS,DL,LIMI, BPL,MP,CHMP
常用指引导管的外形
Cordis
Multipurpose(MP)
–直形的导管，近头端有2 个侧孔
–预塑形为一个缓和的钝角
–MP导管可用于左冠，右 冠和左室造影
Multipurpose
Internal mammary (IMA)
IM（内乳动脉）:
–有一个特有的钩形头端
IM
结构
–易于进入内乳动脉
Sones 2导管
Sones导管可用于左冠和 右冠，适合于不同大小的 主动脉。操作相对复杂， 现不常用
病变解剖更复杂，靶病变更具挑战性 导管外腔缩小，更需要有足够的被动支撑力 越来越多的病变使用直接支架，要求有更强的支撑力
比常用的JL 小半号，即 JL 4=XB 3.5 支持力比JL 大67% 有5F, 6F, 7F, & 8F不同的型 号 2个弯曲，尤其适用于支架 术能用于LAD和LCX 支架 术
中国医师协会冠脉介入培训
中国医师协会冠脉介入培训第 11 个月答案1.慢性完全闭塞病变（CTO）的适应症？介入成功的预测因素？适应证：药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。
闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区 10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。
单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。
供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。
从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的 CTO 远端血管直径应当在 2.5mm 以上，CTO 远端血管长度应当>3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA 治疗极易发生再闭塞。
介入成功预测因素：1）、临床预测因素，目前确认的临床预测因素是CTO 的时间。
2）、冠脉预测因素：闭塞近端有无分支血管；有无侧支循环；闭塞残端形态；闭塞长度；闭塞的形态；其他如钙化病变、血管近端迂曲、血管远端病变、RCA 或LCX 闭塞、近端弥漫病变或多支病变等。
2.CTO 病变介入治疗的主要并发症和处理？CTO 病变行 PCI 可出现任何的 PCI 并发症，但导丝或球囊进入假腔导致血管撕裂、远端侧支血流损害和心包穿孔是最常见且值得强调预防的并发症。
如导丝己进入假腔，大多数情况下则很难在错误的腔隙中找到另外的正确通路，最好停止手术，改用药物治疔。
如药物及介入治疗方法不能成功处理血管破裂导致的心室填塞，可根据患者状态及心肌梗死的危险性确定行紧急 CABG 的适应证。
穿孔也可由导丝或球囊走行至血管壁内，误扩张分支血管，以及损伤了连接滋养血管的新生孔道等多种机制而造成。
通常冠脉造影即可做出诊断，但其后需要迅速用球囊扩张近端以限制血流流向穿孔处假腔，必要时静脉注射鱼精蛋白中和肝素，根据穿孔的解剖部位考虑是否应植入带膜支架，根据临床病情决定是否行心包穿刺放血术及自体血液回输等。
冠脉造影术基础及指引导管选择
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96
介入治疗时导引导管的选择
右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz
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97
介入治疗时导引导管的选择
静脉移植血管
静脉移植血管介入治疗时，导引导管的 选择通常难以预料。
（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方 2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管
（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥 上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管
冠状动脉造影术
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1
左冠脉造影的操作过程
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2
右冠脉造影的操作
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3
影像增强器 患者
X线球管
血管造影机
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1. 机架； 2. 导管床； 3. 高压发生器； 4. 球管； 5. 影响增强器； 6. 电视摄像和模
数转换系统；
7. 数字影像系统； 8. 图像显示和数
据存储系统；
4
冠状动脉解剖学
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27
正位（AP）+头位（Cra）
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28
精品课件
29
左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
精品课件
30
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º
精品课件
31
精品课件
32
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位） 观察LAD中、远段；
PCI病例
夹层形态分类（NHLBI）与预后
夹层类型 形态特征 急性闭
塞率(%)
