地质灾害防治一表双卡、地质灾害问卷情况调查表等模版
地灾调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对地质灾害防治知识的认知程度，提高地质灾害防灾减灾能力，我们特制定此问卷。
您的宝贵意见将对我们今后的工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 农村居民C. 镇居民二、地灾防治知识认知4. 您清楚地质灾害的概念和形成原因吗？（如滑坡、崩塌、泥石流等）A. 非常清楚B. 清楚C. 不清楚5. 您平时有没有主动关注过地质灾害？A. 经常B. 偶尔C. 从不6. 您是通过什么方式了解地质灾害相关知识的？（可多选）A. 报纸B. 电视C. 网络D. 线下宣传E. 其他（请说明）7. 您最想了解地质灾害哪方面的知识？（可多选）A. 基本概念B. 逃生方法C. 发灾征兆D. 诱发因素和灾害预防三、地灾防治意识与行为8. 当您在山区时，注意过山体是否存在滑坡、崩塌的危险吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不9. 您认为下列哪种情况下导致发生山体滑坡、崩塌的可能性更大？A. 连续降雨天气B. 连续日晒干燥天气10. 您对滑坡灾害发生前的征兆是否了解？（可多选）A. 山坡后缘出现裂缝，前缘出现鼓丘B. 房屋开裂或倾斜C. 不清楚11. 通过以上作答，您是否会在日常生活中留意地质灾害防治相关知识？A. 会B. 不会12. 如果有地质灾害的宣传教育和应急逃生演练活动，您愿意参加吗？A. 愿意B. 不愿意四、其他意见与建议13. 您对地质灾害防治工作还有什么其他意见或建议？感谢您参与本次问卷调查！您的支持与配合对我们非常重要。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
环境地质灾害调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和评估我国环境地质灾害的现状及防治措施，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们提高环境地质灾害防治工作的针对性和有效性。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市是：（请填写具体城市）4. 您所在的居住区域是：A. 城市中心B. 城市近郊C. 乡村二、环境地质灾害认知5. 您是否了解环境地质灾害的概念？A. 非常了解B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解6. 您认为以下哪些因素可能导致环境地质灾害？A. 地质构造B. 气候变化C. 人类活动D. 以上都是7. 您认为我国哪些地区易发生环境地质灾害？（可多选）A. 山区B. 沿海地区C. 河谷地带D. 湖泊周边E. 其他（请说明）三、环境地质灾害防治8. 您认为我国在环境地质灾害防治方面采取了哪些措施？（可多选）A. 建立监测预警系统B. 实施地质灾害防治工程C. 加强宣传教育D. 严格土地管理E. 其他（请说明）9. 您对当地政府的环境地质灾害防治工作满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为在环境地质灾害防治方面，个人应承担哪些责任？（可多选）A. 节约用水、用电B. 不得随意堆放垃圾C. 遵守土地管理法规D. 积极参与防灾减灾活动E. 其他（请说明）四、环境地质灾害应急11. 您是否了解环境地质灾害应急逃生知识？A. 非常了解B. 了解一些C. 不太了解D. 完全不了解12. 当您遇到环境地质灾害时，您会采取以下哪种行动？A. 立即逃生B. 寻求帮助C. 遵循政府救援指令D. 其他（请说明）五、其他建议13. 您对环境地质灾害防治工作有哪些建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
地质灾害野外调查卡片(齐全表格)
附件1：县市地质灾害调查表
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
附表6 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程
县（市）地质灾害隐患点搬迁安置户调查表
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
附表7A 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程
县（市）地质灾害隐患点搬迁安置户选址调查表
附表7B 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程
县（市）地质灾害隐患点搬迁安置户选址调查表
调查负责人：填表人：审核人：填表日期：年月日调查单位：四川省县人民政府
附表7C 四川省地质灾害易发区群众避险搬迁安置工程
县（市）地质灾害隐患点搬迁安置户选址调查表安置选址点野外编号：
