临床护理事件案例分析与反思(讲解版)
护理法律案例加分析(3篇)
第1篇一、案例背景某医院为一家综合医院，设有多个科室，其中包括护理部。
2019年5月，该院接收了一位患有严重脑梗塞的患者，入院时病情危重。
患者被安排在神经内科病房，由护士小王负责日常护理工作。
入院后的第二天，患者因病情恶化需要紧急手术，在转运过程中，患者从病床上坠床，造成严重损伤。
二、案例分析1. 案件概述患者坠床事件发生后，患者家属向医院提出索赔，认为医院在护理过程中存在过错，导致患者坠床受伤。
医院则认为，患者在转运过程中坠床，责任应由患者本人承担。
双方就此事产生争议，最终诉至法院。
2. 案件焦点本案的焦点在于医院和护士在护理过程中是否存在过错，以及患者坠床事件的责任归属。
3. 法律依据根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
同时，《中华人民共和国护士条例》规定，护士在执业活动中，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范，保障患者的合法权益。
4. 案件分析（1）医院和护士是否存在过错在本案中，患者坠床事件发生的主要原因是患者在转运过程中未采取有效的防护措施。
根据《中华人民共和国护士条例》和《医疗机构护理质量管理规范》，护士在护理工作中应当严格执行各项护理操作规程，确保患者的安全。
然而，在本案中，护士小王在转运患者时，未采取有效的防护措施，导致患者坠床受伤。
因此，医院和护士在护理过程中存在过错。
（2）患者坠床事件的责任归属其医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
在本案中，患者坠床事件的发生与医院和护士在护理过程中的过错有直接关系，因此，医院应承担相应的赔偿责任。
5. 案件结果经过审理，法院认为医院和护士在护理过程中存在过错，导致患者坠床受伤，判决医院赔偿患者医疗费、护理费、营养费等共计10万元。
三、总结本案是一起典型的护理法律案例，通过分析可以发现，医院和护士在护理过程中，应严格遵守法律法规和诊疗技术规范，确保患者的安全。
临床护理异常事件案例分析与反思(简洁版)
没有查阅医嘱的改变。
烧伤。
5.
没有遵守护理操作规程。
6. 7. 8. 9. 10. 11.
没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。 患者生命体征的监测失误。 没有报告医师的临床过失。 没有对医师过早的让患者出院决定提出质疑。 没有观察到患者的病情变化。
没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。
12.
第一种情况：病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史， 但是护理人员没有询问，由此引起的严重过敏情况。
第二种情况：护理人员询问过药物的过敏史，并且确认患者没有 药物过敏史，但仍然发生了严重的药物过敏反应。
临床护理异常事件的分类和鉴别特征
分类 两分类 四分类 临床无损伤 鉴别特征 临床失误 被拦截 患者损伤 可预防 + + － + － + － － － － + + + + － + 可赔偿 性 － － － +
2004年成立了患者安全国际联盟，中国于当年加入。
2006年中国协同世卫组织启动“加强患者安全管理和教育项目” 最近几年，患者安全管理的思想开始被临床者安全联盟提出患者十大安全目标。 2014年广东省卫计委19个专科患者安全质量目标，其中包含精神 科。
临床行为 异常事件
异常事件 临床迹近失误 临床意外事件 安全事故
患者结果 异常事件
临床护理过失
概念：是指那些护理行为不符合或未达到当今一般护士所应有的 临床实务标准，符合护理过失行为的法律判定标准的临床不良事 件。 是否构成临床过失，必须具备四大要素：
1. 护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施【最新】
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。
案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施临床护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接关系到患者的生命安全和生活质量。
下面是15个临床护理安全案例分析，以及吸取的教训和整改措施。
案例一：患者在输液过程中发生药物过敏反应，导致呼吸困难和休克。
教训：护士在输液前应详细询问患者的药物过敏史，并进行过敏试验。
输液过程中应密切观察患者的病情变化，一旦出现过敏反应，应立即采取紧急措施。
整改措施：加强护士对药物过敏反应的培训，完善过敏试验流程，提高护理人员对过敏反应的识别和处理能力。
案例二：患者在手术过程中发生意外伤害，导致术后感染和功能障碍。
教训：手术室护理人员应严格执行手术安全核查制度，确保患者身份和手术部位的正确性。
术中应严格无菌操作，预防感染的发生。
整改措施：加强手术室护理人员的安全意识和无菌操作培训，完善手术安全核查流程，提高手术室护理质量。
案例三：患者在监护室发生坠床，导致骨折和头部外伤。
教训：护理人员应加强病房安全管理，确保床栏杆稳固，防止患者坠床。
同时，应加强患者的巡视，及时发现并解决潜在的安全隐患。
整改措施：提高护理人员的安全管理意识，加强病房硬件设施的检查和维护，确保患者的安全。
案例四：患者在卫生间发生跌倒，导致头部出血和骨折。
教训：护理人员应加强患者的安全教育，提醒患者注意卫生间地面湿滑，避免跌倒。
同时，应在卫生间设置防滑垫和扶手，提高患者的安全防护能力。
整改措施：加强护理人员的安全教育意识，完善卫生间安全设施，提高患者的安全防护意识。
