医院特殊科室管理制度

医院特殊科室管理制度

1.查对制度

1.1 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊

断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

1.2 手术物品查对制度与流程

1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。

1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

2.消毒隔离制度

2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2.2 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣和外出用鞋。

2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间 __清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

2.8 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。

2.9 所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。

2.10 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

2.10.1 棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；

2.10.2 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

1．工作制度

1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

1.3 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

1.4 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。

1.5 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

1.6 严格执行工作人员手的消毒。

1.7 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

1.8 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

1.9 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

1.10 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

1.11 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

2. 消毒隔离制度

2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。

2.2 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。

2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。

2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。