(整理)肾功能减退患者抗菌药物的规范

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肾功能减退患者抗菌药物的应用

肾功能减退患者抗菌药物的应用肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23表1 根据肌酐清除率估算调整用药肌肝清除率（ml/min）损害程度给药剂量90～120 正常正常剂量50～80 轻度损害1/2～2/310～50 中度损害1/5～1/2<10 重度损害1/10～1/5表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药药物主要排泄途径常规用量肌肝清除率用法用量头孢拉定肾0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h 15～20ml/min 0.25g q6h <15ml/min 0.25g q12h头孢唑林肾0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h 20～50ml/min 0.5g q8h10～20ml/min 0.25g q12h<10ml/min 0.25g q24h头孢硫脒肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢替安肾0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢呋辛肾0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h 10～20ml/min 0.75g q12h<10ml/min 0.75g q24h头孢西丁肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h 10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h 5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h <5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h头孢美唑肾0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h 30～60ml/min 0.5g q12h 10～30ml/min 0.25g q12h <10ml/min 0.1g q12h头孢他啶肾 1.0～2.0g q8h～q12h 31～50ml/min 1.0g q12h 16～30ml/min 1.0g q24h 6～15ml/min 0.5g q24h <5ml/min 0.5g q48h头孢唑肟肾 1.0～2.0g q8h～q12h 50～79ml/min 0.5g q8h5~49ml/min 0.25~0.5g q12h0~4ml/min 0.5g q48h或0.25g q24h头孢地嗪肾>肝 1.0g q12h10~30ml/min 0.5~1.0g q12h<10ml/min 0.25~0.5g q12h 头孢曲松肾>肝 1.0～2.0g q24h <10ml/min 1.0g q24h头孢匹胺肝>肾0.5g～1.0g q12h <10ml/min需调整剂量和给药间隔头孢米诺肾 1.0g q12h 未详细说明，可根据CCr估算头孢吡肟肾 1.0～2.0g q12h10~30ml/min 1.0g q12h<10ml/min 0.5g q12h头孢匹罗肾 1.0～2.0g q12h >50ml/min 1.0g q12h 20~50ml/min 0.5g q12h <20ml/min 0.5g q24h阿莫西林克拉维酸钾肾 1.2g q8h 未详细说明，可根据CCr估算哌拉西林他唑巴坦肾>肝 4.5g q6h～q12h>40ml/min 4.5g q6h q8h20~40ml/min 4.5g q8h<20ml/min 4.5g q12h头胞哌酮舒巴坦肝≈肾 1.5g～3.0g q8h～q12h15~30ml/min 3.0g q12h<15ml/min 1.5g q12h头孢哌酮他唑巴坦肝≈肾 2.0g q8h～q12h <30ml/min 2.0g q12h亚胺培南西司他丁钠肾0.5g～1.0g q6h～q8h41～70 0.5g～1.0g q6h～q8h21～40 0.5g～1.0g q6h～q12h6～20 0.5g～1.0g q12h美罗培南肾0.5g～1.0g q8h <50ml/min需调整剂量和给药间隔阿奇霉素肝0.5g qd 无需调整剂量万古霉素肾0.5g～1.0g q6h～q12h 肾毒性，根据血药浓度调整，或根据CCr调整替考拉宁肾首剂0.4g，维持0.2g qd 40～60 减半量使用<40 1/3量使用利奈唑胺0.4～0.6g q12h 无需调整剂量左氧氟沙星肾0.5g qd>50ml/min 0.5g q24h20~50ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.25g q24h<20ml/min 首剂0.5g q24h，维持0.125g q24h环丙沙星肾0.1～0.2g q12h 未详细说明，可根据CCr估算莫西沙星肝>肾0.4g qd 无需调整剂量氨基糖苷类肾毒性，避免使用。

抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则

抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。

2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。

3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。

二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬
不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮舒巴坦
氨苄西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸
替卡西林克拉维酸
哌拉西林他唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他定
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减少
庆大阿米卡星
卡那霉素
链霉素
万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂

三级医院抗菌药物临床应用基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。

(一 ) 抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2.及早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，抗菌药物品种的选用原则应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或者耐药，即细菌药物敏感试验( 以下简称：药敏)的结果而定。