县（市）地质灾害隐患点调（核）查汇总表
调查单位：填写人：审核人：填制时间：年月日
县（市）地质灾害隐患点搬迁安置户调查汇总表
调查单位：填写人：审核人：县（市）国土资源局（盖章）：填制时间：年月日
附件2：防灾、避险明白卡
表1 崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害
防灾工作明白卡
(此卡发至地质灾害防灾负责单位和负责人) 中华人民共和国国土资源部印制
表2 崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害防灾避险明白卡。
地质灾害野外调查表格模板
□有□无
类型
□雨情□泥位□专人值守
威胁危害对象
□城镇□村寨□铁路□公路□航运□饮灌渠道□水库□电站□工厂□矿山
□农田□森林□输电线路□通讯设施□国防设施
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
影响范围
灾害史
发生时间(年/月/日)
死亡人口
(人)
牲畜损失(头)
房屋（间）
农田（亩）
公共设施
直接损失（万元）
□稳定性差
今后变化
趋势
□稳定性好□稳定性较差
□稳定性差
已造成
危害
死亡人口（人）
损坏房屋
毁路(m)
毁渠(m)
其它危害
直接损失(万元)
灾情等级
户间
影响范围
潜在危害
威胁人口(人)
威胁财产(万元)
险情等级
监测现状
防治现状
监测建议
□定期目视检查□安装简易监测设施□地面位移监测
防治建议
□群测群防□专业监测□搬迁避让□工程治理
严
4
中
3
轻
2
无
1
N:
乡(镇)村
最小标高
水系
名称
坐标
X：
Y：
周边交通情况
泥石流沟与主河关系
主河名称
泥石流沟位于主河的
沟口至主河道距离(m)
流动方向
□左岸□右岸
泥石流沟主要参数、现状及灾害史调查
水动力类型
□暴雨□冰川□溃决□地下水
沟口巨石大小(m)
Φa
Φb
Φc
泥砂补给途径
□面蚀□沟岸崩滑□沟底再搬运
补给区位置
□上游□中游□下游
地质灾害防治工作检查表
填报单位:XXX项目部填报日期:2015年4月25日
序号
检查项目
施工单位自查情况
监理单位复查情况
1
是否建立地质灾害管理责任制度（含评估）
地质灾害管理责任制正在编制完善中。
2
是否逐层签订防灾责任书
项目部已与各部室、作业队签订防灾责任书，各作业队与班组防灾责任书正在签订中。
3
是否开展施工区、营地危险点排查评估
12
是否明确隐患点监测责任人
项目部已明确隐患点监测责任人，分别为施工一队队长XXX、施工二队队长XXX、施工三队队长XXX。
13
是否有监测记录
项目部填写有隐患点监测记录，并存档。
14
是否明确预警信号
项目部已明确预警信号为口哨及扩音喇叭。
15
是否明确指示撤离路线
项目部已明确指示撤离路线，现场设置指示牌，分别位于正线公路KXX+XXX、KXX+XXX段
项目部已于4月18日开展施工区、营地危险点排查，并进行评估。
4
是否根据评估开展危险点治理
目前，根据评估情况已逐步开展危险点治理，如正线公路KXX+XXX段坍塌部位已进行支护。
5
是否建立预警监测机制、明确信息传递流程
已成立地质灾害防治工作领导小组，并确定监控责任人，现场发现危险点由发现人员汇报至施工队长，施工队长报至项目部。
6
是否公示地质灾害危险点
现场已设立地质灾害隐患告知牌两块，分别设在XX桥及施工X队营地
7
是否编制发放“一表两卡”
项目部已编制发放了地质灾害隐患（危险）点防灾预案表、崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害防灾工作明白卡、崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害隐患点登记卡
地质灾害信息调查表
崩塌灾 害发生
次数 （次）X53
滑坡灾 害发生
次数 （次）X54
泥石流 灾害发 生次数 （次）X55
3.整体情况
复杂 中等
简单
复杂 中等
简单
≥3 2 1 0 ≥3 2 1 0 ≥3 2 1 0
*直接经济损失 （万元）
损毁航道长度 （km）
损毁航运枢纽数 量（个）
□等级Ⅳ（重大风险，红色） □等级Ⅲ（较大风险，橙色） □等级Ⅱ（一般风险，黄色） □等级Ⅰ（较小风险，绿色）
4.其他需要说明的信息
填表单位：
填表日期： 年 月 日 填表人：
审核人：
联系电话：
人类活动
长度 （m）
宽度（m）
高度 （m）
体积（m3）
凹岩腔 高度×宽度×深度(m)
长度 （m）
裂缝
结构物变 形
人工开挖 水位变化
宽度 （m）
厚度（m）
体积（m3）
崩落落石最远位置
□坡脚边沟 □路中 □路外
侧 离坡脚距离 m
□有 □无
第一条裂缝：位置：□坡顶 □坡中 □坡脚 特征：宽度 mm，长度 m
其他
平面形态
裂缝
结构物变形 人工开挖 水位变化
□半圆 □矩形 □舌形 □不规则 □有 □无
第 1 条裂缝：位置：□坡顶 □坡中 □坡脚 特征：宽度 mm，长度 m 第 2 条裂缝：位置：□坡顶 □坡中 □坡脚 特征：宽度 mm，长度 m
…… 有 □无 变形描述：
滑坡方向：
