广州市伤病职工劳动能力鉴定表
注： 被鉴定人到指定医院进行伤、 病诊断， 以下由医院填写诊断情况 。
指 定 诊 断 医 院 专 家 诊 断
小 组 诊 断 结 论 及 功 能 情 况
公 医师签名： 年
1
章
月
日
单位 意见 年
公 月
章 日
主 管 局 劳 资
人 事 部 门 意 见
公 年 月
章 日
市 劳 鉴 机 构 鉴 定 结 论
□发广州市劳动能力鉴定结论 穗劳鉴〔201 〕
号。
公 年
工伤劳动能力鉴定事项 □工伤劳动功能障碍程度的鉴定； □工伤停工留薪期确认； 非因工伤病劳动能力鉴定事项
章 月 日
□ 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定； □非因工伤残或因病丧失劳动能力程度复查鉴定； □供养亲属劳动能力障碍程度的鉴定； □供养亲属劳动能力障碍程度再次鉴定；
申 请 鉴 定 事 项
□工伤生活自理障碍程度的等级鉴定； □工伤旧病复发的确认； □医疗终结期后仍需停工治疗的确认； □工伤劳动功能障碍程度的复查鉴定； □工伤停工留薪期的再次鉴定；
□工伤生活自理障碍程度的等级复查鉴定； □工伤旧病复发的再次鉴定； □医疗终结期后仍需停工治疗的再次鉴定；
2
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位： 姓名 户籍所 在 地 伤 病 时 间 身 份 证 号 性别 出生 日期 年 月 日 相 编号：
个 人 社保号
认定工 伤时间 家庭电话 或手机号
片 （骑缝章）
请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位；第（
）次申请劳动能力鉴定。
装
伤 及 病 医 情 疗 经 况 过
公 章
再次劳动能力鉴定申请表(停工留薪期(医疗期)护理依赖鉴定申请)
二、基本 资工料伤： 认定号： ，工伤职工姓名： ， 发生工伤日期：
工伤单位：
性别：
身份证号：
年 月 日；受伤部位或诊：
初次鉴定号： 首次医疗期：
；伤残等级为：
级，生活自理障碍：
年 月 日至
年 月 日。
级；
三、申请 内容（请
◆首次医
疗期鉴定/
年
月
日至
年
月
日因该次工伤，在医院住院或门诊治疗。
◆医疗期 内护理依 申请护理依赖鉴定的医疗期时段：
其中的住院治疗时间：
年
年
申请护理依赖鉴定的理由：
年
月
月 日至
月 日至
日至 年 年
年月
月
日；
月
日；
日；
◆诊断期 鉴定： 进行劳动能力鉴定门诊的医院：
进劳动能力鉴定门诊的日期：
年
月
日至
年
停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请
广州市劳 动能现力向鉴 你们提交
一、申请 项目（申 □ 首次医疗期鉴定：因特殊情况不能同时进行初次劳动能力等级鉴定（需附证明材料）。
□ 后续医疗期鉴定：初次工伤等级鉴定后，工伤旧伤复发或发生后续治疗。
□ 医疗期内护理依赖鉴定：对停工留薪期内是否需要护理进行护理依赖等级鉴定。
月
日；
工伤单位 意见并盖
工伤职工 签名并打
年
月
日
停工留薪期（医疗期）鉴定指南
一、所需提供的材料 1、《工伤认定决定书》复印件一份； 2、《停工留薪期（医疗期）/护理依赖鉴定申请》一份； 3、已完成劳动能力鉴定和停工留薪期（医疗期）鉴定的，需提供过往全部鉴定结论
广州伤病职工劳动能力鉴定表
章 月 日
Байду номын сангаас
非因工伤病劳动能力鉴定事项 □非因工伤病等级和劳动能力鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 医疗期鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤 病鉴定； □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定； □非因工伤病病情是否相对稳定及 医疗期复查鉴定； □是否属于难治病、重病、较重伤病 复查鉴定；
申 请 鉴 定 事 项
公 被鉴定人签名： 年 月 日 章
订
1
线
（诊断结论及功能情况）
指 定 诊 断 医 院 专 家 诊 断
小 组 诊 断 结 论 及 功 能 情 况
公 医师： 年 月
章
日
基 层 单 位 劳 鉴
会 小 组 意 见
) 公 年 月 章 日 (
主 管 局 劳 资
人 事 部 门 意 见
公 年 月
章 日
2
□ 发工伤职工劳动能力鉴定结论书
市 劳 鉴 机 构 鉴 定 结 论
穗劳鉴
〔200 〕
号。 号。 号。
□ 发非因工伤病劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴病 〔200 〕 □ 发广州市劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴 〔200 〕
公 年
工伤劳动能力鉴定事项 □工伤伤残等级和劳动能力鉴定； □工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； □工伤生活自理障碍程度鉴定；
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位： 姓 名 性 别 伤病 时间 身份 证号 男 女 出生 年 月日 伤病 部位 个人 参保号 （由单位或服务机构填写） 年 月 日 周岁 户籍所 在地 现居 住地 认定工 伤时间 单位或个人 联系电话 片 （骑缝章） 相 编号：
装
伤 及 病 医 情 况 疗 经 过
□工伤旧伤复发鉴定； □工伤伤残等级复查鉴定； □工伤停工留薪期复查鉴定； □工伤生活自理障碍程度复查鉴定； □工亡职工的供养对象非因工伤病 等级和劳动能力鉴定；
职工劳动能力鉴定申请表模板(用于申请伤病职工劳动能力鉴定申请)
申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。
（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。
8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。
劳动能力鉴定申请表(病残)模板
劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。
(二)身份证复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定表
单 位
姓 名
性 别
出 生
年 月
参加工
作时间
病
情
况
及
医
疗
经
过
年 月 日
劳动能力鉴定小组受理意见
能力
鉴定
小组
受理
意见
年 月 日
（医师填写）
查 体 结 果
鉴定专家签名：
年 月 日
劳动能力鉴定技术小组意见
组长签名：
年 月 日
县劳动鉴定小组鉴定意见
根据中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）符合丧失劳动能力程度。
年 月 日
备注：1、本表一式三份
(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
