围手术期液体管理
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围术期液体管理
50KG上腹手术：入室后 补前一晚失水900-1200ML 麻醉引起变化500ML维持 600ML 包括第三间隙300ML 不显失水加蒸发300ML两小
时手术共计补液26002900ML 失血另补
三、术后处理
病人交接的特殊问题
复苏室外很少麻醉科医生 参与术中大失血病人 肺水 肿 创伤性湿肺等
四、特别关注
DO2=CO×CaO2×10 正常
DO2≥600ml/min/m2 CI=3.0L/min/m2 Hb=140g/L CaO2=98%
胃肠道粘膜下pH
pHi 组织灌注指标
＜7.32 一小时以上 预后不良
另外
症状体征
常用液体：
晶体液: 5%、10% 、25% 、50% 葡萄糖
0.9%、7.5%氯化钠 林格氏液、乳酸钠林格氏液
7.5%盐水 短时使细胞内及细胞间液 向血管内转移，小剂量高
渗液液体复苏 small volume resuscitation
生理失水晶体液 少量失血补胶体液
大量失血补血
2、围术期应激激素分泌
增加，血糖升高，不宜用 含糖液。糖尿病人除外。
3、业已证实含糖液及晶体 液大量输注造成组织水肿， 影响胃肠吻合口愈合。
细胞内液：体重 40% （骨骼肌）
细胞外液：体重 20%
（血浆：体重 5% 组织间液：体重 15%）
常用监测：
血压 心率 心输出量 中心静脉压
尿量
20-100ml/h;1ml/kg/h
减少
低血容量 低心排量 外周阻力增加 肾衰
体重 称量手术台 称量纱布
Hb Hct测定
术前及术中对比
全身氧供：
估计输血量
(Hct所需水平-Hct目前水平)
围术期液体管理资料
危重老年病人注意输液速度
（四）监测液体出入量平衡！！
出量易被忽视：可见的出量和非显性液体丢失（呼 吸道、发热、出汗等）
加强监测和掌控①重要脏器功能；②内环境状态； ③输入液体的质和量；④24h出入量，尤其是出量； ⑤输液医嘱是否及时落实和疗效如何。
谢谢
影响液体需要量的因素
围术期血管内容量
围术期心功能情况
麻醉技术和麻醉药物的影响 病人的体位
体温调节
手术期间液体输入量 手术部位 外科手术技术 内脏是否缺血 毛细血管通透性 内毒素
炎性介质：IL－6、IL－8、TNF－α
过敏反应 脓毒症
低血容量的原因
长期慢性高血压
术前用高渗液肠道准备
理想的血浆代用品特点
迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳
改善微循环
保证足够的血管内停留时间
改善血液动力学
改善氧供/器官功能
容易代谢、便于排泄、耐受性良好
维持胶体渗透压
扩容强度大
HES
改善血液动力学
200/0.5
扩容时间合理
改善血液流变学
过敏反应少
改善微循环
不传播疾病
三、容量治疗
大手术： 8ml/kg/hr
液体量的估计
额外丢失量 出血
失血性休克
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
术中液体损失量
额外损失量
1 kcal能量消耗需 散失1ml水分
＋
1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
围手术期患者的液体管理
03
观察手术伤口有无渗血、感染迹象，引流管的引流量和性状等
。
逐步调整补液策略
根据患者情况制定补液计划
根据患者的体重、手术类型、术中失血量等因素，制定个性化的 补液计划。
及时调整补液速度和量
根据患者的生命体征、出入量、电解质等指标，及时调整补液速度 和量，避免补液不足或过量。
注意补液的种类和顺序
根据患者的需要选择晶体液、胶体液、血液制品等，并注意补液的 先后顺序和比例。
预防并发症发生
预防低血容量性休克
密切监测患者的血压、心率等指标， 及时发现并处理低血容量性休克。
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钠、 钾、钙等离子浓度，及时纠正电解质 紊乱。
预防静脉血栓形成
鼓励患者早期活动，促进血液循环， 必要时使用抗凝药物预防静脉血栓形 成。
预防感染
严格遵守无菌操作原则，加强伤口护 理和引流管管理，预防性使用抗生素 等。
围手术期液体管理挑战与对 策
3
患者个体差异大
患者年龄、性别、体重、身高、 基础疾病等差异，导致液体需求
和管理策略不同。
术前评估患者液体平衡状态，包 括血容量、电解质、酸碱平衡等 ，以制定个体化液体管理方案。
术中密切监测患者生命体征和液 体出入量，及时调整液体管理策
略。
手术类型多样且复杂
不同手术类型对液体管理的需 求不同，如心脏手术、颅脑手 术、腹部手术等。
术前液体管理策略
3
评估患者水合状态
询问病史
了解患者既往有无液体失 衡、脱水或水肿等病史。
体格检查
