肾功能和肝功能减退患者抗菌药物应用
抗生素应用管理制度
抗生素应用管理制度各科室:为规范我院合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《河北省抗菌药物分线使用及分级管理办法》，结合我院实际情况，制订本办法及分线目录。
临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。
主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。
缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。
二、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。
一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。
三、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
四、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
（2）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。
（3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。
（4）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。
五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。
六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
’ ｔ ＮＥ ， ｑ ． Ｅ ｅ ｔ ） 凇 敞ｔ ｌ Ｎｉ
（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
抗菌药物的应用
肾功能减退程度
肾功能试验 正常值
肾功能
轻度
中毒
内生肌酐清除率(ml/s) 血肌酐(umol/L) 血尿素氮(mmol/L)
1.503～2.004 53～106 2.5～6.4
0.835～1.336 133～177 7.1～12.5
0.167～0.835 177～442 12.5～21.4
新旧系数换算： 血肌酐值×0.0113，mg/dL
一 、一般预防措施 在未出现疫情时，应做好经常性预防工作。 （一）医院环境的常规性清洁、消毒、灭菌工作。 （二）预防接种。 （三）标准预防。
(四)临床细菌检验工作相对滞后，不能及时满足临床需 要，使临床医生对病原菌检验不够积极，常常不送 检而采取经验性用药，过早使用经验性用药，这又 大大影响了培养的阳性率，导致了恶性循环。
(五)其它干扰因素
特殊生理、病理状态者 抗菌药物选择
张贵琛
一、新生儿抗菌药物应用。 (一)生理特点 1、酶系统不足或缺乏。 *葡萄糖酰转移酶不足:氯霉素可导致循环衰竭(灰婴综合症) *葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏：磺胺、呋喃可导致溶血。 2、细胞外液容积比例大，药物分布面广，排泄缓慢，半衰 期延长。 3、血浆蛋白与药物结合力差，游离药物浓度高。
基本原则――根据手术野是否污染或污染 可能，决定是否用抗菌药物。
清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗 生素使用率可以由90～100%)但下列情况应该 选用： ①手术范围大、时间长。
②重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。 ③异物植入。 ④高危人群(如高龄、免疫缺陷者)。 清洁――污染手术：需预防用药。 污染手术：需预防用药。 预防用药的选择： 预防切口感染――主要针对葡萄球菌 预防手术部位感染――根据可能污染菌种类(例
特殊病理、生理状况患者抗菌药物的应用-郭利民
对吸收过程的影响
肾功能衰竭时药物的吸收速率以及吸收程度均可 降低。口服或肌注吸收均减少，此与患者的一般 情况差有关。因此肾功能衰竭伴严重感染的患者 均应采用静脉注射给药。
对体内分布过程的影响
药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时可因多种因 素的影响而发生变化，如水肿、脱水，又如血浆清 蛋白的降低使药物与蛋白结合减少，药物游离部分 增多，使分布容积增大，但最终血药浓度值一般仍 较正常肾功能者略低。
此类药有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西
林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺
药、酮康唑、咪康唑等。
氯霉素、红霉素酯化物的 应用
氯霉素：肝功能减退时，氯霉素与葡糖醛酸的结 合作用受损，使未代谢药物的血药浓度升高，可 发生氯霉素对血液系统的毒性反应，如抑制红细 胞生成等；也可出现黄疸和血清转氨酶反复升高。
影响 4、对药物代谢的影响
对消除过程的影响
抗菌药物在体内经肾和非肾途径清除，肾功能降 低导致经肾清除药物的消除半衰期(t1/2)延长，从 而使体内药物消除减慢、血药浓度升高。
一些毒性较大的抗菌药物，尤其毒性反应与血药 浓度密切相关者，如氨基糖苷类，则必须调整药 物的维持量，而首次剂量仍可按原量给予；尤其 在药物半衰期延长的情况下，首剂给药以尽快达 到体内有效血药浓度对治疗严重感染至关重要。
这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基 糖苷类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度 以防耳肾毒性的发生；血液透析可清除大部分氨基 糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析 后也需补给剂量。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免 应用。
不宜应用的抗菌药物
这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、 奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质 血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产 生对神经系统的毒性反应。
抗菌药物临床应用指导原则(1)--抗菌药物临床应用的基本原则
定。
2. 2 外科手术预防用药
3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基
2. 2. 1 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染， 本原则
以及清洁 - 污染或污染手术后手术部位感染及术后 3. 1 肾功能减退患者抗菌药物的应用（表 1）
可能发生的全身性感染。
3. 1. 1 基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查 结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊 为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结 核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋 体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦 有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物 感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均 无指征应用抗菌药物。 1. 2 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药，即细菌药物敏感试验（ 以下简称药敏）的结 果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开 始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以 尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情 需要开展药敏工作。
抗菌药物不易达到的部位的感染（ 如中枢神经系统感 染等），抗菌药物剂量宜较大（ 治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度 远高于血药浓度，则可应用较小剂量（ 治疗剂量范围 低限）。
1. 4. 3 给药途径
1. 4. 3. 1 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服 吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给 药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给 药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服 给药。 1. 4. 3. 2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏 膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不 能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产 生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应 用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况， 例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可 加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢 神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚 壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用 药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供 全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激 性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应 的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应 的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可 局部滴耳。 