特种设备安全生产主体责任自查表
特种设备安全主体责任落实自查表(气瓶充装)
是否开展特种设备应急救援演练
□是□否
4
设备档案
是否逐台建立特种设备安全技术档案
□是□否
所有特种设备是否办理使用登记
□是□否
到期特种设备是否进行定期检验
□是□否
5
作业人员档案
是否建立人员台账
□是□否
作业人员证书是否有聘用记录
□是□否
是否开展安全教育培训并存档培训资料
□是□否
6
使用标志
是否悬挂或张贴使用标志
是否按照要求建立充装质量管理体系，并有效实施
□是□否
10
充装气瓶
要求
是否对自有产权气瓶建档登记，并涂敷充装站标志
□是□否
是否建立实施气瓶充装质量追溯信息系统
□是□否
11
气瓶充装
记录
是否有收发瓶记录
□是□否
是否有新瓶和检验后首次投入使用气瓶的抽真空或置换记录
□是□否
是否有残液(残气)处理记录
□是□否
是否有充装前、后检查和充装记录
□是□否
是否有不合格气瓶隔离处理记录
□是□否
是否有介质化验报告
□是□否
是否有质量信息反馈记录
□是□否
是否有设备运行、检修和安全检查等记录
□是□否
是否有装卸记录
□是□否
是否有溶解乙炔气瓶丙酮补加记录
□是□否
12
存在问题
1.
2.
3.
13
整改措施
1.
2.
3.
14
整改完成情况
1.
2.
3.
检查人员：日期：
企业特种设备安全主体责任落实自查表(气瓶充装)
序
号
使用单位特种设备安全管理情况自查表
各职能部门的安全生产责任制
应根据本单位实际制定各职能部门的安全生产责任制。应包括但不限于：
特种设备安全管理部门职责；
岗位培训教育部门安全职责；
档案管理部门安全管理职责；
其他有关部门安全职责。
查管理制度文件，至少应该包含所列责任制内容(名称不一定相同，但要有相应内容)，要求有关部门包含特种设备安全管理职能
2、特种设备安全状况发生变化的，应在变化后30日内持有关文件向市质量技术监督行政部门申请变更登记；
3、特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，应及时予以报废，并向市质量技术监督行政部门办理注销。
查特种设备台帐和使用登记记录，是否及时进行使用登记变更
序号
检查内容
检查说明
查应急方案，抽查应急物资和应急资料
应建立内、外部应急联络渠道，包括：市质量技术监督行政部门、分包方(特种设备维护保养方)、医院、消防等部门/人员的联络方式和地址、电话及其它联系方式。应保证应急救援通讯联络的畅通。
查是否有应急联络制度和联络记录
应在应急预案中详细描述并规定应急的流程，包括发现或发生紧急情况时，应急的启动与恢复，各应急机构和人员的现场应急响应，以及向有关方面报告的程序。
7
特种设备规章制度
应根据本单位实际制定特种设备规章制度。应包括但不限于：
安全生产责任制度；
安全教育、培训制度；
特种设备维护保养管理制度；
特种设备安全检查和隐患整改制度；
特种设备安全生产会议制度；
特种设备相关文件和记录的管理制度；
特种设备应急救援制度；
特种设备事故处理制度；
特种设备定期检验申报制度；
个体防护用具(品)和保健品发放管理制度。
特种设备安全生产主体责任自查表
单位负责人：
特种设备安全管理人员：
联系电话：
电子邮箱：
自查项目
承压类
机电类
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场内车辆
游乐设施
在用数量（台数）
注册登记数量
检验有效期内数量
超期未检数量
检验不合格数量
持证作业人员数
未持证上岗人数
管理机构
√有 机构名称： □无
管理人员
特种设备安全管理员是否持证：√有 □无
设备台帐
建立特种设备台帐,并记录清晰。
设备使用登记
特种设备在投入使用前或投入使用后30日内办理使用登记，并将使用登记标志放于设备显著位置。
设备报停、变更
特种设备状况发生变化（停用、移装、转让等）要办理相关手续（报停、变更）。
设备报废
特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，及时予以报废，办理注销手续。
安全管理机构设置
和管理人员配备
（否决项）
电梯、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备运营使用单位，设置特种设备安全管理机构或者配备专职的安全管理人员；其他特种设备使用单位，根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员。安全管理机构发挥作用，管人员取得资质。
作业人员配备
根据特种设备的种类和数量，配备特种设备作业人员，且证件在有效期内。
设备
检验
设备报检
使用单位按照有关要求，在安全检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验申请。期未检的，应交回登记证，重新启用应当检验，并且检验合格后使用。
安全附件定期校验、检修，确保灵敏可靠。
全面落实企业安全生产主体责任检查表(通用版)
25
从组织、制度、技术、应急等方面对安全风险进行有效管控。
是□ 否□
查资料。
26
对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。是□ 否□
