2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
2014中国心力衰竭指南解读
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患 者。
中国心力衰竭指南解读
王晓舟
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南(1)
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI（ARB） (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五) 洋地黄 （六）非洋地黄类正性肌力药物 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药 物
治疗心力衰竭历史回顾
1948-1968年 洋地黄和利尿剂应用时代：增加心肌收 缩力、消肿。 1968-1978年 血管扩张剂应用时代：心衰时交感神经 活性增加，肾素-醛固酮激活，外周阻力 增加，水钠储留。血管扩张剂打断恶性 循环。
慢性心力衰竭的治疗
一般治疗
药物治疗 非药物治疗
一、心力衰竭的一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺 梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心 房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡 、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度 静脉补液以及应用损害心肌或心功能的 药物等均可引起心衰恶化，应及时处理 或纠正。
(3)实验室检查:
全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、 钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血 清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、 血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。 对某些特定心衰患者应在相关人群中进行风湿 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检 查。
（4）X线胸片(IIa类，C级):
一、心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本机制 是由一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和 蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和 组成的变化 临床表现为：心肌质量、心室容量的增 加和心室形状的改变
二、神经体液的代偿机制 :
近年来认为心力衰竭时神经内分泌常有过度 激活：儿茶酚胺，肾素，血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），醛固酮，甲状腺素，其它如内皮素、肿瘤 坏死因子，从而加剧心室重塑和心衰恶化。相应 治疗上也发生改变。任何治疗措施不应仅仅限于 纠正血液动力学紊乱，还应有干预内分泌激素的 作用，阻断心肌重塑，从而减轻心肌损害，延 缓心衰进展，提高存活率。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心衰分类
•
1、依据LVEF，其与预后及治疗反应相关。
LVEF降低的心衰：（HF REF）：传统概念上的收缩性 心衰， LVEF保留的心衰：（HF PEF）：舒张性心衰，收缩功 能仍可能是异常的，部分患者收缩异常和舒张异常仍可能是共 存的。
•
•
•
2、依据心衰发生的时间、速度、严重程
度：
• 慢性心衰：在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、 体征。若稳定1个月以上为慢性稳定心衰。 • 急性心衰：心脏急性病变导致的心衰或突然发生的 慢性稳定心衰恶化（失代偿性心衰）。
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗 • 1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律 失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量 摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。 • 2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常 重要。如3d内体重增加2KG以上（隐性水肿），需要利尿 或加大利尿剂量。 • 3、调整生活方式：a、限纳（＜2g/d），不主张 严格限制和扩大到轻度或稳定期心衰患者，因对肾功和神 经体液机制有不利影响，并可能与慢性失代偿期心衰患者 预后较差有关。是否需要随心衰程度等做适当调整尚不确 定。b、限水，严重低钠血症（血Na＜130mmol/L）患者摄 入量应＜2L/d，严重心衰患者在1.5-2.2L/d，轻中度患者 常规限制液体并无益处。
2014中国心衰指南解读—sj
慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大 耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
• 诊断和鉴别诊断：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 评价严重程度和预后
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
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慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分级 分级
பைடு நூலகம்
急性心衰的临床监测
（一）无创性监测（I,B） （二）血流动力学监测：右心导管（ I,C ），外周动脉插 管（IIa,B），肺动脉插管（ IIa,B ）不常规应用。
急性心衰的临床监测
（三）生物学标志物检测： BNP有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断（I,A） BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 有助于评估严重程度和预后（I,A） NT—proBNP>5000pg/ml，短期死亡风险高 NT—proBNP>1000pg/ml，长期死亡风险高
适应证
ACEI/ARB
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用 ，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
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HF-REF的药物治疗
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南20141 新指南的基本内容中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。
新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。
其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。
