医院病历管理规定
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
医疗机构病历保管规定
1.医疗机构应制定病历保管风险预案，包括但不限于火灾、水灾、盗窃、系统故障等突发事件的处理流程。
2.医疗机构应定期进行风险评估和应急演练，提高应对突发事件的能力。
3.一旦发生病历保管风险事件，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效措施，减少损失，并及时报告上级部门和患者。
八、病历保管的持续改进
（2）电子病历应采用加密、备份、权限控制等技术手段，保障病历数据的安全。
（3）医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。
（4）电子病历的存储期限应与纸质病历一致，并按照国家相关规定执行。
四、病历的借阅与销毁
1.病历的借阅
（1）医疗机构应制定病历借阅管理制度，明确借阅流程和审批权限。
2.病历保管部门应配备具备相关专业知识和技能的人员，负责病历保管的具体实施。
3.医疗机构其他相关部门应协同配合病历保管部门，确保病历保管工作的顺利进行。
三、病历保管的具体要求
1.纸质病历保管
（1）病历应按照规定格式和要求填写，确保字迹清晰、完整。
（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）借阅病历应填写借阅申请表，经审批同意后方可借阅。
（3）借阅病历应在规定时间内归还，不得逾期。
（4）借阅病历应保持整洁，不得涂改、损坏或遗失。
2.病历的销毁
（1）医疗机构应制定病历销毁管理制度，明确销毁流程和审批权限。
（2）病历销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息不可恢复。
（3）病历销毁应在病历保管部门负责人监督下进行，并做好销毁记录。
（3）病历应采用专用的病历夹或病历袋进行封装，并在封面标注患者姓名、就诊日期、病历编号等信息。
（4）病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内，库房温度应控制在15-25℃，相对湿度应控制在40%-60%。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
2023年医院病历管理规定
医院病历管理规定工作与生活中常常需要使用到病历,病历管理,管理规定相关的资讯，这也正越来越成为工作中的必需，为此收集整理了以下医院病历管理规定，欢迎借鉴参考，盼望对大家有所关心。
篇1:医院病历管理规定医院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，依据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。
在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家组、质控小组(QC小组)(1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，(2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
3、实行"病案质量三级管理制度'一级管理：主治医师(质控医师)仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应仔细记录活动内容。
二级管理：病案室检查出院病历，准时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，准时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。
医院病历管理规定
医院病历管理规定第一条为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医院管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医院应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医院建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医院负责保管；没有在医院建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医院负责保管。
第五条医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医院有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医院应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医院建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医院指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医院应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
xx医院病历管理制度
xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。
医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。
2. 病历应当详细、清晰、可读。
记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。
3. 病历应当严格保密。
医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。
4. 病历应当依法保存。
医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。
二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。
2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。
医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。
3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。
同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。
4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。
对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。
三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。
2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。
四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。
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医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历，由患者负责保管。
住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人：
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。
复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。
封存的病历由医务科保管。
封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。
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