病案信息学考试要点电子版本
病案信息技术初级考点第一~二部分
第一部分（概论）一、前言（一）病案的定义：1.当病案未完成、未交到病案科时，称为病历。
2.当病案回收到病案科，经过整理加工成册。
逐称为病案。
3.区别：后者是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录，前者是指尚在医疗过程中的医疗记录。
4.病案记录患者健康状况的记录可以是以文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。
5.它们的载体可以是纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
6.广义的概念：指健康记录，它开始于20世纪90年代初，它包含初级机构的医疗及健康检查以及医院的诊疗记录，形成了更为完整的个人健康档案。
7.狭义概念：仅指医院的医疗记录。
（二）病案的质量标准：1.合格的病案：准确回答出“谁、什么、干什么、为什么、什么地方和怎么样”等问题,还要强调记录的完整性、及时性和准确性。
2.良好的病案：在合格病案的基础上，对病程记录能够很好地支持医师得出的诊断，及医疗措施的合理性，并且诊治过程中所获得的各种临床诊断能正确的反映的病案首页上。
3.优秀的病案：一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等。
（三）病案管理的定义：1.广义病案管理：指卫生信息管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息。
2.狭义病案管理：指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
（四）病案管理学：1.定义：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问，是一门实用性的边缘学科；广义上是卫生信息管理学，其管理的信息是以病案为主要来源。
2.病案管理学研究的对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。
3.任务：①通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作。
②对病案资料收集、整理、加工方法的研究③对病案管理的质量监控、工作流程的研究④对病案教学规律、人才培训的研究。
4.涉及的相关专业：基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。
病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)
病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。
2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。
3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。
发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。
5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。
7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。
涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。
研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。
第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。
病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。
2、病案的医疗作用主要是备忘。
病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。
同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。
医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。
病案信息学考试要点
1.病案的作用分别用于什么地方①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。
备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究②研究作用不病案被誉为活的教材。
③教学作用备考教科书是临床的典型病例，在实际工作中，典型病例是很常见的。
④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。
医嘱中记等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。
⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。
⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。
⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。
2.世界上第一个病案室1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。
2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。
4.集中挂号的缺点是什么优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。
缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。
5.临时就诊卡的特点是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
不能将病人的不同次不与病案号关联。
是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。
特征：医疗信息关联起来。
没有预约功能。
6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写国际疾病命名法的简称排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。
病案信息技术资格考试复习
５如遇排班不清，应及时与各科门诊联系，确认排班信息后方可排班
６每周排班，保证医师出诊信息准确无误，保证统计资料的准确性。
７生成排班表时应确保排班表录入无误并仔细核对排班日期
实践能力部分内容缇要
１、
挂号处的组织与管理
１挂号的基本任务
接待病人，迅速完成病人分诊挂号任务，同时，将病人挂号信息迅速通知相关科室
２挂号处与其他科室的关系
１与财务科关系：挂号处涉及财务收入，只需接受财务科严格监督即可
２与门诊部关系：
３与病案科关系：与病案科的业务联系最为紧密，首先病人的姓名索引是由病案人员管理，当患者挂号时，需要出示挂号卡（证），如果病人丢失了挂号卡（证）时就要查号。再者，挂号后病原体的病案号需要迅速传递给病案科，使其准备病案，送医师诊室
２病人虽居住本市，但不需要病人到医院复查或行动困难不便来医院检查者
３因科研专题的需要，在短时期内总结某种疾病的资料所涉及到的病人。
信访方法：１制订随诊信函或随诊调查表，表格内容要切题明确，文字要通俗易懂。调查表要字迹清晰地填写病人的姓名、病案号
２随诊信中要礼貌地请病人或病人家属清楚详细地填写随诊调查表，并叮嘱他们及时将调查表寄回医院随诊组
３随诊的组织工作
１随诊组的设置
２随诊工作的职责要求 １根据需要定制随诊病种、病例和方式
２建立各项随诊登记
３制订调查表并实施
４及时掌握工作动态
３随诊对有关部门和人员的要求 医师：病人入院时核对随诊记录，必要时增加一些可供随诊联系的病人亲友的通讯地址，病 人出院时根据情况填写随诊计划；病人随诊时作好随诊记录，每周有固定的随诊时间
病案信息学
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。
2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。
希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。
第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。
2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。
3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。
需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。
4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。
5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。
（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。
2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。
（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。
第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。
复习资料病案信息学
