优秀病历模板--痹证

入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX 工作单位XXX病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。

之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。

现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。

入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。

过敏史否认有药物，食物过敏史。

其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

一般状况T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未检查。

舌暗，苔薄白，脉弦。

专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。

感觉：双下肢感觉基本对称无异常。

肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。

反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。

JOA：19分VAS：4分。

辅助检查（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4-S1椎体终板炎。

中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。

舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。

综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。

西医诊断依据1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。

JOA：19分，V AS：4分。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1.高胆固醇血症日期：2012-11-09 09:51医师：XXX确定诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)日期：2012-11-08 17:45医师：XXX主治医师: XXX住院医师: XXX实习医师:首次病程记录病人住院号XXX 病人姓名XXX 病人性别X病人年龄XX岁入院日期2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30主诉腰痛伴左下肢麻木1年半病例特点1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。

2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。

3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

5.舌暗，苔薄白，脉弦。

初步中医诊断1.痹证(病) (气滞血瘀)初步西医诊断1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)3.蚕豆病4.乙型肝炎大三阳中医辨病辨证依据四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。

舌暗，苔薄白，脉弦。

辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。

综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。

中医鉴别诊断依据本病应与痿证相鉴别：支持点：二者均可出现麻木。

不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。

西医诊断依据1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。

JOA：19分，V AS：4分。

4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。

西医鉴别诊断依据本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:支持点：两者都有腰痛。

不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。

诊疗计划1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。

2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。

3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。

4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。

住院医师: XXX首次主治查房记录查房时间: 2012-11-09 10:00 查房类型: 主治查房2012-11-09 10:00 XXX主治医师查房记录入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

舌暗，苔薄白，脉弦。

查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。

今日XXX主治医师查房后指示：一、诊断：中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5) ；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。

治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。

住院医师:主治医师:首次主任查房记录查房时间: 2012-11-10 11:57 查房类型: 主任查房2012-11-10 11:57 XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。

舌暗，苔薄白，脉弦。

查体：心肺未见异常，余体查基本同前。

辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。

2、L5骶化。

3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。

三大常规、离子、凝血无特殊。

心电图未见异常。

今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗：患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。

考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。