查档案。
27
新建、改建、扩建工程项目的安全设施必须与主体工程“三同时”。 是□ 否□
38使用的危险物品的容器运输工具以及涉及人身安全危险性较大的海洋石油开采特种设备和矿山井下特种设备必须按规定由专业生产单位生产并经具有专业资质的检测检验机构检测检验合格取得安全使用证或者安全标志方可投入使用
附件2：
全面落实企业安全生产主体责任检查表
（通用版）
企业名称
主要负责人
企业地址
联系电话
检查人员
检查日期
序号
检查内容
检查方式
备注
一、安全生产责任制
1
制定发布安全生产责任制。 是□ 否□
查文件。
2
明确党委书记、董事长、总经理等法定代表人和实际控制人为安全生产第一责任人。 是□ 否□
3
安全生产责任全员全岗位全覆盖。 是□ 否□
4
签订安全生产责任书。 是□ 否□
查资料。
5
推行安全生产公开承诺制度。 是□ 否□
查资料。
39
建立外包安全管理制度，与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，对承包单位、承租单位的安全生产工作定期进行安全检查。 是□ 否□
查文件、记录。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
七、安全教育培训
40
开展复工复产全员安全教育“同堂听课”活动。是□ 否□
查教育培训记录。
41
每年组织不少于2次的全员教育培训，对关键操作岗位员工要开展每月不少于一次的教育培训。 是□ 否□
特种设备安全生产主体责任清单及岗位职责
特种设备安全生产主体责任清单根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《山东省特种设备安全条例》《特种设备使用管理规则》等法律、法规及规范规定，承担安全生产主体责任：一、严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》和其他有关国家安全生产法律、法规、规章、规程、标准和技术规范，加强特种设备安全和节能管理，落实特种设备安全生产主体责任，提高特种设备安全生产管理水平并建立长效机制。
二、建立健全特种设备安全、节能管理制度和岗位安全、节能责任制度，以及操作规程。
逐级逐项分清安全生产责任，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，自觉对安全生产责任制落实情况进行检查、考核、督办，确保安全生产责任落细落实。
三、按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职（或兼职）特种设备安全管理人员，落实安全管理资金，规范安全管理物资，做到特种设备安全所需资金、人员、物资、技术投入到位。
定期研究、改进特种设备安全管理事项，分析安全生产形势，解决安全生产难题。
四、不断改善安全生产条件，配齐安全管理人员，安全生产管理人员和特种设备作业人员应参加相应的安全教育培训并取得资格证书，持证上岗，同时确保安全管理人员和作业人员证件在有效期内，对特种设备作业人员作业情况进行检查，及时纠正违章作业行为。
五、建立隐患排查治理常态机制，按照《山东省特种设备风险分级管控和隐患排查治理体系建设评估指导细则（试行）》的要求，开展风险分级管控和隐患排查治理工作，做到安全隐患自查、自改、自报，在特种设备出现故障或者发生异常时，要进行全面检查，消除事故隐患，实现隐患排查治理和闭环管理。
编制涵盖特种设备的风险分级管控清单，标识完善风险点、重大危险源，管控责任单位、责任人员等信息并及时更新。
六、建立特种设备安全技术档案。
包括特种设备台账、安全附件台账、特种设备作业人员台账、隐患排查治理台账、定期自行检查记录和定期检验报告、日常使用状况记录、特种设备及其附属仪器仪表维护保养记录、安全教育培训记录、应急救援演练记录；特种设备安全附件和安全保护装置校验、检修、更换记录和有关报告；特种设备运行故障和事故记录及事故处理报告；特种设备使用登记证、使用登记表，设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证书等技术资料和文件；特种设备安装、改造和修理的方案、图样、材料质量证明书和施工质量证明文件、安装改造修理监督检验报告、验收报告等技术资料，做到基数清楚、档案齐全。
最新特种设备安全自查记录清单表(检查内容、重点、标准)