诱发原因：
断通状况
□水路中断 □码头停产
1.基础信息
水路名称 行政区域
坡体结 构
地质灾害排查表
6 芦溪村委 水南村 7 夏塘村委 夏塘村 8 夏塘村委 夏塘村 9 夏塘村委 凤山组 10 夏塘村委 凤山组 11 夏塘村委 夏塘村
12 马埠村委 刘家至曾安通村公路 山体滑坡 13 上盖村委 固源村小组 14 上盖村委 固源村小组 15 上盖村委 又元村小组 16 上盖村委 上盖村小组 17 朱家村委 西汉村小组 18 朱家村委 西汉村小组 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡
马埠镇 无基脑段 洪水冲毁 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 山体滑坡 高永建 陈敏根 陈苟利 方建平 方根平 陈小风 4 5 2 4 3 5 居住房屋 居住房屋 居住房屋 居住房屋 居住房屋 居住房屋 公路 龙发根 龙爱民 6 4 公路 公路上盖至 新田 龙国生 龙礼平 5 5
地质灾害隐患调查摸底情况汇总表
序 号 村委 地理位置 潜在灾害类型 受威胁人员信息 家 户主姓名 庭 1 凰洲村委 一组 2 凰洲村委 二组 3 固山村委 固山南元 4 曾安村委 时埠桥至福谭段 5 曾安村委 山体滑坡 山体滑坡 滑坡 山体滑坡 袁外生 袁尔功 周海议、 戴卫则 5 4 5 3773193 不愿意 家庭电 搬迁意愿 话 备注
小学地质灾害排查表
小学地质灾害排查表
简介
地质灾害对社会和个人的影响是巨大的。
为了确保小学校园的安全，进行地质灾害排查是非常重要的。
本文档提供了一个小学地质灾害排查表，用于记录和评估可能存在的地质灾害风险及相应的防范措施。
学校信息
- 学校名称：_______________
- 学校地址：_______________
- 学校联系人：_______________
地质灾害排查表
1. 松散物堆积
- 是否存在土石方工程施工场所？（是/否）：
- 是否存在土石方工程堆放松散物？（是/否）：
- 若存在松散物堆积，请描述具体情况：
2. 滑坡
- 是否存在陡坡或边坡？（是/否）：
- 是否存在裸露的土坡或岩坡？（是/否）：- 若存在滑坡风险，请描述具体情况：
3. 地面塌陷
- 是否存在地下洞穴或地底水源？（是/否）：- 是否存在地面塌陷迹象？（是/否）：
- 若存在地面塌陷风险，请描述具体情况：
4. 泥石流
- 学校是否位于河谷或潮湿地区？（是/否）：- 是否有泥石流的历史记录？（是/否）：
- 若存在泥石流风险，请描述具体情况：
5. 其他
- 是否存在其他地质灾害风险？（是/否）：- 若存在其他地质灾害，具体是什么？
防范措施
- 根据排查结果，制定相应的防范措施，并详细描述：
- 防范措施可以包括但不限于修复、加固、防护措施等。
结论
小学地质灾害排查表是一个对学校进行地质灾害风险评估的工具，有助于制定相应的防范措施，确保学生和教职员工的安全。
根据排查结果，学校应积极采取必要的防范措施以减少地质灾害带来的风险。
请根据具体情况填写以上内容并保留备查。
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附件1
- 1 -
附件2
崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害避险明白卡
(此卡发至受灾害威胁的群众) 中华人民共和国国土资源部印制
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附件3
崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害防灾工作明白卡
编号：
(此卡发至地质灾害防灾负责单位和负责人) 中华人民共和国国土资源部印制
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附件4
县乡(镇)地质灾害防治机构及防灾责任人
邮编：
- 4 -
附件5
县乡(镇)地质灾害问卷情况调查表
一、基本情况
1．乡镇处县城什么位置，距县城km。
2．所辖村个，村民组个，共户。
3．乡镇人口人，总面积km2。
其中水田面积，旱地面积，林地面积。
4．辖区内交通情况：国道km，省道km，乡道km。
5．主要经济作物。
6．辖区内矿产概况：矿山座，矿种个，经营性质。
7．辖区内水库座，其中大型座，中型座，小型座。
8．请将各村人口总数列表附后。
二、地质灾害情况
1．调查前是否建立了地质灾害防灾机构。
2．调查后建议成立防灾机构，以乡镇主要行政领导为首。
具体要求：成立乡镇地质灾害防治领导小组，组长，副组长，成员等(村长)。
3．群测群防网络，监测人等(村长)，监测人等(组长)。
4．以前是否发生过地质灾害，具体分布村组
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附件6
地质灾害调查登记表
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