特种设备现场安全监督检查项目表
特种设备生产单位及使用单位现场安全监督检查记录表 (2)
使用登记及 警示标志
11 是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识 12 运行警示铃、紧急停止开关是否有效 13 抽查检修记录是否及时填写
安全装置 维保状况
处理措施：□下达监察指令书 □实施查封 □实施扣押 □其他：1、现场整改。2、三日内将以上相关整改资料送达监管所核查。 被检查单位对检查记录的意见： 签 名: 日 期： 检查人员： 记录员： 日 期
起重机械使用单位现场安全监督自查记录
检查类别 检查日期 □日常监督检查 年 月 日 时 □专项监督检查 分至 月 日 时 分 法定代表人：
名称：山东临沃重机有限公司 被 检 查 单位情况 地址： 联系人： 职务：
联系电话：
类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他 抽查设备名称 使用登记代码 （产品编号） 安全监督检查内容 1 是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员 机构及制度 2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 3 是否制定事故应急专项预案并有演练记录 4 是否建立设备档案，档案是否齐全 设备档案 5 所抽查设备是否在定期检验有效期内 6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录 7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 人员档案 8 是否有特种设备作业人员培训记录 作业人员 9 现场作业人员是否具有有效证件 10 是否有使用登记证，是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是 否在检验有效期内 存在的主要问题
年 年
月 月日 日Fra bibliotek
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
5
所抽查设备是否在定期检验有效期内 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定 期自行检查并有记录 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
6
7 人员 档案 8
是否有特种设备作业人员培训记录
被检查单位： 负责人（主管人员）： 检查人: 检查时间： 年 月 日
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1-使用单位安全管理情况检查项目表）
检查 类 检查 项目 别 项目 编号 1 机构 及制 度
检查内容
是/否
备注
是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员
2
是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
3 单 位 安 全 管 设备 理 档案
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
特种设备现场安全监督检查原始记录表(充装)
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果 （是打“√”, 否打“ⅹ”）
充装
许可资格
1
许可证是否在有效期内、发生变更是否按规定及时办理变更手续
□许可证是否在有效期内
□发生变更是否按规定及时办理变更手续
2
是否超范围充装
□是否超范围充装
作业人员3现场作业人员是 Nhomakorabea具有有效证件
□现场作业人员是否具有有效证件
7
抽查已充装气瓶上标志、漆色是否符合要求
□标志是否符合要求
□漆色是否符合要求
8
抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶
□是否充装超期未检气瓶
□是否充装超过使用年限的气瓶
□是否充装使用过的非重复充装气瓶
特种设备安全监察人员:
年月 日
质量安
全管理
4
是否有充装活动记录
□是否有充装前的检查记录 □是否有充装后的检查记录 □其他
设备条件
5
所使用的压力容器、压力管道等特种设备是否办理使用登记, 并有有效的定期检验报告
□是否办理使用登记 □定期检验报告是否在有效期内
充装气瓶要求
6
抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记
□自有产权气瓶办理使用登记 （□全部办理 □ 部分办理）
特种设备现场安全监督检查表(锅炉)
是否
水（介）质处理
是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告
是否有水（介）质化验记录：
水（介）质化验报告时间：
水（介）质化验报告结论：
检查人员（签名）：
被检查单位（人）对检查情况的意见及签名： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查表（锅炉）
被检查单位名称
检查日期
自 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
类别
检查项目
检查内容
现场检查情况
锅 炉
作业人员
现场作业人员是否有有效证件
现场作业人员姓名：
现场作业人员证号：
证件项目:
证件有效期：
使用登记及检验标志
是否有使用登验结论是否合格：是否
安全附件及安全保护装置
液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
是否
安全阀是否有有效地校验报告或标记
安全阀校验有效期：
安全阀铅封是否完好：是否
压力表是否有有效地检定证书或标记
压力表校验有效期：
运行情况
水位压力是否在允许范围内
水位计显示数值是否在允许范围内：是否压力表显示数值是否在允许范围内：是否
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4压力容器拟停用1年以上的，是否封存压力容器，并在封存后30天内向登记机关申请报停，并将原使用登记证交回登记机关保存。重新起用是否经定期检验，经检验合格向登记机关申请启用，领取使用登记证后，再投入使用
查阅压力容器台帐，是否有停用1年以上的设备，审查其是否封存，是否进行了申报；并审查其在重新启用时是否进行了定期检验并办理有关手续
查阅安全教育培训记录，审查作业人员的持证情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定特种设备事故应急措施和救援预案
查阅有关措施和预案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
3
运
行
管
理
3.1是否有符合规定的安全运行记录
查阅特种设备安全运行记录，审查其是否符合有关规定
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
3.2是否制定定期检验计划，是否提前至少一个朋申报检验，并按期进行定期检验
特种设备现场安全监督检查项目要求及记录表
编号：
部门名称
现场地址
检查项目
检查内容
检查方法和要求
检查结果
1
使
用
登
记
1.1是否在特种设备投入使用前或使用后30日内办理了使用登记；重要压力管道是否每年定期办理使用登记复核
查阅特种设备台帐，核对是否有未办理使用登记的情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否使用无许可证单位制造的特种设备；或者使用由无许可单位安装、重大维修、改造的特种设备；或者使用未经监检的特种设备
□符合
□不符合
□有缺陷
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(安全管理情况)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。
检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。
《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。
《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。
单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。
3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。
检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。
安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(锅炉使用情况)
抽查锅炉液位计，查看液位计上是否有最高、最低安全液位和正常液位的标志等。必要时可以现场观察锅炉操作人员冲洗水位表，检验汽、水连管是否畅通。
4
安全阀是否有有效的校验报告或标记
《特种设备安全法》第三十九条特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。
抽查锅炉水位计、压力表，对照锅炉参数，查看水位计、压力表的数值是否在参数允许的范围内。
7
是否及时填写运行记录
《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
《锅炉安全技术监察规程》8.1.5锅炉使用管理记录
锅炉及燃烧和辅助设备运行记录、水处理设备运行及汽水品质化验记录、交接班记录等。
抽查锅炉运行记录，查看运行记录是否建立，有无交接班人员签字。
检查人：日期：
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
水（介）质
处
理
8
是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告
《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
安全附件及安全保护装置
3
液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
《锅炉安全技术监察规程》6.3水位测量与示控装置
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附件1
特种设备生产单位现场安全监督检查项目表
附件2
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5——起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
附件3
特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表
检验员签名及日期：检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员：
年月日
附件5：
特种设备现场安全监督检查记录
特种设备安全监察员：记录员：日期年月日附件6：
特种设备安全监察指令书
（）质监特令[ ]第号
：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：
上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条
的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、
的规定，
责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：
如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向
申请行政复议，或者于3个月内向人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员签名：
被检查单位（负责人）签名：
（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）
年月日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。