A 撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1
B
C D E F
冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留
造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 螺旋型夹层 新的持续充盈缺损存在 远端血流慢，已濒临闭塞
3
10 30 39 69
临床表现（夹层濒临闭塞时）
“崩溃的右冠”之
右冠CTO病变一例
两 一冠 个脉 心血 动流 周变 期化 中情 况
等 容 收 缩 期
射 血 期
舒张期
病例介绍
• 患者男性，54岁 • 主诉：发作性胸痛10年，加重1月 • 危险因素：高血压病史5年 高脂血症病史3年 否认糖尿病病史 无吸烟及饮酒等不良嗜好 • 查体：HR 72次/分 BP 140/80mmHg 余未见明显异常
病例介绍
※心肌标志物： CK-MB (-); TnI (-); BNP < 100pg/ml ※血生化： TG 1.54mmol/L ALT LDL-C 1.92mmol/L AST eGFR 53ml/min/1.73m2 46IU/L 23IU/L
入科心电图
• 心电图
II、AVF导联T波倒置，其中II导联ST段 水平压低0.1mv,V6导联ST段压低0.1mv,伴 T波倒置
PCI
垠艺3.5*15\NC SPRINTER 2.75*15、3.5*15
术后心电图
冠脉夹层
原因
• 技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性 闭塞 (损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞 球囊过大，损伤 • 病变因素： 长病变、严重钙化、成角≥45°
近端明显迂曲、严重偏心病变
右冠指引导管
支撑力全面满足临床需求： •超长支架输送 •攻克CTO •支撑旋磨头，挑战极端钙化 卓越的器械兼容性： •6F 顺利完成多种Kissing •兼容大尺寸特殊器械 • 处理复杂病变更有信心 灵活操控： •灵活且不僵硬 •易入冠、易进退 •融合成多种操作模式，全面配 安全无创： 合您的精湛技术 •柔顺、安全的头端 •减少血管并发症和器械剐蹭 •给术者信心、令术者放心 • 适应不同的冠脉开口走向 • 适合冠脉开口变异
通体一致的 PTFE内衬
创新型混合钢丝编织工艺采用了 两种不同规格的钢丝
特点1：采用创新的混合钢丝编织技术设计而成
采用两个不同直径的扁钢丝两上两下的编织，增大了内腔 同时这样的编织结构也提供了足够的支撑力，同时拥有最为精
准的扭控反馈
特点2： 采用先进的多节段设计构造而成
增加了柔韧的远端段和更长、不透射线的柔软头端，确保：
进入右冠状动脉口
JR 导管 在复杂病变病变中的应用
操作技巧 （一）——深插
JR 指引导管 深插技术 – 进入RCA近段
Step1 顺时针旋转 + 推送 Step2 JR 进入RCA近段
JR 指引导管 深插技术 – 如需 进入RCA中段
JR进入近段后，改为逆 时针旋转+推送
JR进入RCA中段
优点
进可攻、退可守 既可调整为同侧窦底支撑， 也可调整为对侧窦底或主 动脉壁支撑 方便主动支撑和被动支撑 之间自由切换
局限性
操作有一定学习曲线 存在损伤窦底或冠脉风险 TRI入路迂曲时难以调整为 超强支撑 主动脉开口位置偏高、偏前 时很难完成操作 导管偏硬或外径偏大（>7F） 时很难完成塑形做弯 导管在窦底极易脱入心室
指引导管的选择与使用
Simple lesion
2 RAO 30º
指引导管的选择:SVG to RCA (or LPDA)
1. 水平- JR4, RCB, AR, ALMP 2. 向下- MP, AL, AR, RCB
1 2
LAO 30º
内乳动脉（IMA）
LCB
IMA
指引导管的选择: IMA*
IMA 专用导管: standard
LCB: IMA 专用导管不能够着时
同轴性易调整， 依托主动脉窦 可提供较好的支撑力
调整同轴性后依托主动脉璧可提 供很好的支撑力
常用的、但支撑力较弱的指引导管
Left Coronary Curves
Short-Tip Left Curves
Right Coronary Curves
Bypass Graft Curves
支撑力较强的指引导管
XB vs. XBC
哪种形状的导管能更多、更平滑的贴附升主动脉侧壁？
XBRCA
XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力。
适用于开口向上的RCA。相比Amplatz而 言，操作更加安全，支撑力更强，支架 通过性更好。
头端嵌入技术: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，
将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。 撤出钢丝使导管恢复本来形状。 导管的 头端指向LCA，但位于LCA开口处的下方 。缓慢顺时针旋转导管180度，导管则指 向了RCA。轻轻向后提拉导管即可使其 嵌入RCA内。由于可造成主动深插的倾 向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。
XBR
XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力，
适用于开口向下的RCA。
头端嵌入技术: 预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，
将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。 撤出钢丝使导管恢复本来形状，导管的 头端即直接指向RCA。轻轻向后提拉导 管即可使其嵌入RCA内。 注意在嵌入 RCA时不要扭转guiding。由于可造成主 动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部 狭小的病例。