1. 4. 4 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药 效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学 相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 β 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应 1 日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可 1 日给药 1 次（重症感染者例外）。 1. 4. 5 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜 用至体温正常、症状消退后 72 ～ 96 小时，特殊情况， 妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和 扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能 彻底治愈，并防止复发。 1. 4. 6 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可 有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有 指征联合用药：①原菌尚未查明的严重感染，包括免 疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需 氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
抗菌药物临床应用指导原则(1)
七、新生儿患者抗菌药的应用
1、新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶 的分泌不足或缺乏。肾清除功能差，因 此新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨 基糖苷类、万古、以及经肝 氯。
2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良 反应的药物。如：四环素、喹、磺胺类。
• 三、按照药物的抗菌作用特点及 其体内过程特点选择用药。
• 抗菌谱
• 抗菌活性
• 人体药代动力学（吸收分布代谢和排出 过程）。
• 四、治疗应综合患者病情，病原菌种类及抗 菌药物特点制订。
• 原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者 的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物 的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。
厌氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。 • 不良反应：二重感染、灰婴综合征等 • 代表药：甲吩霉素
大环内酯类：
• 本类药物经肝脏代谢从胆汁排出。少量 从尿中排出。
• 主要对需氧G＋菌如葡萄球菌 • 临床作为青霉的替代品。化脓性链球菌、
肺炎球菌等所致的呼吸道感染。链球菌 引起的猩红热。蜂窝炽炎。白喉等 • 代表药：红霉素、阿奇、交沙、
• 不应作为一线抗菌和预防用药。
氨基糖苷类
• 90％以原形经肾排出。 • 主要用于需氧的Ｇ－杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、
变形杆菌等肠菌科细菌和葡萄球菌属）所致的严重感 染，也可用于病原菌未查明的严重感染。 • 多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素） • 临应以庆大、妥布应用最广泛，阿米、异帕米星对多 数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。 • 不良反应：耳毒性、肾毒性。
• 应用局部原则：全身给药后在感染部位难以达 到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试，需要掌握以下几个方面：
抗菌药物分类：了解各类抗菌药物的性质、特点、适应症和不良反应，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、磺胺类等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用原则：肝肾功能不全患者应避免使用对肝肾功能有损害的抗菌药物，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。
同时，根据患者的肝肾功能情况，调整药物剂量和给药间隔。
各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用：了解各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的使用方法和注意事项，如青霉素类和头孢菌素类在肝功能减退患者中可正常使用，但需注意剂量调整；氟喹诺酮类药物在肾功能减退患者中需减量使用；磺胺类药物在肾功能减退患者中需避免使用等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整：根据患者的肝肾功能情况，调整抗菌药物的剂量和给药间隔，避免药物蓄积和毒性反应。
肝肾功能不全患者抗菌药物的监测：在治疗过程中，需密切监测患者的肝肾功能，及时发现并处理药物不良反应。
总之，肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试需要掌握抗菌药物的分类、应用原则、各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用、剂量调整和监测等方面的知识。
在实际临床工作中，应根据患者的具体病情，综合考虑各方面因素，合理选用抗菌药物。
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一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）
（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具
有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒
性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量
及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾
毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌
药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾
功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需
进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退
程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应
用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒
巴坦
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维
酸
替卡西林/克拉维
酸
哌拉西林/三唑巴
坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量
或略减量
青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西
司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减
少
庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
避免使用，确有指征
应用者调整给药
方案*
四环素土霉素呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物
体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可
能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性
反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属
此类。
表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肝功能减退时的
应用
青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等氨基
糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应用
哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
严重肝病时减量慎
用
林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用
红霉素酯化物
四环素类氯霉素利福平两性霉素B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬
磺胺药肝病时避免应用
注： * 活动性肝病时避免应用。