护理临床案例分析

五、象征性查对的后果
患者秦某，男，58岁，诊断：带状疱疹。医嘱：0.9氯化钠 200ml加阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，1次/日。办公室护士转 抄医嘱时朝治疗室门口的小孙喊：“某床，盐水200ml加阿昔 洛韦1支”。护士小孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还 特意在办公室看了一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸 闷、气促、面色苍白、出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体， 并请另一名护士为患者换上生理盐水，同时通知医师，紧接着按 过敏性休克进行抢救。此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写 着“阿莫西林－克拉维酸钾2.0g”（商品名：阿西诺），于是向 医师提出质疑，医师表示自己开具的医嘱是“阿昔洛韦”，不是 “阿莫西林－克拉维酸钾”。患者家属进一步得知“阿莫西林－ 克拉维酸钾”是青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史， 于是非常不满。虽然经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后 的一个月内反复查肾功能均有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗 纠纷。
一、执行口头医嘱要审慎
（三）应该这样做 1、非抢救患者状况下，医生下达的口头医 嘱，护士有权拒绝执行。 2、口头医嘱下达后，应及时与医生进行有 效的沟通，并请医生开出书面医嘱，立即 执行。 3、工作中严格执行规章制度，保持知觉的 高度敏感性。
二、一级护理应落到实处
患者，70岁，诊断：冠心病、心绞痛，拟 行支架植入术，术前医嘱为：心脏病护理常 规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚 21：00左右，王某因独自上厕所，不小心 跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到23： 00左右护士巡视病房，才发现老人意识丧 失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施， 结果抢救无效死亡。
一、执行口头医嘱要审慎
某医院急诊内科值班护士于18：50左右抢 救了18床消化道大出血患者后，又于21： 16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血 气分析，10分钟后，该护士又接到值班医 生口头医嘱：“给13床静脉推注咪达唑仑 5mg”。（而实际应该是18床患者用咪达 唑仑5mg）。护士便不假思索地立即给13 床患者静脉推注咪达唑仑5mg，结果13床 患者病情加重，经过紧急抢救才转危为安。
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护理临床案例分析 ——经验与教训
由素艳
主要内容
规章制度，护士工作的行为准则
护理操作，务必精益求精 临床护理教学，承载着培育天使的职责 责任心，为患者撑起医疗安全的保护伞 人际沟通，护理工作的人文艺术 临床经验，重在积累，归于实践
护理不良事件，护理人员应严加防范
定势思维（fixed thinking modes）或思维定 势，是指人们在思考问题时，一直按照同一种 方式来思考，理解，记忆问题，久而久之，就 在思考问题时形成一种习惯，使人只想到一个 方面，形成思想上所谓的"偏见"。 思维定势又称“习惯性思维”，是指人们按习 惯的、比较固定的思路去考虑问题、分析问题， 表现为在解决问题过程中作特定方式的加工准 备。它阻碍了思维开放性和灵活性，造成思维 的僵化和呆板。这使得人们不能灵活运用知识， 创造性思维的发展受到阻碍。
二、一级护理应落到实处
（三）应该这样做 1、对患者进行护理风险与安全评估，并制订出 相应的安全防范措施。 2、严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自 理能力、行为及行为趋向。 3、训练并教会老人床上使用便器。 4、告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自 如厕。 5、对70岁以上的高龄心脏病患者留陪护。 6、按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢 救赢得时间。
一、执行口头医嘱要审慎
（二）如何避免和防范 1、严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须 复述一遍，核对无误后再执行。护士若发现医 嘱是错误的，有权拒绝执行。 2、加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗 常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解 患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医 嘱合理性、准确性，然后再执行医嘱。 3、夜班工作要保持充沛的精力和灵敏的反应， 特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意 识，认真执行查对制度。
三、执行医嘱后的签字须谨慎
[评析] （一）事件发生的原因 1、护士不重视医嘱执行后的签字环节，把签字 理解为不重要、无所谓。护士小魏只把输液签字 当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手 签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来 输入的5%葡萄糖250ml加炎琥宁240mg，却 签字在0.9%氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g这 组上。 2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为 患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但 在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中， 护士小魏在加药操作后未认真核对。
四、名不副实的查对
（二）如何避免与防范 1、医院有完善的患者办理出入院的制度与 流程。护士在任何情况下均应遵守规章制 度及操作规程。 2、医师在下达出院医嘱后，办公室护士应 在第一时间内及时停止患者的一切治疗执 行单。 3、对老年人应采取“反问式”查对法，减 少差错发生。
四、名不副实的查对
例：一个学生不理解什么是思维定势，于是去请教他 的老师。 老师沉默了片刻，问：“办公室时开冷气，要求室内 外温差是5℃，那么当室外是30 ℃时，室内的冷气应 开到多少度？” 学生：“25 ℃” 老师：正确，如果室外是25 ℃呢？室内的冷气应开到 多少度？ 学生：“20 ℃” 老师：“很好，如果室外是15 ℃呢？” 学生：“10 ℃” 老师：“对，如果室外是5 ℃呢？” 学生：“0 ℃” 老师笑了：“室外者这么冷了，还有必要开冷气吗？” 学生思考了一会，然后也笑了。原来这就是思维定势。