住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以及早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。

临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则：(1) 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

(2) 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染( 如败血症、感染性心内膜炎等 )和抗菌药物不易达到的部位的感染 (如中枢神经系统感染等 )，抗菌药物剂量宜较大 (治疗剂量范围高限 )；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

关注特殊人群抗菌药物使用肾功能减退患者抗菌药物应用： (1)基本

关注特殊人群抗菌药物使用肾功能减退患者抗菌药物应用：（1）基本原则：许多抗菌药物应用在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：①尽量避免使用肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整方案给药。

②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

③根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

（2）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况：①主要由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，可以维持原治疗或剂量略减。

②主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用。

③药物本身有肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指正使用该药物时，需要减量，并进行血药浓度监测。

肝功能减退患者抗菌药物应用：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

（1）药物主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，①无明显毒性反应发生，仍可正常使用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。

②可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。

（2）药物经肝肾途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量使用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

（3）药物主要经肾排泄，肝功能减退患者不需调整剂量、氨基糖苷类抗生素属此类。

老年患者抗菌药物的应用：老年人由于组织器官呈现生理性退行性变，免疫功能也减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项：（1）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。

卫生部抗菌药物临床应用指导原则

前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。

在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反响的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者**乃至生命造成重大影响。

抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药平安及减少细菌耐药性，特制订?抗菌药物临床应用指导原则?〔以下简称?指导原则?〕。

?指导原则?对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进展阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及考前须知，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期到达提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的开展，降低医药费用的目的。

指导原则?共分四局部，一是“抗菌药物临床应用的根本原则〞，二是“抗菌药物临床应用的管理〞，三是“各类抗菌药物的适应证和考前须知〞，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗〞。

对上述容有以下几点说明。

1.本?指导原则?为临床应用抗菌药物获取最正确疗效，并最大程度防止或减少不良反响而制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。

2.本?指导原则?主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。

3.本?指导原则?中抗菌药物临床应用的根本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和考前须知以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。

4.为加强对抗菌药物临床应用的管理，本?指导原则?对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。

5.本?指导原则?仅涉及国临床常用抗菌药物的局部品种，重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和考前须知，有关抗菌药物临床应用的详细容仍应参考有关专业书籍。

肾功能减退及透析患者抗菌药物剂量的调整

②0.25g，q12h,透析结束后补充0.25gB。
③接受长期血液透析的终末期肾病于泰能
CrCl<20ml/min的患者若用药超过推荐量，癫痫发作的可能性增加；CrCl<5ml/min时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品A
1g,q8h
不同程度的肾功能不全患者，斯沃的药动学不发生改变，因此不需对肾功能不全患者调整剂量；但其代谢产物可能蓄积，危险性不详，因此对肾功能不全者应权衡使用斯沃与其代谢物蓄积潜在风险间的利弊A
替考拉宁
首剂：0.4g，qd；维持剂量：0.2g，qd
肾功能受损患者，前3天按常规剂量，第4天按Ccr调整。40-60:0.4g, q48h或0.2g, q24hA
氨曲南
1-2g, q8-12hA
<10-30:首次用量1-2g，以后用量减半A
首次用量0.5、1或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间是6、8或12h；对严重感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8A
左氧氟沙星
0.75g, qdD
>50: 0.75g, qdD
20-49: 0.75g, q48hD
特治星说明书A1
我院国产药说明书A2
头孢唑林
0.5-1g,q6-12hA
>50:0.5-1g,q6-12hA
20-50:0.5g,q8hA
11-34:0.25g,q12h;
<10:0.25g,q18-24hA
透析后补加0.25-0.5gC
长期血液透析患者，每次透析末静脉内给药2gC
所有肾功能减退者的首次剂量为0.5g；肾功能减退病人应用本品12g/日时，可出现脑病反应A
注：A：来源于药品说明书

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肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按
原治疗量或
略减量
青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治
疗量需减少
庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
避免使用，
确有指征应
用者调整给
药方案*
四环素
土霉素
呋喃妥因
萘啶酸特比萘芬
不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。