病案信息学

3 40
2 700
5 03
约300
不 详
4 200
5 00
(刘爱民)
第二章
病案管理部门的组织与职责
第一节病案科室的设置和隶属关系
病案科负责管理医疗机构的病人医疗档案，即病案。它与医院各个部门有着广泛的、密 切的联系，是医疗信息的收集、加工、存
储、反馈中枢，是医疗机构不可缺少的部门。1982 年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定，
一、机构设置与领导体制
病案信息管理有其专业理论和技能，涉及医疗、科研、教学、管理、财务等各方面。
因此无论是隶属于门诊部或医务科(处) ，都有其管理的局限性。美国医院的病案科直属 院长领导，有的病案科主任还兼任院长助 理。根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有 关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以 上医 院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导。
世界上，除了美国和澳大利亚的病案管理有正规学校教育外，加拿大、印度、以色 列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相 应的病案管理教育。美国和澳大利亚还设有 硕士和博士教育。
继续教育是知识更新的必要措施。每个专业人员无论其学历、职称多高，都有接受继 续教育的必要性。美国的病案专业人员分为 注册病案管理员(registered record administrator)和注册病案管理技术员( registered record technician)。根据美国卫生信 息管理学会的要 求，自1975年开始病案专业人员每年要分别接受15个和10个学时的继 续教育，否则将取消资格。
第一章结论
大学在北京市崇文区卫生学校开办病案信息管理成人大专教育。2005年北京大学医学 网络学院与北京市崇文区卫生学校联合开办 卫生信息管理专科升本科教育。在一些大 学的本科教育中也设置了病案信息管理课程，如武汉华中科技大学同济医学院医药卫 生管理 学院医学信息学系、中南大学湘雅医学院医药信息系等。山东撵坊医学院将疾 病分类课程作为学生的选修课程。沈阳医学院还设有本 科医学信息专业，其专业的重 点虽然为图书，但其他课程基本与病案信息管理专业的需求相同。
2006太原市病案信息管理与服务167 146 2007海口市病案管理与医疗保险196 124
。 2008天津市病案管理20年170 21
注: 2005年9月25~28日在北京召开第一届亚太地区国际病案信息管理学术会议，同时举办了病 案管理专业委员会第14届学术会议。 1981 间地点 南京市 石家庄市 参会人数论文数 (二)国际病案组织联合会(IFHRO)
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第二章病案管理部门的组织与职责
姓名索引的建立、统计数据核算以及今后的信息检索和病人随诊等病案科核心工作。
二、物质资源的保障与工作环境及条件
资源是否丰厚，设备是否先进以及职工待遇是否合理是病案管理工作的物质保障。除 了传统的病案架、密集病案架及桌椅 等办公用品外，随着现代化技术在病案信息管理中的 应用，其物资保障还包括大量的电子设备如计算机、打印机、传真机、光 盘刻录机、扫描 仪。病案科的位置是否接近医疗服务区，各岗位工作条件如何，设备是否符合病案管理需 求等都会影响病案工 作的效率。
根据病案科室的业务范围及病案信息专业的技术特性，卫生部在有关的文件中明确指出病 案科属于医技科室。病案科是一个既负 有专业技术管理职责，又有一定行政管理职能的科室。 目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一，这对病案管理工作有一 定的影响。
随着信息技术的发展以及现代化技术在病案管理中的应用，病案载体已呈现纸张、缩 微胶片、磁卡、光盘及计算机服务器贮存多 样化情况。病案的含义已不再局限于纸张病 案，病案管理巳涉及整个医院HIS系统中的病人信息，这也是一些发达国家早在20世纪 90 年代初将病案管理部门改称为卫生信息服务部门的原因之一。
3.每个岗位制定明确的工作描述，包括工作名称、工作人员负责的部门工作、主要 的工作目标、完成工作的标准以及工作功 能间的相互关系。
4.负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索 引登记和随访登记。
5.为病人的医疗、科研和教学提供信息服务;满足院内、院外及社会的信息需求。
6.依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类信息和统计报表，参与医 院管理。要求数据准确、及时，正确地反 映工作成绩与存在问题，为领导提供决策服务。
由于电子病案的迅猛发展，某些发达国家已经认识到病案专业教育的迫切性。美国卫 生信息学会提出， 2005年以后病案专业的硕 士教育要作为病案的基础教育;鼓励病案工 作者重返学校学习。
二、病案信息管理学术组织
(一)申国医院协会病案管理专业委员会
第一次全国病案统计会议是1981年在南京召开的。从此，病案学术活动逐渐活跃， 各地学术组织纷纷建立，北京率先于1982年由 中华医学会北京分会医院管理学会建立了 病案管理学组。1988年，建立了全国病案学会。1992年，我国病案学会以中华病案学会 (Chinese Medical Record Association， CMRA)的名义加入国际病案协会(International Federation of Health Records Organizations， IFHRO)。目前我国的省级病案学会分布于 北京、天津、上海、河北、黑龙江、辽宁、江苏、江西、福建、山东、湖南、广东、广