观察皮肤弹性、黏膜湿润 度、眼球凹陷程度等体征 ，初步判断水合状态。
实验室检查
通过血液生化指标如血钠 、血钾、血浆渗透压等， 进一步评估患者的水合状 态。
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
术前禁食禁饮与围术期液体管理
术前禁食禁饮与围术期液体管理合理术前禁食禁饮与围术期液体管理密切相关，二者对于病人术后加速康复均非常重要，与病人术后并发症的发生率、胃肠道功能的恢复、能否早期康复锻炼等方面均密切相关。
近年来，术前禁食禁饮策略与液体管理策略与之前的临床实践均有较多改进。
总体来说，在液体管理策略上包括三个时段:术前合理禁食禁饮，术中液体输注以及术后进食和液体管理。
一、术前禁食禁饮以往对病人术前禁食禁饮的时间均规定为术前8～10小时不得饮食和饮水，甚至要求病人术前一天22:00以后即不能饮水，其原因为全身麻醉或深度镇静的病人，食管括约肌松弛，若胃未完全排空，胃内容物易反流到口咽部，增加误吸入呼吸道的风险，导致呼吸道梗阻、吸入性肺炎等。
但临床研究和循证医学的证据均显示，从凌晨即禁食禁饮并不减少胃内容物的容量，也不升高胃液pH值，而将禁饮时间缩短到术前2小时给予病人含碳水化合物的清饮料，并不增加反流误吸风险，也不增加相关并发症和死亡率，还可减少术后胰岛素抵抗。
并且，术前过长时间禁食禁饮可导致病人不同程度脱水、口渴不适感、低血糖等，对病人术后康复不利。
1.对病人反流误吸风险的术前评估虽然目前的指南均建议缩短术前禁食禁饮时间，但仍然需要术前充分评估反流误吸风险，以制定个体化的禁食禁饮时间。
在问诊病史时需特别关注病人是否合并有胃食管反流性疾病、吞咽困难、胃肠道功能紊乱、已明确或潜在困难气道以及糖尿病等增加反流误吸风险的疾病。
并且需详细告诉病人其禁食禁饮时间，并在术前确认是否已遵从要求禁食禁饮。
对于未按照要求禁食禁饮的病人，需根据其进食的食物种类和具体身体状况，评估风险和收益，以计划适宜的手术时机。
2.清饮料清饮料包括清水、碳酸饮料、茶、糖水、黑咖啡、无渣果汁等，且均不能含有酒精。
ASA指南推荐择期手术病人，无论其麻醉方式为全身麻醉、神经阻滞麻醉、或麻醉监测等，均应在术前2小时饮清饮料。
3.淀粉类食物单纯的淀粉类食物如稀饭、馒头等，在胃内的排空时间约为4小时，因此术前4小时内进食淀粉类食物是安全的。
围术期液体管理
内容摘要
书中还提供了围术期液体管理的实用指南，包括如何评估患者的液体需求、如何选择合适的液体、 如何实施液体治疗等。 《围术期液体管理》是一本为外科医生和护理人员提供全面、实用指导的书籍。通过阅读该书， 可以深入了解围术期液体管理的最新理论和技术，提高手术效果和患者康复速度。
精彩摘录
精彩摘录
《围术期液体管理》是一本深入探讨围手术期液体管理策略的书籍，对于麻 醉医生来说，围手术期液体治疗是日常临床实践的一个重要方面。这本书提供了 关于给药类型、剂量和时机的关键信息，以优化血管内液体状态，从而保持足够 的组织灌注。
精彩摘录
书中强调了围手术期液体治疗中液体量的重要性。麻醉医生必须确定给每个 患者注射多少液体。这不仅涉及维持足够的血容量，还要考虑到患者的生理状况、 手术类型和预期的术后护理。
精彩摘录
作者还强调了在评估结果时仔细检查是否符合研究方案的重要性。不同的研 究方案可能会产生不同的结果，因此，理解和遵循研究设计的细节至关重要。
目录分析
液体量和时机：这部分主要探讨了围手术期液体治疗的量和时机。通过介绍 不同手术类型和病情下所需的液体量和输注时机，为临床医生提供了实用的参考 依据。还讨论了如何根据患者的生理状况和手术需求进行个体化的液体治疗。
目录分析
临床实践：这部分内容以病例为基础，通过对不同围手术期液体治疗方案的 分析和比较，展示了液体管理在临床实践中的应用。这些病例涵盖了各种手术类 型和复杂程度，有助于读者了解不同情况下的液体治在围手术期使用晶体液还是胶体液的争议。尽管对于应该 使用哪种类型的液体存在争议，但书中的观点强调了忽视液体量的重要性是不明 智的。液体量显著影响每种选择方案的获益风险比。对于麻醉医生来说，围手术 期液体治疗是日常临床实践的一个方面，确定给每个患者注射多少液体是至关重 要的。
围手术期液体管理
• CO = SV X HR
• SV:每搏输出量
• SV与心肌收缩力、容量负荷、压力负荷
有关
肺功能
• Sao2：与肺通气及肺换气相关
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
液;都不适合围术期患者的液体复苏;目标导向性液 体治疗作为个体化的输液方案;是目前围术期最优
化的输液策略&
• 2.坚持一个“中心”两个“基本点”容量管理;即
可避免限制性补液引起的复苏不足;也可避免开放 性补液引起的复苏过度
一般患者的液体管理
• .晶体液与胶体液的选择： • 1、在扩充血容量方面;血液制品和胶体液