四、名不副实的查对
[评析] （一）事件发生的原因 1、未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未 办理完，便安置新患者，是导致注射错误发生的主要 原因，为医院职工亲人、熟人办理住院往往容易忽略 出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护士碍于 本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、 床单位未行终末处置、注射执行单也未取消的病床上。 2、老年患者在未听清楚护士叫谁、说什么时，看见 护士端治疗盘便认为是针对自己的，随声应答。 3、护士核对患者姓名时未能考虑老年人有听力下降、 反应慢等不利因素，认为老年人有应答就是正确的。
（三）应该这样做 1、办公室护士在接到（熟人介绍的患者）后， 做好解释工作，安置患者先在办公室休息片刻， 请家属去办理入院手续。 2、对出院患者，首先停止一切治疗，取出治 疗执行单；通知责任护士做好床单位的终末处 置。 3、新患者入院手续办好后，办公室护士要确 定原床位患者出院手续已经办妥、各类治疗单 已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者交 责任护士带至床上休息。
三、执行医嘱后的签字须谨慎
（三）应该这样做 1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物 的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心 中有数。加药静点后在输液卡正确的位置，签 上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。 2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢 救。 3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。 4、加强护患沟通。承认护理工作签字环节失 误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。 5、争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径 解决。
四、名不副实的查对
患者李某，女，68岁，诊断：胆囊炎。在儿子陪 同下来到某医院（儿子的工作单位）住院治疗，办 公室护士告诉其儿子“正好6床今天出院，刚去办 出院手续了”，随后李某便来到6床休息，等儿子 为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端 着治疗盘来到6床，核对床头卡与治疗单上的床号、 姓名后，就呼叫患者，患者李某想都没想更回应一 句“哎，打针啊？打哪里？”，就着便按护士的要 求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还没拔出 来，李某的儿子办完入院手续回来了，就问其母打 的什么针，小赵这才知道自己错将原6床患者的青 霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素不 过敏。
一、执行口头医嘱要审慎 [评析]
（一）事件发生的原因 1、盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医生 口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救时不 得执行口头医嘱。该案例中护士并未再次核实医嘱的准确 性，且违规执行口头医嘱而出错。 2、医护沟通过程中，因信息传递障碍（说、听不一致） 导致理解错误。 3、护士业务素质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护 士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么 13床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是 缺乏评判性思维的表现。 4、夜班护理工作繁忙，而人体功能正处在反应、应激、 正确判断的低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其中 原因之一。
[评析] （一）事件发生原因 1、护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士 未按分级护理标准按时巡视。 2、对患者安全评估不足。老年患者为跌 倒高危人群，应采取相应护理措施加以 防范。 3、70岁高龄的老人未留陪护，存在安 全隐患。
二、一级护理应落到实处
二、一级护理应落到实处
（二）如何避免与防范 1、严格执行分级护理制度，准确执 行医嘱。 2、掌握老年人的起居习惯，作好观 察的预见性护理。 3、对70岁高龄老人留陪护，以助 老人之需和确保这样做 4、护士在操作前应认真执行查对制度，尤其 是老年患者要求采取“反问式”查对。即：问 患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。 5、建立住院患者腕带标识，保障在任何地方 都能正确辨认患者身份，尤其是危重或语言交 流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、 治疗、操作前，根据患者的腕带标识进行查对， 可大大减少护理差错的发生。 6、落实责任制整体护理，责任护士对所负责 床位的患者应做到九知道：床号、姓名、诊断、 病情、治疗、饮食、心理、护理及检查的阳性 体征。
三、执行医嘱后的签字须谨慎
患者，男，53岁，诊断：哮喘性支气管炎。神志清醒，面色 苍白，口周发绀，呼吸50次/分，血压88/60mmhg，有恐 惧心理。医嘱给5%葡萄糖250ml加炎琥宁240mg静脉滴 注，1次/日，0.9%氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g静脉滴 注，每12小时一次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加 入炎琥宁这组液体，然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液。输 入液体不到1分钟，家属报告说患者呼吸困难、烦燥。医护人 员立即赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶 碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1小时，未能挽 回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记 录，当看到输液卡时，发现护士小魏签字执行的液体为第一组 头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠而导 致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只 是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。