脓毒症凝血功能障碍的发病机制及中医治疗的研究进展
脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症至凝血功能异常的原因
脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常会导致凝血功能异常。
凝血功能异常可能由多种原因引起，以下是一些可能的原因：
1. 炎症反应，脓毒症引发全身炎症反应，炎症因子的释放可能导致凝血功能异常。
例如，炎症反应会促进凝血因子的活化，导致血栓形成，同时也会抑制抗凝血机制，增加出血风险。
2. 血小板功能障碍，脓毒症可导致血小板功能障碍，使血小板失去正常的凝血功能，从而影响血液的凝结能力。
3. 微循环障碍，脓毒症引起的全身炎症反应可能导致微循环障碍，影响血液流动和凝血因子的正常作用。
4. 凝血因子消耗，在脓毒症过程中，机体对凝血因子的需求增加，导致凝血因子的消耗，从而引起凝血功能异常。
5. 弥散性血管内凝血（DIC），脓毒症是DIC最常见的原因之一。
DIC是一种严重的凝血功能异常，其特点是在全身多个微血管内大量形成血栓，同时伴有出血倾向。
总的来说，脓毒症导致凝血功能异常的原因是多方面的，涉及到炎症反应、血小板功能、微循环、凝血因子消耗以及DIC等多个方面的复杂机制。
在治疗脓毒症时，需要综合考虑这些因素，及时干预以恢复凝血功能的平衡。
脓毒血症的中医辨证及中西医结合治法
脓毒血症的中医辨证及中西医结合治法作者：于洋来源：《医学信息》2017年第02期摘要：脓毒血症是西方医学所提出的概念，中医学没有出现相关的辨证体系。
近年来，临床一直在寻求最佳的脓毒症诊治方法及规范的治疗和干预方案。
根据其特点，亦可用中医辨证及中西医结合的方法治疗。
关键词：脓毒血症；辨证论治；中西医治疗The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia YU Yang（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
脓毒症发病机制的研究进展
脓毒症发病机制的研究进展一直以来，严重脓毒症和脓毒性休克都是PICU常见的危重症。
其发病机制复杂，涉及机体多脏器功能改变。
对其发病机制的探索一直是全世界研究的热点。
本文将近几年来国内外对脓毒症发病机制的研究进展汇总并分类叙述，以便大家及时了解相关动态。
[Abstract] For a long time，severe sepsis and septic shock are quite common and critical ill in PICU. The pathogenesis is very complicated and it relates to the changes in function of multiple systems and organs. The research about pathogenesis is a hotspot all over the world. This paper gives a summary and classification narrative of progress in pathogenesis of sepsis which have been researched nearly several years both in China and abroad. And this paper would help doctors keep track of the latest developments in the severe disease.[Key words] Sepsis；Pathogenesis；Research progress中华医学会儿科学分会急救学组对全国14家三级甲等儿童医院或综合医院儿科重症监护室（PICU）进行了脓毒症的流行病学调查，共纳入危重患儿7123例，其中脓毒症1452例，严重脓毒症454例，脓毒性休克209例，危重患儿的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患病率分别为20.4%、6.4%和2.9%，病死率分别为6.5%、29.9%和45.5%[1]，说明脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克是PICU 常见的危重症，且病死率高，因此正确认识并全面掌握其发病机制对提高治愈率、降低死亡率、改善预后有极其重要的意义。
脓毒症相关DIC的研究和管理进展幻灯片
