臂丛神经损伤的诊治
成人臂丛神经损伤的临床诊治探讨
［ ３ 朱 琼 祥 ．自我 训 练 体 操 治 疗 脑 卒 中 偏 瘫 Ｅ］ ４ Ｊ ．中 国康 复 ，０ ２ ２０，
１ ４） ２ ４— ３ ． ７（ ： ３ ２ ５
（ 稿 ２ １－４１ ） 收 ０ ２０ — ６
成 人臂 丛神 经 损伤 的 临床 诊 治 探 讨
张豫 庆
河 南 中牟 县 人 民 医 院 中 牟 ４ １ ５ ５４ ０
采 用 电 生理 检测 技 术 （ ＭＧ 口 和 体 感 诱 发 电 位 （ Ｅ ） 定 ， Ｅ ） ＳＰ测
传 统 的 中 医药 和康 复理 疗 技 术不 断 发 展 进 步 ， 丛 神 经 损 伤 臂 的 诊治 水 平 进 一 步 提 高 ， 由 于 臂 丛 神 经 解 剖 结 构 复 杂 、 但 变
［ ］ 黄 雪红 ．社 区脑 卒 中 患 者 健 康 教 育 体 会 ［ ］ ２ Ｊ ．医 学 信 息 （ 旬 上
刊 ）２ １ ， （ ）５ ３ ，０ １８ ７ ：４ ．
［］ 王 陇德 ．脑 卒 中筛 查 与 干 预 ： 项 重 大 的 国 民保 健 工 程 Ｅ］ ３ 一 Ｊ．中 国 实用 内科 杂 志 ，Ｏ ０ ３ （ １ ：６ —６． ２ １ ，０ １ ） ９ ５９７
果。
自主 功 训 练 因有 主 观 意识 参 与 ， 大 脑 的 刺 激 强 度 和 对
兴 奋 大脑 皮 质 区域 均 比 被 动 运 动 大 ， 此 更 能 加 快 损 伤 脑 组 因
织 和 血 管 的 恢 复 ， 促 进 中枢 神 经 系 统 的 功 能 重 组 ； 理 能 心
训 练 对 防止 病 人 心 理 障 碍有 很 大 作 用 ， 理 障碍 是 偏 瘫 康 复 心
异 多 样 、 伤 类 型 和 平 面 的 不 同 ， 所 支 配 的 神 经 、 肉组 织 损 其 肌
中医药治疗臂丛神经损伤1例治验等
中医药治疗臂丛神经损伤１例治验等作者：何贵祥等来源：《中国社区医师》2008年第13期中医药治疗臂丛神经损伤1例治验何贵祥病历简介患者，女，36岁，农民。
1998年8月25日初诊。
患者右肩部疼痛，活动受限13天，13天前囚车祸致右肩部疼痛活动障碍，X线片示：右肩关节脱位伴右肱骨头大结节撕脱骨折。
诊断为：①右肩关节脱位伴右肱骨大结节撕脱骨折：②右侧臂丛神经损伤。
给予手法复位，石膏外固定，口服药物治疗。
为求进一步治疗到我门诊诊治。
刻诊，患者右肩部肿胀疼痛，活动受限，右上肢麻木，右腕下垂，右手皮肤感觉迟钝，诊舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。
给予内外结合，针药并用治疗。
中药拟活血化瘀通络为主。
方用血府逐瘀汤化裁，组成：桃仁15g，红花20g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，生地10g，柴胡15g，花粉15g，泽兰15g，枳壳20g，丹参15g，桂枝6g，伸筋草6g，甘草10g，水煎服，1剂/d。
外用骨科洗药外洗，处方：伸筋草10g，透骨草10g，柞枝10g，艾叶10g，红花20g，乳香30g，没蓟30g，桑枝10g。
加水并加陈醋500ml，浸泡30分钟，文火煮30分钟，放置温度适宜时，淋洗右上肢。
针灸取穴：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷，用强刺激手法，留针30分钟，并结合针刺头针足运感区、运动区下2/3，1次/d。
10天为1个疗程。
中间休息3犬。
20天后，右上肢麻木减轻，右前臂可外旋，右手可屈曲，纳呆，乏力，舌淡，苔白，脉虚数。
中药改为益气活血化瘀通络，方用黄芪桂枝五物汤和指迷茯苓丸加减，组成：黄芪50g，白术20g，防风15g，桂枝10g，姜黄15g，桃仁10g，红花20g，丹参30g，鸡血藤30g，枳壳15g，半夏10g，茯苓10g，焦三仙30g，全蝎4g(研末另吞)，伸筋草6g，炙甘草10g。
6个月后随访可用右手进行一般生活动作。
现活动如常。
讨论本例中由于车祸致右肩关节脱位和大结节撕脱骨折，阻滞压迫经脉，致气滞血瘀，导致经脉功能障碍，故出现疼痛肿胀，麻木痿软不利，故治疗以“通”为主，拟活血化瘀通络，以消除肩部肿胀疼痛，配合针灸及外用药加强化瘀通络作用。
臂丛神经损伤
臂丛神经损伤直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤。
间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。
一、临床表现与诊断(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。
颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。
该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。
前锯肌与菱形肌不受影响。
多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。
运动：三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。