1998张家界市面向21世纪病案管理与病案资源的开发利用214 496 2000北京市迈向下一个千年的病案新记录114 221
2001上海市新世纪病案信息管理科室的规范化建设240 255 2002广州市建立健全病案管理行业标准220 412 2003厦门市病案、法律、医疗保险210 270
2004乌鲁木齐医院评审与病案管理规范化130 224 2005北京市挑战与发展211 137
三、科室领导及员工的素质
病案科主任是否具有较高的业务水平及管理能力，对科室及学科建设是否有规划和安 排，员工能否胜任病案科的工作，工 作氛围是否和谐等，都是影响工作质量的因素。
第二节病案科室的职责与功能
1.贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律、法规和相关标准。
2.贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章、制度，制定岗位责任与内部合理的工 作流程，用图表方式表明工作的流程。
12
英国爱丁堡
16
美国芝加哥
18
瑞典斯德哥尔摩19 Nhomakorabea澳大利亚悉尼
24
加拿大多伦多 荷 兰 新西兰奥克兰
美国达拉斯
23 不详 17 不详
加拿大温哥华 德国慕尼黑 澳大利亚墨尔本
27 30多 不详
美国华盛顿
28
韩国首尔
38
意大利米兰
14
人
数
3 04
7 23
3 46
1 000
7 000
不 详
2 000
不 详
13
第一意结论
国际病案组织联合会，成为该组织第18个会员国。
时 1952 1956 1960 1963 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2007 2010
表1-2国际病案学术会议召开情况
间
地 ，点
参加国家、地区
英国伦敦
9
美国华盛顿
病案管理涉及多学科的知识与技能，是一门专业性较强的学科，病案管理人员既要掌 握一定的临床医学、基础医学知识、
医院管理学、信息技术管理学，还必须熟练地掌握疾 病分类、手术操作分类、计算机、统计学、病案管理专业等知识，特别是 信息技术的发展 要求病案管理人员要具备较高的计算机应用能力。人员配备应选用卫生信息(病案)管理
7.负责各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格制定的审核，保障医疗工 作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源 浪费。
8.参与建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。
9.负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。
第三节病案科的人员编制 一、病案管理人员的配备
(一)知识与技能要求
会议主题 写好、用好、管好病案 病案管理在组织、技术和质量管理系统方面 应如何深化改革 加强病案管理、发挥病案资料信息优势，为 医、教、研和医院深化改革提供优质服务
1994哈尔滨市深入开展国际疾病分类和手术分类的研讨170 298 1995桂林市我国病案管理的发展与未来340 672
1996成都市病案质量和病案管理质量的规范化和标准化294 589 1997江西庐山面向21世纪培养病案管理专业人才120 300
医院必须 建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。2002年4月4日国务 院颁发的《医疗事故处理条例)) ， 第8条明确规定:医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 的规定要求，书写并妥善保管病历资料。同年8月2日卫生部、国家中医药管理 局颁发的 《医疗机构病历管理规定》第3条进一步规定:医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部 门或者配备专(兼)职人员，具体负 责本机构病历和病案的保存与管理工作。
医院机构的设置是否完整、合理，能否相互协调，是否有病案委员会等问题极为关键。
医疗信息流通涉及多项业务，医疗机构应当强调、保证医疗信息流的畅通，让最关心这个信 息流环节质量的部门来管理。目前病 案与统计分家，门诊病案与住院病案相互独立以及住院 登记与住院结算合并的情况相当普遍。这种组织设置导致工作重复，统计数据 来源复杂、数 出多门，住院登记质量不高，病案重号等等难以克服的问题，影响管理的效率和效果。病案 是医院统计的原始依据，统 计是病案管理的有效手段，病案与医院统计是信息链上两个相互 依赖的环节。住院登记是住院病人信息采集的源头之一。比较理想的 病案部门设置应包括门 诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。他们的数据将涉及病人
国际上，第一个病案学术组织成立于1928年，即北美病案管理学会。由于地域因素， 一些加拿大人也参加了这个以美国人为 主的组织。直到1942年，加拿大病案学会才从中 独立出来。由于第二次世界大战的影响，英国病案学会在1948才成立全国性的学 术组织。 1949年澳大利亚的两个州组成了学会， 1952年成立了全国性学会。第一届国际病案学会 于1952年在英国召开，当时有9 个国家参加。国际病案学术会议每4年召开1次，直到 1968年正式成立了国际病案组织联合会(International Federation of Health Record Organizations)。除了世界性的会议外，还召开了一些地区性的学术会议，如欧洲病案学 术会议每两年召开1次。2004年在 美国召开的第十四届会议上决定以后改为每3年召开1 次学术会议，见表1-20 1992年，我国病案学会以中华病案学会(CMRA)的名 义加人