Recent advances in the research and management ofsepsis-associated DIC(脓毒症相关DIC的研究和管理进展)International Journal of Hematology. 2021,113(1):24-33.背景弥散性血管内凝血（DIC）是脓毒症常见且危及生命的并发症。
脓毒症相关DIC 被认为是全身性凝血激活和纤溶抑制，导致器官功能障碍和全身性血管内炎症。
在此过程中，凝血酶在凝血和炎症之间起着关键作用。
脓毒症引起内皮损伤，同时由于多种激活因子（包括中性粒细胞、血小板和损伤相关分子模式）的作用，导致DIC。
近年来，随着病理生理学研究的不断深入，使脓毒症相关DIC 的早期诊断具有更高的准确性。
但脓毒症相关DIC 的治疗进展仍有限，治疗方法也有待更新。
2021年1月，Toshiaki等人在《International Journal of Hematology》（国际血液学杂志）发表《Recent advances in the research and management of sepsis-associated DIC》（脓毒症相关DIC 的研究和管理进展）一文，针对脓毒症相关DIC 的病理生理学、诊断及治疗策略等方面的最新进展进行综述。
脓毒症相关DIC 的病理生理学研究进展凝血激活和纤溶抑制DIC 的特征是血栓和出血并存（图1），"全身性的凝血激活"是DIC 的关键部分。
因此，在患者失代偿前尽早发现凝血功能障碍，对脓毒症的治疗非常重要。
凝血激活和纤溶抑制的机制是多因素的，但凝血级联反应的始动因子是巨噬细胞和其他细胞（中性粒细胞和内皮细胞）表达的组织因子（TF）。
脓毒症相关DIC 发病机制中的关键凝血因子是凝血酶，其在血栓形成过程中有多种效应，包括结合内皮细胞表面和血小板表达的蛋白酶激活受体1（PAR-1）激活内皮细胞，放大炎症反应。
脓毒症中医治疗浅析
脓毒症中医治疗浅析摘要】脓毒症是一种临床常见的危重疾病，发病率与死亡率高，治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。
本文从中医的角度，了解脓毒症的中医病因病机及治法。
【关键词】脓毒症；中医药脓毒症(sepsis)是宿主对感染反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]。
脓毒症是全世界都面临的重大医疗领域难题，病死率高，全球每年数百万人患脓毒症且死亡人数超过患病人数的1/4，死亡率同多发伤、急性心肌梗死及中风相当[2]。
并且由临床中大量抗生素的运用，致使许多常用抗菌药物多重耐药，加大了临床治疗难度。
中医学是我中华民族文明的瑰宝。
中医学是以整体观察为指导，施以辨证论治的自然科学，为医治脓毒症提供了新的思路和办法。
本文将分析、整理脓毒症相关联的中医治疗文献，总结如下：一、脓毒症的中医认识脓毒症这一病名在我国古代的医学典籍中并无记载，但历代的医学典籍中却描述了脓毒症的症候特点和诊治方法。
脓毒症的症状符合中医的发热、厥脱、腑气不通等。
根据其临床表现，可将本病归属于中医伤寒、外感热病、温病的范畴。
二、脓毒症的中医病因病机脓毒症是由于感染引起的全身炎症反应综合征[3]。
脓毒症患者因外感或者内伤，正气长期虚耗，而邪气亢盛，致使免疫力低下，易发生感染。
根据多名名老中医的临床研究及相关文献，多从毒、热、瘀、虚方面来解读脓毒症。
王今达分析总结脓毒症病因为邪毒入侵及各种创伤，致使正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实[4]，并提出“三证三法”，三证包括毒热证、瘀血证、急性虚证；三法包括清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法。
经过进一步的研究，在“三证三法”的基础上，增加腑气不通证，治以通里攻下法，发展为“四证四法”[5]。
刘清泉教授认为脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞[6]。
患者或感受六淫之邪、疫疠之气等外毒侵入机体，或患病日久体内蕴生热、瘀、痰等内毒，趁机体阴阳失调，正气虚弱不能抵御外邪之机，邪毒盛而正气虚，正气虚衰使毒邪蕴于内而陷营血，阻滞脉络使气血营卫不能畅达各脏器，各脏器失养，生理机能不得发挥，内蕴毒邪损伤脏器，引发脓毒症[7]。
脓毒症的中西医结合治疗现状及进展
脓毒症的中西医结合治疗现状及进展摘要目前，脓毒症尚无有效的特异性治疗方法，单纯西医治疗脓毒症其病死率仍居高不下。