二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。
旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。
桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。
感觉：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。
无霍纳氏综合征。
(三)臂丛下部损伤(Klumpke型) 主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。
主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。
在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。
手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。
可出现霍纳氏综合征。
(四)辅助诊断方法臂丛神经损伤的诊断，主要依靠病史和临床查体、X线摄片检查。
电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。
1.肌电图检查臂丛的脊神经后支支配颈后深部肌肉。
按照颈部肌肉的不同深浅位置，所受神经支配各不相同，浅层为斜方肌，受副神经支配；深部内侧部分受颈3-6脊神经后支支配；外侧部分受颈7-8脊神经后支支配；最深部颈后肌肉为脊横肌、脊间肌和横突间肌，受相应脊椎的神经纤维支配。
因此，肌电图检查颈后最深部肌肉是脊横肌和横突间肌。
凡肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
臂丛神经损伤-杨
束 相当于臂丛神经
的腋窝部
3
（三）臂丛神经的终末支
腋神经（C5、6） 桡神经（C5-8、T1） 肌皮神经（C5、6） 正中神经
外侧根（C5、6、7） 内侧根（C8、T1） 尺神经（C8、T1） 臂内侧皮神经（C8、T1） 前臂内侧皮神经（C8、T1）
4
（四）臂丛神经根与肌肉支配
5
22
１、上臂型臂丛神经损伤
• 主要为C5、6N根或 上干伤
• 腋N、肌皮N、胸长 N、肩胛上N、肩胛 背N麻痹，桡 N、正中N部分麻痹。
• 肩外展、屈肘、伸 腕等功能障碍。
23
2、下臂型臂丛神经损伤
• C8T1N根或下干损伤
• 尺N、臂内侧及前臂内侧 皮N麻痹
• 屈指肌、骨间肌（肩、 肘、腕关节功能基本正常）
32
（四）晚期功能重建
基本原则
伤后时间：观察2年或以上（6—12个月以上，津下健哉） 确定为撕脱伤者宜早期手术
全面考虑，权衡术后得失 按功能重建先后顺序
恢复肘关节—稳定肩关节—屈指、腕及正中N感觉 支配区—手内在肌 肌腱移位遵循三要素：力量、方向、止点
33
1、肩关节
（1）肌腱转移
（2）肩关节固定
臂丛神经损伤
解放军八五医院手外科 杨志贤
1
一、臂丛神经的解剖
（一）臂丛神 经 大体解剖
体表投影：
胸锁乳突肌后 中、下 1/3交点，与锁 骨外、 中1/3交点稍内侧的连 线。
肌间沟：
前、中斜角肌之间的 间隙。臂丛神经中由 此沟下半部经过。
2
（二）臂丛的组成与分支
由C5、6、7、8、T1 神经前支组成
（五）臂丛神经变异
多种多样，国人7%--16% 根：常有C4、T2参与，C4甚至高达60% 干：双干型，C5、6、7组成上干，C8、T1组成下干 束：仅前、后两束，无外侧束内侧束 支：变异更多，如肌皮N与正中N共干、缺如（图示）
分娩性臂丛神经损伤诊治进展
见病 变 为常 见疾 患 。现将 近年 来有 关 产瘫 诊 治 的论 经震荡 、神经轴突断裂 、神经干损伤都可 自行恢复。
文报 道综 述 如下 。
神 经 干部分 或 完全 断 裂 、神 经根 性撕 脱 伤 ，则无 自行
１ 产 瘫 研 究的发 展 史 ：
恢 复 的可 能 ，应 及早 手 术治 疗ｆｌ】。
［１９］井 夫杰 ，张 静．益脑 推拿法对椎 动脉型颈椎病血浆 内皮 素的影 ｎｐｊ［ｊ］．山东 中医杂志 ，２００６；２５（１）：３９～４１．
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《按摩与康复医学》 ２０１０年 ６月第 １卷 第 ６期（总 ６期 ）
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ ＆ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎ ２０１０，Ｖｏ１．１，Ｎｏ．６
１．１ 产瘫 的认 识 期 在 此 时期 ，主要 是 认 识产 瘫 的 １．３ 产瘫研 究的深化 期 ２０世 纪 ９Ｏ年代 以后 随着
类型 与临 床表 现 ，在 治疗 上 以保 守 治疗 为 主【ＩＪ。 １７６８ 产 瘫发 病率 急剧 增 加及 研究 的深 人 ，人 们对 产瘫 的
臂丛神经损伤评定标准
臂丛神经损伤评定标准（顾玉东）功能评定标准既可作为术前功能评定其损伤程度，又可作为术后功能恢复的状态，由于有了统一的标准，因而能评定各种术式的疗效，各种类型损伤评定标准。