《伤病职工劳动能力鉴定表(精)范文合集》
《伤病职工劳动能力鉴定表(精)范文合集》第一篇：伤病职工劳动能力鉴定表（精）伤病职工劳动能力鉴定表填表单位：填表时间：姓名性别出生相年月年月参加工作时间工种医疗经过伤病情况及诊医师：年月日本企业工作年限累计病休时间片劳动能力鉴定小组负断责人（签章）：结年月日论指定医院小组成员或参与讨论人员签名劳鉴会（小组）意见基层单位审核章）年月日章）（盖（盖意见年月日主管部门鉴定意见年月日市劳鉴会备注注。
本表一式两份，填报单位、市劳鉴会各一份。
（盖章）汕头市劳鉴会制第二篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表伤病职工劳动能力鉴定申请表职工姓名：姓别：出生年月：年月身份证号码：联系电话：单位名称：单位地址：法定代表人（或负责人）：发生伤病日期：是否医疗终结：申请人：年月日单位意见：年月日伤病职工意见：年月日劳动能力鉴定委员会意见：年月日第三篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表伤病职工劳动能力鉴定申请表职工姓名：姓别：出生年月：年月身份证号码：联系电话：单位名称：单位地址：法定代表人（或负责人）：发生伤病日期：是否医疗终结：申请人：年月日单位意见：年月日伤病职工意见：年月日劳动能力鉴定委员会意见：年月日第四篇：广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广东省广州市人民政府广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广州市人民政府令第74号《广州市职工伤病劳动能力鉴定办法》已经xx年6月10日市政府第xx届19次常务会议讨论通过，现予以公布，自xx年9月1日起施行。
市长陈建华xx年六月二十七日广州市职工伤病劳动能力鉴定办法第一条为规范职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市所属各类用人单位（包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、会计师事务所等，统称用人单位）及其需要进行劳动能力鉴定的职工或者工作人员（统称伤病职工）。
广东劳动能力再次鉴定申请表
广东省劳动能力再次鉴定申请表单位名称：被鉴定人姓名：申请日期：年月日广东省劳动能力鉴定委员会制亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力再次鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
广东省劳动能力鉴定委员会广东省劳动能力再次鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名大一寸近期免冠彩色照片参加工伤保险情况□是□否工伤认定决定书编号证件类型□居民身份证□其他身份证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□劳动功能障碍等级□生活自理障碍等级申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.工伤职工近亲属。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日温馨提示申请劳动能力再次鉴定需提交以下材料：（一）按要求填写的《广东省劳动能力再次鉴定申请表》；（二）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件。
注意事项（一）《广东省劳动能力再次鉴定申请表》可登陆广东省人力资源和社会保障厅网站（网址：），在“政务服务”中的“表格下载”栏下载。
（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）申请人须如实、准确填写送达（邮寄）地址；（四）如有疑问，请咨询有关工作人员。
因工负伤或职业病劳动能力鉴定表
年月日
申请人所在单位盖章
年月日
医疗检查情况：（应根据申请人提出的鉴定项目作必要的医疗检查，并将医疗检查单据、报告等粘贴在本栏）
检查医师签名（盖章）：
日期：年月日
医院门诊办公室（医务科）盖章
日期：年月日
劳动能力状况技术鉴定组意见：
鉴定人签名：
盖章
日期：年月日
职工劳动能力鉴定委员会结论：
审核人签名：
因工负伤或职业病劳动能力鉴定表
申请人姓名：身份证号码：
现居住地址：
邮编：联系电话：
所在居委会地址：
邮编：所在区县：
申请人所在单位名邮编：
单位代码：所在区县：
贴近半年一寸报名照
因工负伤或患职业病的具体情况
1、因工负伤或职业病初次诊断时间：
2、因工负伤或患职业病的简要经过：
3、因工负伤主要部位或职业病名称：
盖章
日期：年月日
广东劳动能力再次鉴定申请表
广东省劳动能力再次鉴定申请表单位名称：被鉴定人姓名：申请日期：年月日广东省劳动能力鉴定委员会制亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力再次鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
广东省劳动能力鉴定委员会３广东省劳动能力再次鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名大一寸近期免冠彩色照片参加工伤保险情况□是□否工伤认定决定书编号证件类型□居民身份证□其他身份证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□劳动功能障碍等级□生活自理障碍等级申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工；□3.工伤职工近亲属。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日温馨提示申请劳动能力再次鉴定需填写《广东省劳动能力再次鉴定申请表》，并提交以下材料：（一）《工伤认定决定书》原件和复印件；（二）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；（三）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（四）初次鉴定结论书及送达回证（如已完成复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证）。
注意事项（一）《广东省劳动能力再次鉴定申请表》可在广东省人力资源和社会保障厅网站（网址：）的表格下载栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（四）申请人须如实、准确填写送达（邮寄）地址，因填写的地址不准确、地址变更未及时告知工作人员，导致邮寄鉴定文书未能被当事人实际接收的，以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日，责任由申请人自负；（五）如有疑问，请咨询有关工作人员。