案例五：患者在住院期间发生压疮，导致感染和疼痛。
教训：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，采取有效的预防措施，避免压疮的发生。
对于已发生压疮的患者，应给予及时的治疗和护理。
整改措施：加强护理人员对压疮预防和治疗的培训，提高护理人员对压疮的认识和处理能力。
案例六：患者在用药过程中发生药物相互作用，导致不良反应。
教训：护理人员在给药前应仔细询问患者的用药史，了解患者的药物过敏情况和药物相互作用的可能性。
【精品】护理差错——15例案例分析-护士真的需要好好看看!
护理差错——15例案例分析-护士真的需要好好看看!护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训并提出整改措施。
案例一：输血错误导致血型不符分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。
教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。
整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。
案例二：护理记录错误导致药物过敏反应分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。
教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。
整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。
案例三：手术工具遗留在患者体内分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。
教训：手术结束后应进行正确的工具统计。
整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。
案例四：输液管路污染导致感染分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。
教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。
案例五：病人滑倒摔伤分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。
教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。
案例六：误咽异物分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。
教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。
整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。
案例七：患者用药错误分析：患者自己错误地服用了他人的药物。
教训：护士应加强患者的用药教育和指导。
整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。
案例八：药品配伍错误导致不良反应分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。
教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
整改措施：建立药品配伍的检查流程和标准操作指南，并进行护士的培训。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。
今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。
1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
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患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病 而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院 时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。
临床护理不良事件
单纯由于原有疾病的自然风险因素所造成的不良预后，如死亡、 残疾和功能障碍等，不属于临床不良事件。
根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良后果的原因，分为：
临床无损伤
临床行为 异常事件 异常事件
临床迹近失误 临床意外事件
安全事故
+ －
+
+ －
－
－ +
+
+ －
+
－ －
+
患者结果 异常事件
临床护理过失
概念：是指那些护理行为不符合或未达到当今一般护士所应有的 临床实务标准，符合护理过失行为的法律判定标准的临床不良事 件。 是否构成临床过失，必须具备四大要素：
案例分析方法
预防异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。 对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相 应的预防措施。 国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理 异常事件中的重要性。
案例分析方法
苏格拉底询问法 根本原因分析法 失效模式与效应分析法 理性决策模型 流程图