优于低渗或等渗的晶体液 • 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充
不显性丢失功能性细胞外液的丢失通常为 1500 ^ 2000ml;其中包括营养液和药物注射 所用液体&同时用胶体液补充血浆容量的丢 失
特殊患者的液体管理
基础知识
• 影响水在血管内外移动的因素主要包括： ①有效静水压;
• ②有效胶体渗透压; • ③有效滤过压;有效滤过压=组织间隙胶 体
渗透压十毛细血管内静水压一毛细血管内 胶体渗透压十组织间隙静水压； • ④淋巴回流
基础知识
• 引起水向血管外转移增加因素主要有以下 几方面：
• ①毛细血管血压增高 • ②血浆胶体渗透压降低 • ③毛细血管通透性增加 • ④淋巴回流受阻
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡& • B、评估：水和电解质失衡应根据病史、
查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定;所有体液的丢失都必须计算在内& •
• SV:每搏输出量
• SV与心肌收缩力、容量负荷、压力负荷
有关
肺功能
• Sao2：与肺通气及肺换气相关
• 影响肺换气的因素：
• 1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿
• 2.通气/血流比值 • 3.呼吸膜的面积：肺不肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、
液;都不适合围术期患者的液体复苏;目标导向性液 体治疗作为个体化的输液方案;是目前围术期最优
化的输液策略&
• 2.坚持一个“中心”两个“基本点”容量管理;即
可避免限制性补液引起的复苏不足;也可避免开放 性补液引起的复苏过度
一般患者的液体管理
• .晶体液与胶体液的选择： • 1、在扩充血容量方面;血液制品和胶体液
优于低渗或等渗的晶体液 • 2、 适宜的输液策略应该是用晶体液补充
不显性丢失功能性细胞外液的丢失通常为 1500 ^ 2000ml;其中包括营养液和药物注射 所用液体&同时用胶体液补充血浆容量的丢 失
特殊患者的液体管理
基础知识
• 影响水在血管内外移动的因素主要包括： ①有效静水压;
• ②有效胶体渗透压; • ③有效滤过压;有效滤过压=组织间隙胶 体
渗透压十毛细血管内静水压一毛细血管内 胶体渗透压十组织间隙静水压； • ④淋巴回流
基础知识
• 引起水向血管外转移增加因素主要有以下 几方面：
• ①毛细血管血压增高 • ②血浆胶体渗透压降低 • ③毛细血管通透性增加 • ④淋巴回流受阻
一般患者的液体管理
• 二、围术期患者输液治疗方案 • A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解
质平衡& • B、评估：水和电解质失衡应根据病史、
查体、实验室检查和外科手术应激强度决 定;所有体液的丢失都必须计算在内& •
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监测仪 没有手动校准过程
. . . 直接从动脉监测线路中获得
•微创 •减少并发症 • 传感器的独特设计 • 提供了高保真动脉压信号 •快速地设置并应用 •为更多危重病人提供便捷监测手段 • •
提供的参数
标签
CO
ScvO2**
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
参数
心排量
正常范围/单位
应用于怎样的病人
不同的医疗状况,需要不同的血流动力学监测
• • •2 • •2
简单的医疗状况
•2
2
•
•
•
最复杂的医疗状况
高危病人及高危手术
高危病人 预计高血液流失及液体转移
脓毒血症及全身免疫综合症相关的并发症 器官功能不良及器官衰竭
年龄 >70 + 代偿能力差 严重心血管病史 严重肺部疾病史 预计失血 大范围剥离术
•
, , , 93
• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”
•
, , , 93
• 血压反映 心输出量() & 外周血管阻力()之间的关系
• “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然
存在低灌注现象( 乳酸升高, 2低) ”
,
传感器 和
监护仪
连续心排量, 来自动脉监测
无需人工校正,使用方便
用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开 始 监测 自动计算主要的血流动力学参数 对于病人血管的生理学改变进行连续的校准
工作原理
随着时间分析病人特定的动脉压. . . . . .
