等级医院评审手册(影像科)
三级医院评审影像科任务分解
三级医院评审影像科任务分解
诊断组
17.1.3专业分组
17.1.4紧急意外抢救预案、培训记录
呼救与支援机制与流程
抢救记录
17.2.3成立图像质量评价小组（有评价结果、改进措施记录等）
17.2.1规章制度，工作规范，技术流程，（改进、完善、修订）
17.3.2报告书写规范，监管记录本
17.3.3逐级审核制度流程，监管记录本
17.3.4重点病例随访与反馈制度
读片记录本，签到记录，监管记录本
17.4.3放射诊疗安全检查小组，有检查记录本
176.1成立质量控制小组，建记录本
17.6.2质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程、培训制度
17.6.3质量控制安全指标，差错防范措施
质量管理活动记录本
17.6.4读片制度、院外会诊制度
共11个本，
技术组
17.1.1 床边检查记录本（服务时限）
17.1.2影像设备更新计划和流程
PACS运行记录本
17.2.2设备运行校正、维护记录
17.4.1设备定期检测制度，受检者防护制度、措施
安全检查记录本
17.4.4放射事件应急预案，事件记录本
17.4.5个人剂量管理记录本
17.5.1辐射警告标志，标志含义，检查记录本17.5.2防护器材使用记录本
17.5.3防护器材使用方法，培训记录
17.5.4辐射损伤预案及记录本
17.6.4照片保管及随访制度
共10个本。
三级甲等医院等级评审评审员手册
值识别与确认、报告及处置
明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。
值报告发出与接获部门的对应登记记录。
号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。
技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。
事件。
工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。
等级医院评审应知应会手册
目录第一章员工如何应对检查第二章全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理二、患者安全目三、重要应急处理（一）消防安全与火灾应急处理（二）停电应急处理（三）氧气故障应急处理（四）停水应急处理（五）信息系统故障应急处理（六）大规模伤员应急处理流程图四、各部门重点内容（一）质量管理办公室重要事项（二）医务科重要事项（三）医院感染管理科重要事项（四）护理部重要事项（五）医保办重要事项（六）门诊办公室重要事项（七）科教科重要事项（八）设备科重要事项五、模拟检查重要事项第三章医院公开项目附件一：重要电话号码附件二：节选常见危急值第一章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、模拟案例的检查应对：1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。
三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则
医学影像质量评价细则第一部分医学影像科管理规范（100分）扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由查看《放射诊疗许可证》，《医1.贯彻落实各项法律法规，（一）疗机构执业许可证》，抽查医务依法取得相关许可，严格按人员了解相关法律、法规的情况照放射诊疗科目执业，各项依10 和落实情况等，不了解或不落实，服务项目符合国家法律法规扣2分。
根据执业范围核对开展及规章。
法影像学检查项目情况。
一项不符者扣2分。
执检查科室制定的各项管理制度，业每缺一项扣2分；抽查3项制度，2.根据国家有关规定和本院检查科室人员对相关制度的了解相关规章制度，建立健全各10 （20分）与执行情况。
不了解或执行有缺项各项规章制度。
陷，扣1分 1.人员准入符合相应的条抽查从事医学影像工作的相关人件，各级人员职责明确。
应员资格证件，每发现1名资格条 10 在本人所具有的资质范围内件不达标者，扣2分。
每发现1（二）执业，不得超范围。
名超范围执业，扣2分岗位 2.根据不同岗位的职责，专检查岗位职责，缺一项岗位职责业人员必须具备相应的执业职 10 扣2分。
检查上岗人员恪守情况，资质和上岗位。
每台设备至岗位职责不到位扣2分。
少有两名医师、技师。
责（25分） 3. 有质量管理组织、制度及现场检查有关人员、质控设备，基本的质控设备，至少有一 5 查阅相关质控材料等。
每发现1 名专职或兼职质量管理人处不符合要求扣2分。
员。
1扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，现场查看急诊X线摄影及CT检查急诊X线摄影及CT检查30（三）10 记录，无记录的扣4分；不能提分钟出诊断报告。
供24小时急诊检查服务不得分。
诊疗管理 2. 建立科室危重病抢救应（20分）急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人现场检查相关物品、资料；考核员能够熟练使用；具有对比10 医师护士各1名。
每发现1处不剂过敏反应的处理能力及对附和要求扣2分意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书现场抽查20份诊断报告，阳性率3.大型设备检查阳性率：CT、 10 每小于规定的5个百分点，扣2 MRI、大型X线机≥70% 分（四）有设备保养、检修合格记录。
三级综合医院评审标准操作手册-第一
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【B】符合'C',并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位。
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
1.病房床位设置与床单元配备。
【A】符合'B',并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
二甲等级评审医务科相关条款
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
2 个。
1.1.4.1
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
评审标准
评价要点
支撑材料准备
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。
1.3.1.1
【C】
C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计 划、方案
将对口支援基层 医疗机构（以下 简称基层医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责。
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住 院医师规范化培训的管理。
乡镇医院等级评审应知应会手册
乡镇医院等级评审应知应会手册1、乡镇卫生院评价的原则是什么？答：（1）坚持“以评促建、以评促改、规范发展、持续提升”的原则；（2）坚持基本医疗服务和公共卫生服务相结合的原则（3）坚持先达标再评价的原则；（4）坚持周期性评价和日常监测相结合的原则。
2、乡镇卫生院评价的主题是什么？答：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
3、乡镇卫生院评价的目的是什么？答：通过卫生院评价，加强农村医疗卫生服务体系建设，提高乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理水平，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复、计划生育等综合服务功能。
4、乡镇卫生院评价周期为几年？答：乡镇卫生院每个评价周期为四年。
5、评价的主要方法有哪些？答：听取汇报、现场检查、查阅资料、技术考核、追踪法等方法。
6、乡镇卫生院评价指标表达方式：答：标准条款将采用A、B、C、D、E五档表达方式，A表示优秀，B表示良好，C 表示合格，D表示不合格，E表示不适用（是指卫生健康部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
7、递交乡镇卫生院评价申请表前，卫生院需要经过多长时间的自查自评工作？答：应当开展不少于6个月的自评工作。
8、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？答：PDCA循环管理方法（也称戴明环）。
PDCA的中文含义为：计划（Plan）－一实施（Do）一检查（ Check）ー一行动（Act），实现持续改进。
常用的质量管理工具有：系统追踪法、鱼骨图、趋势图、质控图等。
9、患者安全（6条）3.1.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3.3.3.1有手术安全核査与手术风险评估制度与流程。
(2020年编辑)等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
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评审手册（影像科）
2018年4月
等级医院评审手册
第一章医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
十七、医学影像管理与持续改进
【C
1 •有放射安全管理相关制度与落实措施。
2 •有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
3 .有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4 .在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
5•医学影像科通过环境评估。
【B 】符合“ C ”并
1 .有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2 •有放射废物处理登记和监管记录。
3 .有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4 .有专人负责安全管理工作。
5.有落实相关制度的具体措施。
【A 】符合“ B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持 续改进安全管理。
【C
1•有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2 •有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3 •影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.17.4.1
有医学影像设备 定期检测、放射 安全管理等相关 制度，医学影像 科通过环境评 估。
4.17.4.2 有受检者和工作 人员防护措施。