脓毒症的西医治疗用药较多，可有效控制病情进展，但远期疗效欠佳，中医治疗脓毒症遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，以达到活血化瘀、祛湿解毒之功效。
本文将综合各研究成果，分析总结采用中西医结合疗法治疗脓毒症的现状及治疗进展。
关键词中西医结合脓毒症研究现状研究进展脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒症发生率高，一旦发生病情凶险，病死率高，尽管近年来抗生素的研究不断更新换代，抗感染治疗取得满意疗效，但脓毒症的病死率仍高达30%～70%[1]。
脓毒症可由各种类型的感染引起，但其涉及到多器官、多系统的反应，具体发病机制尚不完全清楚。
中医认为，脓毒症属于伤寒、温病范畴，中医学发展至今，在治疗脓毒症方面积累了丰富的经验，具有安全、有效、不良反应少等优势[2]。
为更好的治疗和预防脓毒症，我们分析总结了过去一年内我院及其他医院治疗脓毒症的治疗经验，分析目前临床上治疗脓毒症的现状及治疗进展，现报道如下。
1 病理病机脓毒症临床上病情进展迅速，最常受累的器官是心脏，常引发心肌损伤，并可进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合症等，致死率高。
约有二分之一的脓毒症患者会伴随心肌抑制，表现为心肌收缩功能损害，心脏扩大、射血分数下降等。
中医理论指出脓毒症的基本病机多为：阴阳气血失衡，脏腑功能失调，素体正气亏虚，加之感染、大手术、创伤等使疲、毒、湿、热等侵犯机体，正不胜邪，导致气机逆乱而发病，严重者损及脏器，甚者阴阳离决。
中医辨证治疗，王今达等［3］研究认为，脓毒症的中医理论遵循六经辨证、卫气营血辨证理论，并进而提出了“三证三法”的治疗原则，一直沿用至今。
三证即为毒血证、淤血证和急性虚证。
分别以清热解毒、活血化瘀、益气固脱为治疗原则。
辨证依据为：临床辨证若出现热毒炽盛，为毒血证；出现败血阻滞，为瘀血证；出现脏腑虚损、阴阳逆乱，为急性虚证。
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展李豆豆,倪 琦,林 化摘要 脓毒症心肌病是由脓毒症导致的心肌结构改变及功能障碍,是脓毒症病死率升高的主要原因之一㊂近年来,许多研究发现中医药在治疗脓毒症心肌病的心肌损伤方面起到一定的作用㊂本研究针对单味中药㊁中药汤剂及中药注射液治疗脓毒症心肌病的研究进行综述,得出中医药在一定程度上可以缓解脓毒症心肌病的心肌损伤,降低病死率㊂这为更合理地应用中医药治疗脓毒症心肌病提供了理论依据㊂关键词 脓毒症;心肌病;中医治疗;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.019 脓毒症病人易出现不同程度的心肌抑制,甚至发生心力衰竭,导致死亡率升高㊂脓毒症引起的心功能障碍称为脓毒症心肌病,具有高发病率㊁高病死率以及治疗费用高的特点[1]㊂至今其发病机制未完全阐明㊁诊断标准未统一[2]㊂目前大多数研究者认为脓毒症心肌病是由病原体侵入机体后产生的免疫系统与心血管系统相互作用导致的[3]㊂然而,单纯依靠现代医学进行治疗效果常不理想,近年来许多应用中医药治疗脓毒症心肌病的基础及临床研究均取得了一定的成果㊂本研究就中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展进行综述㊂1 中医学对脓毒症心肌病的认识中医学没有脓毒症及脓毒症心肌病的具体病名㊂根据其临床症状和演变过程来看,与‘伤寒论“和‘温病条辩“中所论述的温热病有诸多相似之处,多由外感邪毒入侵所致㊂现多将脓毒症分为毒血证㊁瘀血证㊁腑气不通证及急性虚证等证型,其治法主要包括 清热解毒 活血化瘀 通下 及 扶正 等[4],又因‘素问㊃热病论“中述 今夫热病者,皆伤寒之类也 ,故可属于 外感热病 温病 厥证 及 脱证 等范畴,并将脓毒症心肌病划分于 心悸 胸痹 喘证 以及 水肿 等范畴[5]㊂王今达等将脓毒症病因归为 毒邪入侵㊁正气不足 ,并提出了由 毒热证 瘀血证 急性虚症 及 腑气不通证 组成的 四证四法 理论[6]㊂由于脓毒症心基金项目 广西中医药大学博士科研启动基金项目(No.2019BS036);广西壮族自治区教育厅广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(No.2020KY07005,2024KY1439);广西中医药大学第一附属医院博士科研启动基金项目(No.2020BS002);广西卫生职业技术学院高层次人才专项研究课题(No.GXWZY202304)作者单位 广西中医药大学第一附属医院(南宁530023)通讯作者 林化,E -mail :*****************引用信息 李豆豆,倪琦,林化.