最新特种设备安全自查记录清单表（检查内容、重点、标准）目录一、企业主体责任落实情况表......................................................................................... - 3 -二、电梯安全自查记录表................................................................................................. - 4 -三、客运索道安全自查记录表......................................................................................... - 5 -四、大型游乐设施安全自查记录表................................................................................. - 6 -五、起重机械安全自查记录表......................................................................................... - 7 -六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表..................................................................... - 8 -七、锅炉安全自查记录表................................................................................................. - 9 -八、压力容器（涉氨）安全自查记录表....................................................................... - 10 -九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表................................................................ - 11 -十、压力容器（气瓶）安全自查记录表....................................................................... - 12 - 十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表........................................................... - 13 - 十二、压力管道安全自查记录表................................................................................... - 14 -一、企业主体责任落实情况表二、电梯安全自查记录表三、客运索道安全自查记录表四、大型游乐设施安全自查记录表五、起重机械安全自查记录表六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表七、锅炉安全自查记录表八、压力容器（涉氨）安全自查记录表九、压力容器（燃气场站）安全自查记录表十、压力容器（气瓶）安全自查记录表十一、压力容器（中央空调）安全自查记录表十二、压力管道安全自查记录表。
特种设备使用单位安全管理自查表
督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
备注：1、本自查表内容主要依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备使用管理规则》
（TSG08-2017）等相关法规及技术规范的相关要求。2、各单位具体自查中若发现自查内容不妥之处，适时调整， 并及时反馈意见。
4、持续保持许可条件
（1）制定持续保持许可条件的制度或措施；（2）许可条件发生变化或不能满足时及时整改，仍达不到许可条件的应报告发证机关。
二、使用单位安全主体责任。
（依法实施特种设备使用登记，履行使用单位安全主体责任）
1、设立安全管理机构。
（1）设置安全管理机构或配备专职、兼职安全管理人员；（2）安全管理机构应明确主要负责人、安全管理负责人、安全管理员、作业人员等相关人员职责；（3）必要时根据本单位特种设备的类别、品种、用途、数量等情况，
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
作为施工项目，经常需要进行自查自纠，那么完善、简单的自查自纠表格就很有必要。
在网上搜索，会出来很多，大多都是一些乱发的，没有真实干过工程的。
针对特种设备使用单位落实安全主体责任自查，列举了几个表格，希望能帮到大家。
特种设备使用单位落实安全主体责任自查表
类别
主要项目
义务。
定的其他报废条件的，特种设备使用单位应采取必要措施消除该特种设备的
使用功能，并向原登记的负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记证书注销手续。
13、加强达到
特种设备达到设计年限，使用单位认为可以继续使用的，应按照安全技术规
设计年限的
范及相关产品标准的要求，经检验或者安全评估合格，由使用单位安全管理
6、落实维护保养与检查制度。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建立包括岗位职责、管理制度、责任制度、安全操作规程、教育培训制度、安全技术档案、使用管理记录、隐患排查治理等制度并抓好落实。并抓好落实。