2 新指南主要修订内容重要的修改要点（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。
提出的新理念和新治疗方案（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
心衰诊治指南与药物治疗
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。
本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。
这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。
一、药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。
近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。
心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。
因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。
近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。
二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。
后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。
此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。
三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。
如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。
中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。
如何应用好“金三角”方案
• （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；
慢性心衰类型名称和诊断标准修订
采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰-----LVEF降低的心衰（HF-REF） 舒张功能不全心衰-----LVEF保留的心衰（HF-PEF）
HF-PEF的诊断标准
。有典型的心衰症状和体征； 。LVEF≥45%，且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》 解读
中国心衰指南历程
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
治疗 心衰病因和合并症
的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
伊伐布雷定
1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。
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pidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl JMed,2007(357)∶2001-2015.[6]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopi⁃dogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2009(361)∶1045-1057.[7]Becker RC,Bassand JP,Budaj A,et al.Bleeding complicationswith the P2Y12receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in theplatelet inhibition and patient Outcomes(PLATO)trial[J].EurHeart J,2011(32)∶2933-2944.[8]Boersma E,Pieper KS,Steyerberg EW,et al.Predictors of outcomein patients with acute coronary syndromes without persistent ST⁃seg⁃ment elevation.Results from an international trial of9461patients.The Pursuit Investigators[J].Circulation,2000(101)∶2557-2567.[9]Stone GW,Bertrand ME,Moses JW,et al.Routine upstream initia⁃tion vs deferred selective use of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in a⁃cute coronary syndromes:the Acuity Timing trial[J].JAMA,2007(297)∶591-602.[10]Oler A,Whooley MA,Oler J,et al.Adding heparin to aspirin re⁃duces the incidence of myocardial infarction and death in patientswith unstable angina[J].JAMA,1996(276)∶811-815.[11]Hochman JS,Wali AU,Gavrila D,et al.A new regimen for heparinuse in acute coronary syndromes[J].Am Heart J,1999(138)∶313-318.[12]Petersen JL,Mahaffey KW,Hasselblad V,et al.Efficacy andBleeding Complications Among Patients Randomized to Enoxaparinor Unfractionated Heparin for Antithrombin Therapy in Non–ST⁃Segment Elevation Acute Coronary Syndromes:A Systematic Over⁃view[J].JAMA,2004,292(1)∶89-96.[13]Yusuf S,Mehta SR,Chrolavicius S,et parison of fondapa⁃rinux and enoxaparin in acute coronary syndromes[J].N Engl JMed,2006(354)∶1464-1476.[14]Komocsi A,Vorobcsuk A,Kehl D,et e of new⁃generation o⁃ral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy afteran acute coronary syndrome:systematic review and meta⁃analysis ofrandomized controlled trials[J].Archives of Internal Medicine,2012,172(20)∶1537-1545.