中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1270-1273.肌病的中医病因病机及证型尚未统一,多沿用脓毒症的治疗方法㊂目前认为清热解毒㊁活血化瘀以及扶正等治法可以对脓毒症心肌抑制起一定的保护作用[4]㊂因此,其病机多为毒邪入里化热侵害心肌㊁血液瘀阻导致心肌抑制㊁糟粕郁积化热加重炎症反应以及正虚邪盛加重心肌功能抑制等㊂2 单味中药治疗脓毒症心肌病脓毒症心肌病多被认为是外感热邪致病,常采用清热解毒凉血类的药物,其中以大黄㊁黄连等单味药为主㊂由于脓毒症心肌病病人多伴有自身基础疾病以及病久不愈引起的正气不足,且正气不足也影响脓毒症心肌病的预后,因此也会采用补益正气㊁活血化瘀类的中药,如丹参㊁川芎[7]以及姜黄等㊂2.1 大黄大黄有效成分以蒽苷㊁大黄多糖㊁大黄酸㊁大黄素以及大黄苷元等为主[8]㊂脓毒症心肌病发病时多存在全身炎症反应导致的心脏及其他器官损伤㊂而大黄酸㊁大黄素等对多种菌群有较强的抑制作用,能够抑制外毒素引起的全身炎症反应㊂有研究表明,大黄素能在一定范围内预防氧化应激与炎症反应,对脓毒症大鼠心肌损伤具有保护作用[9]㊂此外,大黄生用具有抗凝活血的作用,对于脓毒症心肌病发病期间心排血量减少引起的心肌缺血以及预防血栓形成具有良好的疗效㊂2.2 黄连素黄连素又称小檗碱,是从黄连和黄柏两味清湿热药中提炼出来的,不仅具有较强的抗菌作用,并且具有兴奋心脏㊁增强心肌收缩力㊁抗心律失常的作用,常用于治疗外感热毒证引起的脓毒症心肌病㊂晋金兰等[10]研究表明,黄连素可减轻脓毒症大鼠的心肌损伤,增强心肌的肌力从而调节收缩和舒张节律㊂Chen 等[11]研究发现,小檗碱可以通过抑制Toll 样受体4(TLR4)/核转录因子-κB (NF -κB )信号通路来减轻心肌损伤㊂因此,黄连素对于改善脓毒症心肌病的心肌损伤具有一定的价值㊂2.3丹参酮ⅡA丹参属于活血化瘀类的中药,可用于治疗瘀血引起的脓毒症心肌病㊂在药理学方面,丹参酮ⅡA是丹参的主要药理成分[12]㊂刘旭东等[13]研究发现,丹参酮ⅡA 对于脓毒症大鼠心肌外周血管内皮的损伤具有保护作用,提示丹参酮ⅡA具有恢复外周微小血管损伤㊁改善血流量从而改善脓毒症心肌病心肌灌注不足的作用㊂此外,丹参酮ⅡA本身具有活血的功效,能抑制血小板凝集㊁抗血栓形成,也在一定程度上改善了心肌灌注㊂2.4川芎嗪川芎也属于活血化瘀类的药材,同样能治疗脓毒症心肌病瘀血阻滞证㊂在药理学方面,川芎嗪是川芎主要的药理成分,可以抑制炎症,降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α),改善微循环,对心功能有改善作用[14]㊂刘炳炜等[15]研究表明,川芎嗪对脓毒症心肌损害具有保护作用㊂有研究采用左卡尼汀注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗脓毒症心肌损伤病人,证实了川芎嗪对于脓毒症引起的心肌伤损具有良好的保护作用[16]㊂2.5姜黄素姜黄多用于活血行气止痛,姜黄素是从姜黄的根茎中提炼出的最主要的有效成分,不仅具有活血化瘀㊁抗血小板聚集的作用,还具有抑制炎性因子㊁清除氧自由基及抗氧化㊁保护脏器的作用[17-18]㊂中医认为,气为血之帅,气机畅通血液也会随着畅通无阻㊂因此,在脓毒症心肌病瘀血证的治疗中,多会加上姜黄等活血化瘀药㊂此外,刘颖等[19]研究发现,姜黄素对于脓毒症大鼠发病后受损的心肌组织细胞具有修复作用,可以保护心功能㊂然而,由于姜黄素的水溶性差,代谢和化学稳定性较低,限制了姜黄素的临床应用,如何提高其稳定性和生物利用率是未来能否有效应用姜黄素治疗脓毒症心肌病的一个关键点㊂3中药汤剂治疗脓毒症心肌病目前,临床上运用中医的整体观念和辨证论治的特点,将中药汤剂与现代医学结合,能更快㊁更有效地治疗脓毒症心肌病㊂3.1黄连解毒汤‘素问㊃阴阳应象大论“指出: 南方生热,热生火,火生苦,苦生心 火热受邪,心病生焉㊂ 故可见外感火热之毒易伤心㊂因此, 清热解毒 是中医学治疗脓毒症心肌病方法之一[20]㊂黄连解毒汤是中医经典方药,由黄芩㊁黄连㊁黄柏㊁栀子4味清热解毒药组成,能清泻三焦火毒之邪㊂在网络药理学研究方面,其主要有抗炎㊁抗菌㊁抗氧化㊁改善脑缺血㊁保护心肌以及胃肠黏膜等作用[21]㊂龙敏等[22]研究发现,黄连解毒汤与西药联合治疗脓毒症心肌损伤不仅可以减轻心肌损伤,保护心肌组织,提高临床疗效,还能降低炎性因子水平,降低病死率㊂3.2升降散‘素问㊃六节脏论“指出 