作业人员教育培训情况
加强作业人员安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备知识和技能；开展全员特种设备安全、节能教育和培训，作好相关工作记录。
对从事特种设备安装、改造、维修等施工单位及其作业人员是否取得国家有关法定的资格核查，并选择具备资质的施工单位。
监督管理
对特种设备安装、改造、维修等活动实施有效管理。对在本单位场所内开展的相关活动进行监督和检查，包括其人员和作业活动。
维护保养及隐患排查
维护保养
进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。
台账
设备
检验
设备报检
使用单位按照有关要求，在安全检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验申请。
设备检验
不使用超期未检和经检验不合格的特种设备。设备停用或者超期未检的，应交回登记证，重新启用应当检验，并且检验合格后使用。
安全附件定期校验、检修，确保灵敏可靠。
设备安装、改造、维修
核实资质
设备台帐
建立特种设备台帐,并记录清晰。
设备使用登记
特种设备在投入使用前或投入使用后30日内办理使用登记，并将使用登记标志放于设备显著位置。
设备报停、变更
特种设备状况发生变化（停用、移装、转让等）要办理相关手续（报停、变更）。
设备报废
特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，及时予以报废，办理注销手续。
持证人 专职人 兼职人
特种设备安全管理制度、安全操作规程
√已制定 □未制定
情况说明
事故应急救援预案
√已制定 □未制定 □是否演练
特种设备安全技术档案（一台一档）
√已建立 □未建立
特种设备维护保养（电梯15天1次）
√按规定维护保养 □未按规定维护保养
安全附件(安全阀、压力表等）检定情况
安全阀 （数量）
落实企业特种设备安全生产主体责任自查表(表一)
单位名称（盖章）:自查日期：
类别
项目
自查内容
符合规定
不符合规定
原因说明
机构设置、管理制度和人员情况
主要负责人
对本单位特种设备的安全和节能全面负责。履行安全承诺，定期召开特种设备工作会议。
分管负责人
熟悉特种设备法律法规和相关安全知识，掌握设备安全状况，督促检查特种设备使用工作。
在用
压力表 （数量）
在用
已检定
已检定
整改计划及措施 （可附资料）
其它情况说明
自查填表人：
联系电话：
填写日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人（负责人）：
企业名称（盖章）：
单位负责人：
特种设备安全管理人员：
联系电话：
电子邮箱：
自查项目
承压类
机电类
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
场内车辆
游乐设施
在用数量（台数）
注册登记数量
检验有效期内数量
超期未检数量
检验不合格数量
持证作业人员数
未持证上岗人数
管理机构
√有 机构名称： □无
管理人员
特种设备安全管理员是否持证：√有 □无
安全管理机构设置
和管理人员配备
（否决项）
电梯、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备运营使用单位，设置特种设备安全管理机构或者配备专职的安全管理人员；其他特种设备使用单位，根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员。安全管理机构发挥作用，管人员取得资质。
作业人员配备
根据特种设备的种类和数量，配备特种设备作业人员，且证件在有效期内。
开展特种设备隐患排查治理工作并建立隐患整改台账。
管理
发现隐患的，使用单位应确定部门和人员负责治理工作。
制度
抓好隐患排查治理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ度落实。
应急救援和事故处理
应急预案和
应急演练
根据企业设备种类及设备情况编制切合实际的特种设备应急救援预案，每年至少组织一次特种设备应急救援演练。
事故报告
发生特种设备事故按规定向特种设备监督管理部门报告。
特种
设备
使用
特种设备
安全技术档案
特种设备安全技术档案管理（按台建立特种设备安全技术档案，包括：《特种设备使用登记证》；安全技术规范要求的设计、制造文件和资料；安装技术文件和资料；安装监检证书；设备定期检验报告；定期自查记录；日常使用记录；安全附件、安全保护装置、测温调控装置及有关仪器仪表日常维护保养记录；修理情况记录；运行故障和事故记录；其它如停用、延期检验申报批准等资料）。
事故处理
发生特种设备事故后，要按照政府的事故批复意见，落实整改和相应处罚规定。
安全投入落实情 况
安全生产
费用
按规定提取和使用安全生产费用。
劳动防护
用品
为职工发放符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
自查结论（可附页）：经检查核实：
整改措施（可附页）：
自查人签名： 单位负责任人签名：
企业落实特种设备安全主体责任自查表(表二)