收稿日期:2015-01-16(本文编辑:高天虹)2014年‘中国心力衰竭诊断和治疗指南“主要亮点魏妤(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科,北京100020)中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:2095-8552(2015)05-0012-03 doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2015.05.005 2014年2月,中华医学会心血管病学分会公布了‘中国心力衰竭(心衰)诊断和治疗指南“(简称新指南)[1]㊂新指南是在2007年版慢性心衰指南[2]和2010年版急性心衰指南的基础上对心衰的定义㊁分类㊁评估㊁药物和非药物治疗㊁心衰病因及合并临床情况的处理㊁患者的管理等内容作了相应的更新和全面的阐述㊂1 心衰的更名新指南仍采用原来的慢性心衰定义,再次肯定了左心射血分数(LVEF)在心衰分类中的价值,建议采用国际上较为通用的 射血分数降低的心衰(EFrHF)”和 射血分数保持的心衰(EFpHF)”这样的名称来代替传统的名称 收缩性心衰”和 舒张性心衰”,并给出了EFpHF的新诊断㊂EFrHF的诊断标准未变,包括:①有心衰的主要症状,如气急;②有心衰的主要体征,如下肢及全身水肿㊁体重明显增加;③左室射血分数(LVEF)<40%,伴左心室和(或)全心明显扩大;④脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT⁃proB⁃NP)水平显著升高;⑤可发现和证实导致心衰的基础心血管疾病㊂EFpHF的诊断包括:①有心衰的症状和(或)体征;LVEF正常或轻度下降(≥45%),且左心室和全心不大;②存在心脏结构性改变的证据,如左心房增大㊁左心室肥厚或陈旧性心肌梗死;③符合EFpHF 的患者其基本流行特点为:大多数为老年㊁女性㊁有长期高血压病史,一些患者有冠心病㊂此外,部分患者伴有心房纤颤㊁糖尿病㊁肥胖㊁外周血管疾病或脑卒中;④BNP/NT⁃proBNP轻至中度升高,至少在灰色区域㊂如果BNP/NT⁃proBNP水平正常,一般不做EFpHF的诊断㊂2 推荐应用BNP/NT⁃proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效通常评估心力衰竭治疗效果主要根据三方面的临床状况是否改善:①心力衰竭的症状和体征;②反映心功能的指标(左室射血分数㊁NYHA心功能分级㊁6分钟步行距离等);③反映心室重构的指标(心脏的大小,尤其是左心室的大小),但是这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30天再住院率)并非密切相关㊂BNP/NT⁃proBNP在心力衰竭的诊断与鉴别诊断㊁危险分层和评估预后方面的临床价值已获得充分肯定,但能否指导心衰的治疗则临床研究结论不一致㊂新指南推荐BNP/NT⁃proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准㊂如果未达到该标准,即使临床指标有改善,仍认为疗效不满意,需继21 (总388)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期 •专家论坛•续随访和加强治疗,包括增加药物的种类或提高药物剂量㊂但新指南也强调,临床评估仍是主要㊁基本的,BNP/NT⁃proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助,根据患者病情作出综合性评估是最为重要的㊂3 增加了醛固酮受体拮抗剂的适用人群以往,醛固酮受体拮抗剂仅用于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的心肌梗死后心力衰竭的患者㊂新指南依据EMPHASIS⁃HF等临床试验的结果,将适用范围扩大至NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者㊂目前的研究证据表明,在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂治疗的基础上,加用醛固酮受体拮抗剂,能够进一步改善伴有症状的慢性心力衰竭患者的预后,提高患者的生活质量㊂醛固酮受体拮抗剂是继β受体阻滞剂之后又一种证实可以显著降低心力衰竭患者心脏性猝死发生率且能长期使用的药物㊂成了与ACEI㊁β受体阻滞剂并驾齐驱的药物㊂心衰的基本治疗方案也从 黄金搭档”(ACEI+β受体阻滞剂)转变为 金三角”(ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂)㊂新指南强调 早期”和 广泛”应用醛固酮受体拮抗剂㊂ 早期”是指在ACEI㊁β受体阻滞剂之后不论疗效,可立即加用醛固酮受体拮抗剂; 广泛”是指只要没有禁忌证[血钾>5mmol/L或eGFR<30ml/(min㊃1.73m2)],所有有症状(NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级)的慢性心衰患者(LVEF≤35%)均应该加用醛固酮受体拮抗剂,无需等待ACEI和(或)β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量㊂如果患者应用醛固酮有乳房增生,则可选用依普利酮[3]㊂4 新指南提出了实施慢性心衰治疗和路径的具体建议ACEI和(或)β受体阻滞剂开始应用的时间,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除才开始加用这两种药物,否则会影响疗效和产生不良反应,但这会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间㊂新指南未做这样的要求,让临床医生酌情处置㊂对于轻至中度水肿,尤其住院并可密切观察的心衰患者,这两种药物可与利尿剂同时使用㊂对于显著和严重水肿的心衰患者还是应待利尿剂充分发挥作用,水肿消除或明显消退后再开始应用为宜㊂对于是先使用ACEI还是β受体阻滞剂,新指南明确指出,先用哪一种均可,临床医生可酌情而定㊂在一种药物小至中等剂量,且患者血压稳定的情况下,便可加用另一种药㊂两药剂量递增交替进行,以免影响血压,直至达到每种药的目标剂量或最大耐受剂量㊂新指南强调尽早形成 金三角”,即尽早加用醛固酮拮抗剂,对心衰患者有益㊂这三种药均能改善心衰患者的预后,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂都可降低心脏性猝死,但合用的风险也会有所增加,因为三种药物均有降低血压的作用,ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应(如血钾㊁镁㊁肌酐水平升高和肾功能损害)可以相加㊂防止不良反应的方法是谨慎和密切观察,小剂量起始,逐渐递增剂量,同一天药物应用的时间可分开㊂5 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制电流,降低窦房结节律,减慢心率㊂新指南推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量的 金三角”药物,基础心率仍>70次/分,症状改善不满意,或由于各种原因不能耐受β受体阻滞剂的慢性心衰患者㊂该推荐基于SHIFT试验的结果:在包括利尿剂和 金三角”药物基础治疗下,加用该药物(起始剂量2.5mg,2次/天,逐步加量至最大剂量,7.5mg,2次/天)可使心衰患者的心率降低8~11次/分,而心血管死亡和因心衰住院率显著降低18%,各个亚组结果与总体结果完全一致㊂新指南的此项推荐提示:降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的新靶点㊂尽管美国ACCF/AHA心衰指南(2013年)认为伊伐布雷定的临床证据还不够充分,没有推荐[4,5]㊂而新指南推荐应用伊伐布雷定,表明中国医生在心衰治疗方面具有独立的思想并能接受新的挑战㊂6 