1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合，即在一个编码下放一组疾病，需要时可以及时找出来疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易于对数据进行储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。
国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。
2、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。
理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。
国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND)临床工作中疾病命名的一些问题1、一种疾病有几种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合症)。
2、以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺乏病)、威尔逊病(肝豆状核变性)。
3、随意命名疾病：珍贵儿、盆底综合征(便秘)等。
4、与国际上命名有冲突的特定含义命名：例如：颈椎病国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等等。
我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。
9、疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。
国际疾病分类采用多轴心(混合轴心)分类病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。
ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。
例如：浸润型肺结核这一诊断术语就采用了三个分类轴心：临床表现、解剖部位、病因。
国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。
目前使用的是国际疾病分类第十次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》(International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。
病案信息学考试要点
1.病案的作用分别用于什么地方①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。
②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究③教学作用备考病案被誉为活的教材。
教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。
④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。
⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。
医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。
⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。
⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。
2.世界上第一个病案室1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。
2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。
4.集中挂号的缺点是什么优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。
缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。
5.临时就诊卡的特点是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
特征：是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。
不与病案号关联。
不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
没有预约功能。
6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写国际疾病命名法的简称排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。
病案信息技术第二部分--相关专业知识
第二部分相关专业知识1、体检时确定第二肋的生要标志是胸骨角。
2、棘突最长的颈椎是第七颈椎3、第一颈椎又称寰椎，无椎休、无上关节突、由前弓、后弓和侧块构成、与枕髁形成寰枕关节。
4、胸椎横突上有肋凹。
5、肱骨中段骨折易损伤的神经是桡神经6、深筋膜位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成。
伸入肌群并附着于骨上，形成肌间隔；伸入肌群，包绕血管神经形成血管神经鞘。
7、胸锁乳实肌的命名依据是依据起止点。
8、牙分为牙冠、牙颈、牙根三部分；牙根管与牙冠腔围成髓腔，内有神经、血管，牙髓炎时可引起剧烈疼痛；上颌磨牙有3个牙根，下颌磨牙有2个牙根；牙周组织包括3个部分：牙周膜、牙槽骨和牙龈，起着保护和固定的的功能；牙组织由牙本质、釉质、牙骨和牙髓组成。
9、食管按其行程分为颈部、胸部和腹部三部分。
有三个生理狭窄：第一个在食管起始处，第二个在食管与左主支气管交叉处，是异物滞留和食管癌好发部位。
第三个狭窄是食管穿过膈的食管裂孔处。
10、胃溃疡和胃癌多发部位是胃的幽窦近胃小弯处；胃小弯上缘凹而短，朝向右上；角切迹为胃体与幽门部在胃小弯的分界；11、十二指肠大乳头位于十二指肠降部，是胆总管和胰管的共同开口处。
12、具有结肠袋、结肠带、肠脂垂结构的器官是盲肠。
结肠袋、结肠带、肠脂垂结构是结肠和盲肠具有的三种特征结构。
13、肝是人体最大的腺休，能接受双重血液供应，具有分泌胆汁、参于代谢、解毒、储存糖原、防御等功能，在胚胎时期还有造血功能。
肝成楔型，可分为膈面、脏面和下缘，大部分位于右季肋区和腹上区，肝接受肝动脉和肝门静脉的注入，右纵沟的前部为一凹窝，容纳胆囊，肝属于腹膜单位器官。
14、肝外胆道包括：肝管、胆囊管和胆囊、胆总管、肝总管。
15、属于腹膜内位器官的是胃、十二指肠、空肠、回肠、脾、卵巢等；16、属于腹膜外位器官的是肾、胰：17、属于腹膜间位器官的是肝、子宫。
18、鼻腔向前经鼻孔通外界，向后经鼻孔通鼻咽。
鼻分外鼻、鼻腔、和鼻窦。
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病案信息学考试要点1.病案的作用？分别用于什么地方？①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。
②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究③教学作用备考病案被誉为活的教材。
教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。
④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。
⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。
医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。
⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。
⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。
2.世界上第一个病案室？1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比？发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。
2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。
4.集中挂号的缺点是什么？优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。
缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。
5.临时就诊卡的特点？是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
特征：是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。
不与病案号关联。
不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
没有预约功能。
6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息？患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写？国际疾病命名法的简称？排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。
国际疾病命名法的简称：IND8.病案首页的四种病情？①有；②临床未确定；③情况不明；④无9.手术分级——四级分别是什么意思？根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术；④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。