心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉㊂ 故可见血脉的通畅对于心脏尤为重要㊂升降散作为治疗温病的经方,由僵蚕㊁姜黄㊁蝉蜕以及大黄组成,其功效主要是升清降浊㊁清热散风㊂在药理研究方面,其能降低毛细血管通透性,抑制非特异性免疫和细胞免疫;改善凝血㊁抗血栓;抑制炎症反应;抗炎性因子㊁清除氧自由基以及抗氧化保护脏器㊂沈芸等[23]研究表明,升降散对脓毒症大鼠心肌具有保护作用㊂由此可见,升降散治疗脓毒症心肌病有一定的疗效㊂3.3补阳还五汤中医认为, 气为血之帅,血为气之母㊂气行则血行,气滞则血瘀㊂ 故气与血相互依存,相互为用㊂在脓毒症心肌病的病机中,正气虚无力运血,可引起瘀血证;而瘀血停滞,又耗伤正气㊂因此,益气扶正㊁活血化瘀是脓毒症心肌病瘀血证和急性虚证的重要治则㊂补阳还五汤是由黄芪等补气药与红花等活血药配伍组成,具有活血而不伤正气,补通相结合的特点㊂在药理学中,其具有抗炎㊁改善脓毒症的心肌损伤等功效[24]㊂邵丹等[25]研究表明,补阳还五汤能改善脓毒症病人免疫抑制状态,对于减轻心肌损伤具有一定的疗效㊂3.4茯苓四逆汤茯苓四逆汤出自‘伤寒论“中 发汗,若下之,病仍不解,烦躁者 ㊂它是温阳育阴㊁活血利水的代表方,多用于治疗脓毒症心肌病中阴阳两虚㊁四肢厥逆的急性虚症㊂方以四逆汤温经回阳,人参益气生津,茯苓益阴㊂在药理学中,其能抑制炎症反应,保护心肌㊂王评等[26]研究表明,茯苓四逆汤对脓毒症大鼠心肌抑制具有良好保护作用㊂黄壑霏等[27]研究发现,茯苓四逆汤能通过负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路,缓解脓毒症引起的心肌抑制㊂3.5大黄黄连泻心汤该方出自‘伤寒论“中 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之 ㊂它由大黄㊁黄连组成,治法为清热解毒,多用于治疗热毒引起的脓毒症心肌病㊂在药理学中,具有抗菌抗炎㊁抗氧化以及提高免疫等作用㊂刘启予等[28]研究表明,大黄黄连泻心汤能够通过多种途径以及多靶点治疗脓毒血症心肌抑制㊂4中药注射液治疗脓毒症心肌病为了更方便地应用中医药治疗疾病,临床上衍生出一些中成药物的静脉制剂,其中以血必净注射液㊁参附注射液㊁参麦注射液应用最为广泛[7]㊂4.1血必净注射液血必净注射液被称为是 菌毒炎并治 的复合药物,是从血府逐瘀汤化裁而来的㊂由红花㊁芍药㊁当归㊁川芎以及丹参5种中草药组成,具有活血化瘀㊁扶正固本以及清热散毒㊁疏通经络的功效㊂在现代药理学研究中,其由约30多种生物活性化合物构成,包括红花黄色素A㊁川芎嗪㊁丹参素㊁阿魏酸等[29],具有抑制血小板聚集㊁改善微循环和凝血功能㊁清除氧自由基㊁调节免疫功能㊁抗氧化㊁抗炎㊁抑菌以及抑制内毒素等作用[30-31]㊂在脓毒症心肌病发病期间,全身炎症反应可能导致微血管内皮损伤,持续低血压和器官衰竭,甚至危及生命[32]㊂有研究表明,血必净注射液能够有效预防脓毒症病人的微循环障碍及血管内皮细胞损伤,极大地改善病人预后[3]㊂目前,国内各大医院的重症监护室(ICU)已广泛采用西医联合血必净注射液治疗脓毒症心肌病[33],对改善脓毒症心肌病治疗效果和预后发挥了有利的影响㊂4.2参附注射液参附注射液是由红参及附子组成的中成药制剂,依据经方参附汤化裁而来,具有温阳补气㊁益气固脱㊁回阳救逆的功效[34]㊂在现代药理学中,其有效成分是人参皂苷及乌头碱[35]㊂研究表明,人参皂苷及乌头碱对多种危重症疾病导致的心肌细胞损伤具有一定的保护作用[36],尤其是在脓毒症心肌病病人心肌抑制的情况下,其能清除细菌内毒素,降低炎症反应,增强心肌收缩力,升高血压,增加心排血量,改善微循环及组织灌注,从而修复受损心肌组织,改善预后,降低病死率[37-40]㊂王翔等[41]研究表明,参附注射液联合糖皮质激素辅助治疗脓毒症疗效显著,能减轻炎症反应,提升免疫力,修复受损心肌组织㊂李莹莹等[42]对脓毒症合并心肌损伤的病人分别使用集束化治疗和集束化加用参附注射液联合治疗,证明参附注射液对于心肌细胞有一定的保护作用㊂因此,参附注射液在脓毒症心肌病的治疗中具有重要的价值㊂4.3参麦注射液参麦注射液组方出自生脉散,方中均有人参㊁麦冬,具有益气养阴生津㊁大补元气固脱之功效㊂现代药理研究证明,其有效成分有人参皂苷㊁麦冬多糖㊁麦冬皂苷㊁麦冬黄酮㊁人参多糖等,具有调节免疫㊁抗氧化应激㊁抗炎以及保护心肌的作用[43]㊂于仁龙[44]研究表明,应用极化液联合参麦注射液治疗可改善脓毒症心肌损害病人的心肌功能㊂何聪等[45]研究发现,参麦注射液对脓毒症心肌损伤病人心肌可起到一定的保护作用㊂5小结综上所述,许多研究表明中医药治疗脓毒症心肌病有一定优势,为未来中西医协同治疗脓毒症心肌病提供了新的思路及理论依据㊂但目前许多中药干预脓毒症心肌病作用的研究仍局限于基础研究,中药方剂治疗脓毒症心肌病需要大样本的临床随机对照研究去获得更好的循证医学证据,国内也缺少相应的临床数据及诊疗经验;加之脓毒症心肌病本身的特异性等问题都需要大量临床试验进一步深入研究㊂未来不仅需要更好地利用现代技术进一步研究中医药对脓毒症心肌病的干预机制,如何更合理地通过辨证论治将中医药与现代医学相结合治疗脓毒症心肌病是未来需要继续关注和努力的方向㊂参考文献:[1]FLEISCHMANN 