扩大心脏再同步化适用人群新指南参考了现在心脏再同步化(CRT)的最新国际研究证据,提出了扩大CRT治疗的适用人群,将原来NYHAⅢ~Ⅳ级扩展到NYHAⅡ~Ⅳ级,但同时也提出了较为严格的标准:一是NYHAⅡ级患者必须有显著心室激动不同步,即心电图上QRS波时间>150ms,无论是否存在左束支传导阻滞(LBBB);二是NYHAⅢ~Ⅳ的QRS波时间,伴LBBB应>130ms,非LBBB者,QRS必须>150ms;三是仅限于窦性心律的患者;四是要求决策前必须有3~6个月规范的药物治疗期,然后再评估LVEF㊁NYHA分级及生存状况,若心功能改善不明显,QRS时限仍达标的患者建议给予CRT 治疗㊂7 针对急性心力衰竭的治疗由于急性心衰近10年的循证证据匮乏,目前指南推荐的治疗大多还是基于经验或专家意见㊂新指南强调了急性心衰处理流程的重要性(图1)㊂推荐了一个新的利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦,该药可用于伴有低钠血症的急性和慢性心衰,特别是常规利尿剂效果不佳和有肾功能不全的患者,具有保31 (总389)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期•专家论坛• 钠排水减轻液体潴留的良好作用㊂新指南提供了对于利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的方法:①增加利尿剂的剂量;②静脉推注联合持续静脉滴注;③两种及以上的利尿剂联合使用;④应用增加肾血流的药物㊂再次推荐了奈西利肽(重组人BNP)㊁左西孟旦(钙增敏剂)作为心衰治疗的药物选择,同时强调急性心衰患者应用正性肌力药物需全面权衡患者的临床和血流动力学状态㊂图1 急性心衰处理流程注:*适用于房颤患者伴快速心室率者㊁严重收缩功能不全者8 推荐使用心脏机械辅助装置的范畴新指南追随重症心衰的治疗进展,与欧美指南同步介绍和推荐了左心室辅助装置(LVAD)晚期重症心衰中的应用㊂在积极纠治基础心脏疾病的前提下,短期辅助心脏功能,也可作为心脏移植或心肺移植的过渡[6]㊂9 强调心力衰竭的综合管理这也是新指南的亮点之一,其内涵丰富实用,包括:①心衰患者的精神心理康复和躯体康复原则;②患者从医院到家庭的管理,患者关于心衰的知识教育和家庭关爱;③对患者出院后的随访及其计划;④对不同级别医生的知识要求和诊治模式要求等[7]㊂总之,新指南对规范我国心衰的防治工作,建立中国特色的心衰管理体制产生深远的意义㊂临床工作不仅需要知识和经验,还需要遵循和结合指南在实践中不断探索㊂只有这样新指南才能在实践中发挥作用,才能提高我国心衰的诊治水平㊂参考文献:[1] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014(42)∶98-122.[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2007(35)∶1076-1095.[3]黄峻,杨杰孚.遵循新指南,规范心力衰竭防治工作[J].中华心血管病杂志,2014,42(2)∶91-93.[4]McMurray JJ,Adamopoulps S,Anker SD,et al.ESC guidelines forthe diagnosis ahd treatment of acute and chronic heart failure2012:arepoort of the European Soociety of cardiology.Developdin collabora⁃tion with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC[J].EurJHeart Fail,2012(14)∶803-869.[5]Yancy CW,Jessup M,Buzkurt B,et al.2013ACCF/AHA guide⁃line for the management of heart failure:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16)∶e147-239.[6]Swedberg K,Komajda M,Bohm M,et al.Ivabradine and outcomesin chronic heart failure(SHIFT):a radomised placebo⁃controledstudy[J].Lancet,2010(376)∶875-885.[7]Zarba W,Klein H,Cygankiwicz I,et al.Effectiveness cardic resyn⁃chroonization therapy by QRS morphology in the multicenter automat⁃ic defibrillator implantation trial⁃cardiac resynchronization therapy(MADIT⁃CRT)[J].Circulation,2011(123)∶1061-1072.收稿日期:2015-01-16(本文编辑:高天虹)41 (总390)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期 •专家论坛•2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点作者：魏妤作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院 心内科,北京,100020刊名：中国临床医生杂志英文刊名：Chinese Journal for Clinicians年，卷(期)：2015(5)1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[期刊论文]-中华心血管病杂志 2014(2)2.中华医学会心血管病分会;中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 2007(35)3.黄峻,杨杰孚遵循新指南规范心力衰竭防治工作[期刊论文]-中华心血管病杂志 2014(2)4.McMurray JJ;Adamopoulps S;Anker SD ESC guidelines for the diagnosis ahd treatment of acute and chronic heart failure 2012:a repoort of the European Soociety of cardiology. Developdin collabora-tion with the Heart FailureAssociation(HFA)of the ESC 2012(14)5.Yancy CW;Jessup M;Buzkurt B2013 ACCF/AHA guide-line for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013(16)6.Swedberg K;Komajda M;Bohm M Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT):a radomised placebo-controled study 2010(376)7.Zarba W;Klein H;Cygankiwicz I Effectiveness cardic resyn-chroonization therapy by QRS morphology in the multicenter automat-ic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy(MADIT-CRT) 2011(123)引用本文格式：魏妤2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点[期刊论文]-中国临床医生杂志 2015(5)。