束支型的功能评定标准，根据受损单根或双根神经功能状态评定，可参考相关资料表1 臂丛神经上干功能评定标准功能状态运动（活动度）肌力感觉肌电图治疗方案肩外展肩外旋肘屈曲三角肌冈上（下）肌肱二头肌肩部臂外侧波幅（mV）NCV（健侧%）差（Ⅰ）<30°＜10°（不能完成）＜30°M0S0偶见＜20康复与修复重建可（Ⅱ）30°~59°10°~19°（部分完成）30°~59°M1~2S1~2单纯相20~49康复与修复重建良（Ⅲ）60°~89°20°~29°（大部完成）60°~89°M3S3单纯混合相50~80康复与功能训练优（Ⅳ）≥90°≥30°（基本正常）≥90°M4S4干扰混合相＞80康复与职业训练注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）表2 臂丛神经下干功能评定标准功能状态运动（活动度）肌力感觉肌电图治疗方案屈腕（指）伸指间拇对掌屈腕（指）肌骨间肌拇短展肌1~3指4~5指波幅（mV）NCV（健侧%）差（Ⅰ）（不能完成）M0S0偶见＜20康复与修复重建可（Ⅱ）（部分完成）M1~2S1~2单纯相20~49康复与修复重建良（Ⅲ）（大部完成）M3S3单纯混合相50~8康复与功能训练优（Ⅳ）（基本正常）M4S4干扰混合相＞80康复与职业训练注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）表3 全臂丛神经功能评定标准功能状态上干功能下干功能中干功能治疗方案背阔肌伸肘肌伸腕肌伸指肌差（Ⅰ）差不能完成康复与修复重建可（Ⅱ）可部分完成康复与修复重建良（Ⅲ）良大部完成康复与功能训练优（Ⅳ）优基本正常康复与职业训练注：评价方法：在24项指标中（上、下干各10项，中干4项）其中15项所达到的标准为功能状态，各标准可下移计算。
臂丛神经损伤的诊治
三角肌（肩外展） 三角肌（肩外展）
二.臂丛神经损伤的诊断
分四个步骤
<一>判断有无臂丛神经损伤
通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤, 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除 外切割伤。 符合以下条件之一者, 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损 伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。 A:出现五大神经中任何两支及以上N B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较 高所决定）
SEP（体感诱发电位） SEP（体感诱发电位）
刺激周围神经引起的冲动，传播 到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱 发电位，用以观察感觉通路是否处于 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 测定感觉N 测定感觉N传导速度比较困难，可以从 头部记录诱发电位，以提高诊断的准 确性。
神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功 能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚 至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电 位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外EMG还可通过测定N 另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时 间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时 为0。
三 5 法
根
⒋ 5 ⒌ 6 ⒍ ⒎ 8 ⒈ ⒉ 胸长N 前锯肌 1 胸背N 背阔肌C7 下 后 7 中
则
支
C6 肌皮 C8 正中 （C5,6） （C5-T1） （C8,T1） （C5-T1） （C5,6）
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SEP（体感诱发电位）
刺激周围神经引起的冲动，传播到 大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发 电位，用以观察感觉通路是否处于正 常生理状态。如臂丛N损伤，EMG测定 感觉N传导速度比较困难，可以从头部 记录诱发电位，以提高诊断的准确性。
根性撕脱伤伤情严重,修复困 难,预后不佳,其特点如下
• 有昏迷史 • 剧痛 • 可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折 • 出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤 • 前锯肌、菱形肌麻痹 • 特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反应）
(b)组胺反应 (c)颈髓造影 (d)EMG:体感诱发 电位SEP（—）和感觉神经动作电位SNAP （+）提示有根性撕脱伤。