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脓毒症抗凝治疗的研究进展
抑 制剂 （ Ｆ Ｉ 、 凝 血 酶一１ Ａ 一 、 组 人 活 化 Ｔ Ｐ） 抗 １ （ Ｔ Ⅲ） 重 １
项 对 Ｔ Ｐ 在 脓 毒症 治 疗 中疗 效 观 察 的 国际 ＦＩ
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究指出， 虽然 Ａ Ｃ可 以增 高 出血 机 率 ， 它却 与严 Ｐ 但 重 事件 出现 机率 的升 高无 相 关 性 Ｊ 。近来 ， 循 循 遵 证 医 学 的治 疗 原 则 ， ２０ 在 ０ ８年 针 对 拯 救 ｓｐｉ ｅｓ ｓ行 动： 处理严 重 脓毒 症 和 脓毒 症 休 克 的 国际指 南 上 提 到 ｒＡ Ｃ可 用 在 重 度 脓 毒 症 和 临床 估 计 有 高 死 亡 ｈＰ 风 险 的患 者 身上 ， 荐 等 级 为 ２ 而对 于手 术 后 患 推 Ｂ， 者推 荐级 别 为 ２ 。 Ｃ
者 中 ， Ｆ Ｉ 疗组 ２ ＴＰ 治 ８ ｄ病 死 率 明 显 低 于 安 慰 剂 组 （ Ｆ Ｉ １． ％ ， 慰 剂组 ２ ． ％ ， Ｔ Ｐ 组 ２０ 安 ２ ９ Ｐ： ０ ０ ） 而 ．５ ；
期 临床试验 中均 有 降低 死 亡 率 的作 用 ， Ⅲ期 临 床 但 试验结 果却 显示 ， 只有 重组 人 Ａ Ｃ 能显 著 降低 血浆 Ｐ Ｄ二 聚体 、Ｌ６水平 及 ２ 一 Ｉ－ ８ｄ病死 率 。 Ｊ
（ Ｉ ） 脓毒 症 晚 期 的并 发 症 ， 近 来 大 量 的动 物 ＤＣ 是 而
及 临床研 究证 实凝 血 障碍贯 穿 于脓毒症 整个 病理 过
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脓毒症凝血功能障碍的发病机制及中医治疗的研究进展脓毒症是感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭，病情危重，可发展为脓毒性休克。
凝血功能障碍与脓毒症患者病情严重程度及预后存在着密不可分的关系，凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程。
本文主要对于脓毒症的凝血功能障碍的发病机制及中医治疗进展加以综述，以期为临床治疗脓毒症提供新的治疗思路和方法。
[Abstract] Sepsis is life-threatening organ dysfunction caused by a deregulated host response to infection，which is critical and can develop into septic shock. There is an inseparable relationship between coagulation disorders and the degree of disease severity and prognosis in patients with sepsis，coagulation disorders runs through the whole pathological process of sepsis. This article mainly reviews the pathogenesis and TCM therapy of coagulation disorders in sepsis，so as to provide new ideas and methods for treating sepsis in clinic.[Key words] Sepsis；Coagulation disorders；Pathogenesis；TCM therapy “脓毒症3.0”定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭，病情危重，易发展为感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征（MODS），成为患者死亡的重要因素[1]，根据最新临床指南，序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）≥2分才可以诊断为脓毒症。