• 每搏量和脉搏压成比例 • 病人血管改变的特异性测定 • 大血管顺应性 (输入年龄，性别，身高和体重) • 外周阻力对动脉压的影响 x • (结合外周阻力改变和波形的因素进行评估) • 从波形中测定心率
经外周动脉心输出量及血氧定量监测:
导管
2
(中心静脉)
仪器
心排量
传感器 (外周动脉)
系统配置
监护仪
血动数据
床旁监护仪 动脉压
•设置参数及调零
•开始监测
FloTrac 传感器
•1分钟内可获得血动数据
病人
压力延长管
. . . 直接从动脉监测线路中获得
微创
直接与已有的外周动脉导管连接 减少监测过程并发症的发生 更加快速地设置并应用 提供更多的方法手段，对危重病人进行监测
经外周动脉连续心排量监测技术
围手术期液体管理
血流动力学监测的目的是评估循环功能:
• 测定心输出量是否与组织氧需求相一致， 如果不是...
• 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重 新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和 混合静脉血氧饱和度储备
为什么传统的生命体征监测是不够的？
• “发生失血时， 相应增加，即使 已经显著下降， 仍可维持正 常，直到失血量达到总血容量的 18%。”
本资料来源
• 当前文档修改密码：83628 • 更多资料请访问.(....)来自4.8－ 8 L/min
中心静脉血氧饱和度 60 － 80%
混合静脉血氧饱和度 心指数
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
每搏量
60－100ml/beat
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
每搏量变异度
＜13%
全身血管阻力
800－1200dynes-sec/cm5
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
严重创伤及创伤性休克 急诊手术
脓毒血症及导致的器官衰竭 脓毒血症休克 晚期大血管病变
急性肺功能衰竭 (依赖机械通气) 急性肾衰竭 急性肝衰竭
效益分析
1.每日最少使用：1次/人 2.每年最少使用：250次/人 3.每人次监护收费标准：600元/人 4.年收入总额：15万元 5.设备最低使用年限：8-10年 6.预计设备还本年限：2年
. . . 直接从动脉监测线路中获得
•微创 •减少并发症 • 传感器的独特设计 • 提供了高保真动脉压信号 •快速地设置并应用 •为更多危重病人提供便捷监测手段 • •
提供的参数
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ScvO2**
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
参数
心排量
正常范围/单位
应用于怎样的病人
不同的医疗状况,需要不同的血流动力学监测
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简单的医疗状况
•2
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最复杂的医疗状况
高危病人及高危手术
高危病人 预计高血液流失及液体转移
脓毒血症及全身免疫综合症相关的并发症 器官功能不良及器官衰竭
年龄 >70 + 代偿能力差 严重心血管病史 严重肺部疾病史 预计失血 大范围剥离术
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• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”
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• “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然
存在低灌注现象( 乳酸升高, 2低) ”
,
传感器 和
监护仪
连续心排量, 来自动脉监测
无需人工校正,使用方便
用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开 始 监测 自动计算主要的血流动力学参数 对于病人血管的生理学改变进行连续的校准
工作原理
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• 每搏量和脉搏压成比例 • 病人血管改变的特异性测定 • 大血管顺应性 (输入年龄，性别，身高和体重) • 外周阻力对动脉压的影响 x • (结合外周阻力改变和波形的因素进行评估) • 从波形中测定心率
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2
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仪器
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传感器 (外周动脉)
系统配置
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压力延长管
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微创
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血流动力学监测的目的是评估循环功能:
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• 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重 新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和 混合静脉血氧饱和度储备
为什么传统的生命体征监测是不够的？
• “发生失血时， 相应增加，即使 已经显著下降， 仍可维持正 常，直到失血量达到总血容量的 18%。”
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中心静脉血氧饱和度 60 － 80%
混合静脉血氧饱和度 心指数
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
每搏量
60－100ml/beat
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
每搏量变异度
＜13%
全身血管阻力
800－1200dynes-sec/cm5
全身血管阻力指数
1970－2390 dn-s/cm5
严重创伤及创伤性休克 急诊手术
脓毒血症及导致的器官衰竭 脓毒血症休克 晚期大血管病变
急性肺功能衰竭 (依赖机械通气) 急性肾衰竭 急性肝衰竭
效益分析
1.每日最少使用：1次/人 2.每年最少使用：250次/人 3.每人次监护收费标准：600元/人 4.年收入总额：15万元 5.设备最低使用年限：8-10年 6.预计设备还本年限：2年