骨科

研究生考试命题（一）病例分析题（1-1）女性，32岁，因左腕部肿胀变形，伴有疼痛，夜间明显，逐渐加重2年余入院。

该患者在2年前开始出现腕部疼痛，以酸痛和钝痛为主，因该患农活较多，自认为为“劳损过度”，未予注意和治疗。

1年多前酸痛和钝痛都逐渐加重，间或出现腕部的剧痛和夜间痛，同时开始出现腕部的肿胀和包块，患者曾口服镇痛药（药名不详），因症状缓解不明显而来我院。

无腕部外伤史，无肝炎、结核病史，否认可追忆的感染史。

查体：一般状况良好，发育正常，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺未见异常。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

专科查体：左腕部桡背侧肿胀明显，关节活动受限，桡背侧皮肤略红，表面皮温增高，可触及隆起性包块，质硬，无活动度，压痛（+），触压时有乒乓球样感觉。

左腕部X线平片可见位于桡骨远端骨端部偏心性的融骨性骨破坏灶，呈现膨胀性生长，肥皂泡样表现，距离桡腕关节近，但未侵及桡腕关节软骨面。

实验室检查未见明显异常。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，病理分级以及治疗方法。

考核时间：15分钟。

评分要点：（总分20分）一．诊断及诊断依据（10分）二．鉴别诊断（3分）三．病理分级（5分）四．治疗方法（2分）对肿瘤进行刮除（1分）、植骨（1分）为主要治疗手段。

病例分析题（1-2）26岁男性，因腰部疼痛，活动受限，5年余，加重3个月来我院就诊。

患者在5年前左右开始出现腰部疼痛，在劳动量大时加重，并伴有腰部活动受限。

曾在当地医院拍摄腰椎X线正侧位，未见明显异常，诊断为“腰肌劳损”，给予热敷、按摩以及非甾体来抗炎药物对症治疗，上述症状有一定程度的缓解。

近3个月来因农村秋收，劳动强度大增，并于一次雨淋后出现腰部疼痛再次加重，并有盗汗、午后低热，以及进行性的体重减轻，消瘦乏力，为进一步诊治而来我院。

有腰部扭伤史，8岁时曾有肺结核感染病史。

查体：一般状况尚可，偏瘦体质，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心脏检查未见异常。

胸部X线片可见双肺上叶的钙化影像。

专科查体：患者痛苦面容，行走缓慢，行走时双手扶腰，后倾步态，矢状面可见腰椎曲度变直，腰椎活动度明显受限，腰3~腰5压痛明显，叩击痛（+），拾物实验（+），右侧下肢直腿抬高及加强实验（+），脊柱超伸实验（+）。

腰椎MRI可见L4/5椎体破坏，椎间隙消失，椎管内及右侧腰大肌内可见T1低，T2不均匀高信号影像，硬膜囊及右侧神经根明显受压。

实验室检查血沉明显变快。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，尚需要何种检查以及治疗方法。

考核时间：15分钟。

评分要点：（总分20分）一．诊断及诊断依据（11分）二．鉴别诊断（3分）三．进一步检查（4分）四．治疗方法（2分）病例分析题（1-3）女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

考核时间：15分钟。

评分要点：（总分20分）一．诊断及诊断依据（8分）二．鉴别诊断（5分）三．进一步检查（4分）四．治疗方法（3分）病例分析题（1-4）男性青年工人25岁，骤然抬起重物时腰剧痛5小时入院。

患者自诉右下肢麻痛，咳嗽时疼痛由臀部串到左足跟。

检查：患者痛苦面容，行走缓慢，行走时双手扶腰。

腰部有肌痉挛，活动受限并有侧弯现象，L4-5间隙有明显按痛和叩痛，右侧下肢直腿抬高及加强实验（+）。

X线示：腰椎骨质未见明显异常。

实验室检查：未见明显异常。

一．诊断及诊断依据（8分）二．鉴别诊断（5分）三．进一步检查（4分）四．治疗方法（3分）病例分析题（1-5）男性，10岁，外伤后左膝附近肿胀，剧痛，高热入院。

体温达39-40℃，于外院经大剂量抗菌素应用三天，效果不明显。

查体：急性病容，左大腿下段及膝关节肿胀明显，发红，皮温高，压痛明显，左膝活动受限。

X线平片显示：骨质未见破坏。

实验室检查：血白细胞19*109/L，中性89%。

五．诊断及诊断依据（8分）六．鉴别诊断（5分）七．进一步检查（4分）八．治疗方法（3分）研究生考试命题（二）病例分析题（2-1）年轻男孩儿，19岁，因右大腿下部明显肿胀，疼痛，右侧膝关节活动受限3个月来我科入院。