近年来国内外研究显示，凝血功能紊乱与脓毒症患者病情严重度以及预后存在着密不可分的关系[2-3]，凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程，是脓毒症发生发展及预后的关键因素[4]。
中医中药能进行抗炎和抗凝双方面干预，在防治脓毒症凝血功能障碍中发挥了一定的作用，现将近年来中医药治疗脓毒血症凝血功能障碍的研究进展作如下综述：1 脓毒症凝血功能障碍的发病机制1.1 脓毒症凝血功能障碍的西医发病机制脓毒症导致的凝血功能障碍主要是通过组织因子激活、下调生理抗凝机制及抑制纤溶途径来实现的。
1.1.1 组织因子激活组织因子激活外源性凝血途径，是脓毒症状态下导致凝血机制紊乱的关键因素。
病原微生物及其所引发的全身炎性反应通过不同的途径驱动纤维蛋白的形成与沉积，促进了组织因子及单核细胞-巨噬细胞的表达，炎症所产生的组织因子能够介导促凝机制增强，成为启动外源性凝血途径的重要因素。
脓毒症凝血功能障碍表现：凝血系统活化，凝血酶及纤维蛋白形成，导致血小板及凝血因子的消耗以及弥漫性血管内凝血（DIC）[5]。
脓毒症性DIC是判断严重脓毒症患者临床结局的重要的独立预测因素，因此越来越受到临床医生的关注。
1.1.2 生理抗凝机制的下调不同途径导致生理性抗凝机制的下调，是导致凝血的另一重要因素。
炎性介质能够使体外培养的内皮细胞血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）及内皮细胞蛋白C受体（endothelial cell protein C receptor，EPCR）表达下降及蛋白S（PS）分泌减少[6]。
活化蛋白C（APC）具有灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷa、抑制Ⅹ和凝血酶原的作用，还能促进纤维蛋白溶解[7]。
脓毒症动物血浆可溶性TM及EPCR水平增高，TM通过凝血酶介导的蛋白C和TFPI活化，影响了内皮细胞生理抗凝作用的发挥。
1.1.3 纤溶途径的抑制炎性因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1β（IL-1β）能够引起血管内皮细胞释放储存的纤溶酶原激活剂，尤其是组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinase type plasminogen activator，uPA），从而发挥调节纤溶的作用。
血浆中纤溶酶原激活因子抑制物-Ⅰ（plasminogen activator inhibitor-Ⅰ，PAI-Ⅰ）升高，纤溶系统被关闭，致使纤维蛋白微栓的清除迟缓[8]。
综上所述，凝血系统对脓毒症的发病过程具有重要影响，它与炎性反应相互促进，共同构成脓毒症发生发展的病理关键。
脓毒症时凝血系统被活化，并促进炎症的进一步发展；炎症也可引起凝血系统活化，二者相互影响，共同促进膿毒症的恶化。
尽管自“拯救脓毒症运动”的发起已有十余年，脓毒症的预后仍不是非常理想[9]。
低分子肝素是目前临床上治疗脓毒症凝血功能障碍的抗凝剂，相关的荟萃研究表明[10-11]，低剂量肝素能改善脓毒症的高凝状态，降低DIC或MODS的发生率，减少患者住院天数，但是仍存在一定的出血风险，且临床疗效有待进一步证实。
传统中医药对于治疗本病已有悠久的历史和丰富的经验，中医中药因为其整体疗效及对炎症和凝血的多重调节功效，在防治脓毒症凝血功能障碍中发挥了一定的作用，因此研究中医药防治脓毒症凝血功能障碍的研究具有现实意义。
1.2 脓毒症凝血功能障碍的中医病因病機1.2.1 经典对于脓毒症的描述传统中医药并无脓毒症一病名，但是在“伤寒”“温病”“走黄”“内陷”等疾病中均有关于脓毒症的描述[12]。
汉代张仲景《伤寒论》创立的六经辨证和明清时期温病学派创立的卫气营血辨证、三焦辨证，都是对感染性疾病脓毒症发生发展演化和治疗的研究。
《黄帝内经·素问热论篇第三十一》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。