第一种情况：病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史， 但是护理人员没有询问，由此引起的严重过敏情况。
第二种情况：护理人员询问过药物的过敏史，并且确认患者没有 药物过敏史，但仍然发生了严重的药物过敏反应。
临床护理异常事件的分类和鉴别特征
分类 两分类 四分类 鉴别特征 临床失误 被拦截 患者损伤 可预防 + － － + 可赔偿 性 －
临床意外事件（非预防性临床护理不良事件）
概念：是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行 为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通 常伴有不良的患者结果。 原因：主要是患者的健康状况和疾病的复杂性、严重性等因素， 超出护理人员和现代医学知识与技术所能预见和避免的。
思考：以下由抗生素引起的严重过敏情况，属于哪类临床护 理不良事件？
鱼骨图
苏格拉底询问法
可以分为四个部分：
• “讥讽”：就是在谈话中让对方谈出自己对某一问题的看法，然后揭露出对 方谈话中的自相矛盾，使对方承认自己对这一问题实际上一无所知。 • “助产术”：就是用谈话法帮助对方把知识回忆起来，就像助产婆帮助产妇 产出婴儿一样。
（2）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起 次要作用； （3）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起 次要作用； （4）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行 为起轻微作用。
赔偿责任
司法实践中，医疗过失行为参与度是确定损害赔偿责任的主要依 据。
临床护理事件案例分析与反思
夏志春
主要内容
临床护理事件概念、分类 案例分析方法 实例分析与讨论 反思
为什么用护理事件作为主题？
临床事件极为复杂 损伤的临床失误和迹近失误重视不够 另外——护理优良事件值得推荐
临床护理异常事件
临床迹近失误（IV级事件——隐患事件） • 对安全构成潜在威胁，最终却被阻止。
• 最常见，远比不良事件或安全事故常见。
• 重视程度不够。
临床无损伤异常事件（III级事件－未造成后果事件）
• 发生了临床失误，没有及时干预
• 但是患者无损伤或损伤极其轻微、连患者本人都没有感觉到。
临床护理不良事件
1.护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；
2.违背这种职责的临床失误； 3.这种临床失误给患者造成的损伤；
4.法律认可的损害。
医疗过失行为的责任程度
指在导致患者人身损害后果中的诸因素中，医疗过失行为所占比 重（医疗过失参与度）：
（1）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；
一般而言，鉴定结论为医方负完全责任，法院会判决医方承担 100%的赔偿责任； 鉴定为主要责任，会判决医方承担70%以上的赔偿；
鉴定为次要责任，会判决医方承担30%以上的赔偿责任；
鉴定为轻微责任，会判决医方承担30%以下的赔偿责任。
比较常见的护理过失（美国律师界提供）
1. 给药错误
2. 注射失误
• 可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）
• 非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）
可预防性临床护理不良事件（安全事故）
概念：只要按照现有医疗和护理专业知识和临床实务标准，正确 执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却 仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。 具有“过失性”和“可预防性”特征。
概念：指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结 果或不正常的临床现象。
包括：
• 单纯性临床护理失误事件 • 临床护理不良事件 • 临床护理过失
单纯性临床护理失误事件
是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为。 但是没有造成患者损伤或损害的临床护理异常事件。
单纯性临床护理失误事件
是临床护理不良事件中数量较多，风险管理意义最为重大的一个 方面。
可预防性临床护理不良事件（安全事故）
大多可归因于护理人员个人的不安全行为（显性失误）。 也常常可以追溯到医疗机构的系统失误（隐性失误）。
可预防性临床护理不良事件（安全事故）
临床关键事故（因未及时发现或更正护理人员的个人失误或医疗 设备故障，所导致的非预期患者损伤结果。）——II级事件（不良 后果事件） 临床警戒事件（患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失， 或发生患者自杀、输血导致溶血反应、患者辨识错误等重大临床 不良事件。）——I级事件（警告事件）
3. 没有查阅医嘱的改变。 4. 烧伤。
5. 没有遵守护理操作规程。
6. 没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。 7. 患者生命体征的监测失误。 8. 没有报告医师的临床过失。 9. 没有对医师过早的让患者出院决定提 出质疑。
10.没有观察到患者的病情变化。
11.没有、或没有及时、或没有完全报 告患者的病情变化。 12.没有报告医疗设备故障。 13.电话医嘱的接听失误。 14.新生儿调换。 15.患者跌倒。 16.压力性溃疡。 17.患者自杀。 18.外科手术用物的清点计数失误。 19.无菌技术失误。 20.忘记松解患者肢体上的止血带。