<二>确定损伤位于锁骨上or下
• 肩胛上N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分 臂丛根和干的标志，如果出现该N损伤，那定位一定在锁 骨上。
• 前锯肌是由C5-C7发出分支共同组成的胸长N支配的，所以 如果临床检查发现有”翼状肩胛”，则一定是锁骨上臂丛 损伤。
• 由外侧束发出的胸前外侧N支配胸大肌的锁骨头（C5/6)， 由内侧束发出的胸前内侧N支配胸大肌的肋胸头（C8/T1）, 由后束发出的胸背N支配背阔肌。此三个神经分支均起点 较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力，肌萎缩则判 断损伤位于锁骨上。
<三>不可逆损伤
进行晚期功能重建
可供移植的神经有： 腓肠N 前臂内侧皮N 颈丛感觉支 尺N
四.分娩性臂丛N损伤（产瘫）
诊断
﹡高龄产妇 ﹡有难产史 ﹡巨大胎儿（≥4Kg） ﹡颈部有血肿 ﹡产后出现一侧上肢活动障碍
大多能自行恢复，摆在屈肘贴
胸、偏头位，减轻臂丛神经的张
力，被动肌肉功能锻炼、局部按 摩。避免冻伤、烫伤等。观察3-6 月，最长一年行EMG检查如无恢
⒎ 8
⒈ 1
⒉
干
冈上冈下 肩胛上上N
中
下
胸长N 前锯肌
三5法 则
股
束
支
外 胸前外侧N 胸前内内侧N 臂内侧皮N
后
C6 肌皮 （C5,6） C8 正中 （C5-T1）
T1 尺 C7 桡
（C8,T1） （C5-T1）
胸背N 背阔肌C7
C5 腋 前臂内侧皮N
（C5,6）
五大神经的功能
M
S
R
肌皮N 三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌） 屈肘
复则行手术探查。
前臂桡侧
正中N 前臂以下屈肌（除尺侧腕屈 肌）、拇短屈肌的浅头及第1，
尺 N 手的内在肌、拇短屈肌的深头、 手背尺侧、环小指 环小指的屈指深肌、尺侧腕屈 掌侧一个半、前臂
肌
内侧（腕上5CM以
下)
桡N
伸肌群（伸肘、腕、指）
前臂后侧、手背的桡 侧
虎口区
腋N
三角肌（肩外展）
肩部（三角肌表浅 区）以下的臂外侧
桡骨膜（C78） 肱二头肌（C56）
肱三头肌（C67)
二.臂丛神经损伤的诊断
分四个步骤
<一>判断有无臂丛神经损伤
• 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除 外切割伤。
• 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损 伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较 高所决定）
臂丛神经损伤的诊治
一.臂丛N的功能解剖
临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个 神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。
臂丛由C5－C8及T1的前支构成，有时C4或 T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或 后置型(Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方
比较集中。
根
⒋ 5
⒌6
⒍ 7
• 电静息：正常肌松弛状态没有兴奋， 不产 生电位，描记图形呈一直线， 称～。
• 单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多 个运动单位电位，称～。
• 混合相：中度收缩时，有些电位相互 重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电 位，称～。
• 干扰相：最大收缩时，运动单位电位 密集、杂乱，互相干扰，称～。
• 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功 能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚 至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电 位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。
三.治疗原则
臂丛神经损伤后观察病情最长可 为1.5-2年,若无恢复迹象,要考虑进行 显微外科治疗。
<一>节后损伤
▲短缩2-5CM可直接吻合 ▲短缩5CM以上需做游离N移植 ▲短缩5-8CM做神经移植可不带血管 ▲短缩8CM以上需用带血管的N移植
<二>节前损伤
需行N移位术
人体可供移位的N有: 膈N 颈丛运动支 副N 肋间N（345） 对侧的C7根
<三>组合定位诊断
要以优势N为基础,确定根干束支的具体位置
• 肌皮N: 肌皮+正中 • 正中N: 正中+桡N • 桡 N: 桡N+腋N • 腋 N: 腋N+肌皮 • 尺 N: 尺N+桡N
外侧束 C8根 后束 上干 T1根
<四>根性撕脱伤的鉴别诊断
神经的电生理检查
肌电图（EMG）是将肌 肉、神经兴奋时生物电流的 变化描记成图，来判断N、M 所处的功能状态。有四种图 形。