”《素问悬解热论篇第三十八》：《难经》伤寒有五“有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，据此该病可属中医“伤寒”或“温病”的范畴。
1.2.2 现代研究成果2013年发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[13]的发布，从脓毒症的不同阶段的中医病因病机着手，为脓毒症的中医辨证分型及规范诊疗指明了方向。
大多数医家目前认为“毒、热、瘀、虚”4个方面为脓毒症的主要致病因素。
毒邪内蕴是本病发生的重要条件，毒瘀阻络是本病病机的关键，刘清泉[14]提出“正虚毒损，络脉瘀滞”；赵淳教授指出“脓毒症病机多为素体正气亏虚，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，外感毒邪，正不胜邪，气机逆乱而发病，严重者脏腑受损，甚者阴阳离决”[15]。
关于脓毒症凝血功能障碍方面，洪峰等[16]将脓毒症凝血功能障碍归为“血瘀证”范畴。
常见的为王今达等[17]的三证三法理论，根据脓毒症病情轻重及伴发并发症，将脓毒症凝血功能障碍视为瘀血症。
2 中医治疗凝血功能异常通过活血化瘀法、通腑泄热法、清热解毒法治疗可以改善络脉瘀滞，从而减轻严重脓毒症的症状，遏制病情进展。
2.1 血必净血必净注射液是在《医林改错》解毒活血汤的基础上化裁而成，红花为君，赤芍、川芎为臣，佐以丹参、当归，具有活血化瘀、行气止痛、清热解毒等功效，较多学者对血必净注射液改善脓毒症患者的凝血功能障碍的研究，证实血必净可改善脓毒症凝血功能障碍患者的内源性凝血系统，能增加血小板数目，增强血小板功能，缩短机体凝血激活时间[18-19]。
张雷[20]运用血必净治疗脓毒症患者50例发现，血必净能够改善脓毒症患者的高凝状态，抑制过度炎性反應。
2.2 丹红注射液丹红注射液由丹参、红花组成。
李志云等[21]通过运用丹红注射液治疗严重脓毒症患者100例发现，治疗7 d后治疗组患者的凝血指标[血小板计数（PLT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）]、血乳酸（BLA）与对照组比较均有统计学差异（P < 0.05），且治疗组患者28 d病死率比对照组低，提示丹红注射液可改善严重脓毒症患者凝血状态及低灌注缺氧代谢。
2.3 大承气汤大承气汤由大黄、芒硝、枳实和厚朴四味中药组成，具有下瘀血、破坏瘾瘕积聚、荡涤肠胃、推陈致新等功效。
有研究通过对应用大黄前后脓毒症患者血浆凝血酶原时间（PT）、TT、APTT、FIB和PLT计数的对比，发现其能显著改善患者PT、TT、APTT和FIB、PLT，对凝血功能具有保护作用，其作用机制可能在于大黄对PLT及凝血因子有保护作用[22]。
吴建浓等[23]通过观察脓毒症患者大承气汤应用前后血浆PT、TT、APTT、FIB和PLT的变化，发现其能显著改善患者PT、TT、APTT和FIB、PLT，对凝血功能具有保护作用。
实验研究表明[24]，桃核承气汤能够通过调节脓毒症大鼠EPCR水平的表达，抑制TNF-α水平，从而调控脓毒症的凝血-炎症水平。
2.4 清瘟败毒饮清瘟败毒饮能拮抗血小板降低，具有明显的抑制发热作用，拮抗高黏综合征（血瘀），具有解聚、解黏、稀释血液作用。
傅晓燕等[25]对38例脓毒症患者运用清瘟败毒饮干预治疗后发现，该方能减轻病程中PT、TT、APTT延长和PLT 计数下降，对凝血功能障碍有保护作用。
2.5 扶正祛邪法郭楠等[26]通过对60例脓毒症患者的治疗发现，生脉组、血必净+生脉组在中医症状及凝血功能改善上优于单纯西药组。
益气扶正与化瘀解毒合用，可纠正患者凝血功能障碍，改善患者症状；由于益气扶正联合解毒化瘀法气血并重，有优于单纯益气扶正法疗效的趋势，为今后的临床治疗及大样本深入研究提供了思路。
3 总结中医药防治脓毒症的研究从整体辨证出发，对脓毒症多环节防治进行了一系列研究，显示出了中医药整体治疗的一些优势，在防治脓毒症凝血功能障碍中发挥了一定的作用，但是目前的研究也存在一些问题，关于本病的病因病机、辨证分型仍缺乏统一规范的认识，在临床研究方面，多停留在简单的病例观察，缺乏高质量的多中心临床随机对照试验，且中药注射液也备受安全性等方面的质疑，这也是中医药现代化、规范化过程中需解决的迫切问题。
今后应从辨证论治和整体观出发，优选组方配伍，深入进行中药复方、单味药多靶点作用机制的研究，并探索出一套遵循循证医学、令人信服的、适合中医的临床试验模式，研发出切实有效的新药，以期降低脓毒症的发病率和病死率。
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