10.肿瘤动态码的意思？肿瘤的动态编码：/0 良性/1是否良性或恶性未肯定/2原位癌/3 恶性，原发部位/6恶性，转移部位11.肿瘤的编码规则？①未指明是继发按原发如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤编码按原发性处理。
②交搭跨越恶性肿瘤原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，称为交搭跨越恶性肿瘤。
交搭跨越肿瘤的编码规则如下：①类目相同的肿瘤，编码到该类目的 .8中。
如果索引另有特指，则按指示编码，如食管和胃癌 C16.0。
②类目不相同，按归属的系统分类。
③异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位，如异位胰腺恶性肿瘤 C25.9。
12.主导词选择？多处损伤？主导词指第三卷索引中的黑体字词，它的确定是查找过程中最重要的一步，其选择方法如下：①疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。
②疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还要以临床表现为主导词。
③以人名地名命名的疾病（包括综合征），可以直接查找。
④寄生虫病可以查“侵染”⑤“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。
⑥“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，才能将“病”作为主导词。
⑦第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段：1.妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词2.分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词3.产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。
⑧损伤：1）如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词；2）如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性的损伤，要以“伤口”为主导词；3）没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。
⑨部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。
多处损伤多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码多处损伤综合编码规则：①同一身体区域同种类型损伤，其综合编码通常为S00-S99类目的第四位数.7。
例如：跟骨骨折（S92.00）和股骨骨折（S92.20），综合编码为S92.7（同一类目的第四位数的.7）②同一身体区域不同种类型损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7，即S09、S19、S29、S39等共10个类目。
例：髌骨骨折（S82.00）和膝挤压伤（S87.0），综合编码为该节的S89.7。
③不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05，例：左肩和上臂挫伤（S40.0）及腕和手擦伤（S60.8），综合编码为T00.2。
④多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。
当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码为主要编码。
13.终末病历和环节病历的监控？1）终末质量监控是病案质量人员对出院归档的病案质量进行检查、考核，以发现存在的问题，并反馈给临床医务人员督促改进，是病案质量监控的另一个重要环节，是一份病案是否合格的最后一个质量管理节点，终末质量控制的覆盖率应≥70%2）环节病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床，医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在问题，及时进行梳理，有效预防。
环节质量监控的覆盖率应为35%—45%14.四级质控区分？（1）一级质量监控：由科主任、主治医师和科护士长组成一级病案质量监控小组。
对住院医师的病案质量实行质量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一，要做到经常性自查、自检、自控本科或本病房的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师的病案质量意识和责任心。
（2）二级质量监控：医务处、问诊部是医疗行政管理主要部门，他们的日常检查与抽查带有权威性。
每月应定期、定量或不定量的抽检各病区以及门诊各科病案。
（3）三级质量监控：病案科管理人员对收取病案、整理病案、编目、录入计算机、归档、病案质量检查，有严格检查把关、每份检查把关的责任。
（4）四级质量监控：病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。
15.病案管理工作的流程？（病案的各种准确率）收集、整理、加工、保管、质量控制、服务P275-276-统计1954年的三大统计记录？《门诊工作日志》《病室工作日志》《出院卡》16.统计的指标——绝对指标？。
统计的指标：绝对指标、平均指标、相对指标17.恶性肿瘤和传染病报告。
？18.对病历的保管和保存（怎么样做）19.熟悉◇号和#号#号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。
它表明当部分标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或上次细胞癌，就要分类到该部分的皮肤恶性肿瘤中。
如果是乳头状瘤，则分类于该部分的皮肤良性肿瘤中。
◇号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。
它表明当部分标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918~M934之间，也不是M8812/3）都被认为是从另外一部位转移而来的，要编码与C79.5。
20.肿瘤编码的部位码和形态学码肿瘤的部位编码的第一个轴心是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性），第二个轴心是部位；形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字母，并在其后跟随4个数字，然后是一斜线加一个数字。
21.第五章的思考题①无菌切口（ I类切口）的界定范围是什么？无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。
常见的有颅脑、四肢、躯干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术、单纯疝修补术。
②新的病案首页调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间，为什么？新的病案首页调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间，是为了加强管理，全面了解医院病人诊断的整体情况，包括主要诊断、院内感染、并发症和伴随症，通过诊断了解医疗资源的消耗强度，用于研究疾病诊断相关分组方式下的医保付费方式。
③各医院怎么进行疾病分类编码的扩充？当需要增加疾病条目，可以在“00”6位码之后自行扩展内码。
可以添加英文字母，也可以添加其他符号。
例如：“00A”“00B”，等。
22.质控工作的持续改进病案的质量的持续改进要解决及时性、完整性、准确性、客观性、规范性等，涉及许多环节、人员、部门等问题。
从以下做：（一）建立良好的病案质量管理机制；（二）做好病案质量的培训；（三）优化病案质量管理流程；（四）重视环节病历的质量控制；（五）建立稳定有效的病案质量控制队伍；（六）实施严格的质量控制考核并落实；（七）统计分析与报告。
23.肿瘤的主要诊断选择原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门针对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码；肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。
如果是再次入院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况作为主要编码。
化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码作为主要编码；复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，C97的编码作为附加编码。
间置术间置术是在管腔的中间置放另一段管腔。
间置术的目的是主要也是切除病灶，因此这样的手术编码涉及三个，一个是说明切除管腔，一个说明间置术，一个说明间置物的切除。
按理说还应当有一个说明间置物切除段的吻合术，但由于在45.9肠吻合术中有说明端对端的吻合术可以省略编码，因此第四个编码可以不编。
例如：食管部分切除术伴胸内结肠间置术编码：①42.41食管部分切除术②42.55胸内食管吻合术伴结肠间置术③45.52大肠段部分分离术临床上“胃癌根治术”的名称是否规范？为什么？并简要说明做好根治性手术的编码应注意什么。
答：（1）名称不规范，因为没有指出切除的范围。
在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，则按病损切除术处理。