该患者在3个月前自觉右侧大腿下部疼痛，因该患活泼好动，运动较多，当该患向家长述说疼痛时，家长认为是孩子活动多，“肌肉拉伤”导致，而未予注意。

但大约1个半月前，疼痛开始明显加重，夜间痛明显，影响睡眠，口服镇痛药不能有效缓解。

大腿下部开始出现包块，而明显影响关节活动，到当地医院就诊，当地医院认为病情较重，而推荐来我院治疗。

无可追忆的大腿外伤史，无肝炎、结核病史。

查体：一般状况较差，有“消耗性”神态，发育正常，营养尚可，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺未见异常，肺部呼吸音正常，无干湿罗音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

专科查体：右大腿下部前内侧近关节处明显肿胀隆起，表面皮肤发红，可见表面静脉怒张，触之皮温高，有明显软组织包块，触压痛明显，右侧膝关节有反应性肿胀，关节活动因患者惧痛而受限。

实验室检查：生化指标基本正常范围，但血钙3倍高值，血清碱性磷酸酶明显升高。

X-线：可见股骨下部干骺端部位、内侧广泛成骨性骨破坏，病变部位股骨骨膜被明显掀起，骨膜反应重，出现Codman三角征象以及三角内的“日光射线”表现。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步该进行何种检查，以及治疗方法。

考核时间：15分钟。

评分要点：（总分20分）五．诊断及诊断依据（11分）六．鉴别诊断（3分）七．其它检查（3分）八．治疗方法（3分）分为三步：病例分析题（2-2）67岁男性，因冬天外出时不慎滑倒，致左侧髋部疼痛，活动受限1小时来我院就诊。

患者一个小时前外出，在冰雪路面上不慎滑倒，站起后即感觉左侧髋部明显疼痛，活动受限，不能自主行走，在家人搀扶下而来我院。

无肝炎、结核病史，否认可追忆的感染史。

查体：痛苦病容，扶入病房，一般状况尚可，营养中等，神清语明，查体合作。

巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺腹未见异常。

专科查体：无法独立行走，左侧下肢较对侧短缩约2cm，髋关节弹性固定，活动受限。

腹股沟区压痛（+），大转子叩击痛（+）。

患侧髋关节屈曲，内收，左侧下肢轻度外旋畸形。

Bryant三角底边短缩，大转子定点位于Nelaton线以上1.5cm。

左侧髋关节X线片可见股骨颈头下的楔形骨折线，骨折线与两侧髂脊连线角度约为55°。

实验室检查无明显异常。

请问该患者的诊断及诊断依据，鉴别诊断，什么是Bryant三角、Nelaton线？骨折线与双侧髂脊连线的角度叫什么角？依据此角的度数（请说出具体度数），将此类骨折划分为哪两种骨折？该患的骨折属于稳定还是不稳定？该患者是否需要手术治疗？为什么？考核时间：15分钟。

评分要点：（总分20分）一．诊断及诊断依据（11分）二．Bryant三角、Nelaton线（3分）三．骨折线与双侧髂脊连线的角度叫什么角？依据此角的度数（请说出具体度数），将此类骨折划分为哪两种骨折？该患的骨折属于稳定还是不稳定？（4分）四．该患者是否需要手术治疗？为什么？（2分）该患者需要手术治疗，因为：病例分析题（2-3）男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

一．诊断及诊断依据（8分）二．鉴别诊断（5分）三．进一步检查（4分）四．治疗方法（3分）病例分析题（2-4）患者男性，20岁，腰痛，低热3个月，活动时腰痛加重入院。

查体：腰椎生理弯曲消失，后凸畸形不明显，椎旁肌紧张，有压痛及叩痛，拾物试验阳性。

体温38℃。

实验室检查：血白细胞数9×109/L，中性多核70%，血沉30mm/h。

影像学检查：X线片见L4、5椎体骨小梁模糊，椎间隙狭窄，腰大肌阴影无增宽现象。

一．诊断及诊断依据（8分）二．鉴别诊断（5分）三．进一步检查（4分）四．治疗方法（3分）病例分析题（2-5）男性54岁，车祸。

右胫腓骨骨折，于外院夹板固定，因右小腿肿胀足趾剧烈疼痛于伤后36小时转诊入院。

查体：痛苦病容，扶入病房，一般状况尚可，营养中等，神清语明，查体合作。

右足趾明显肿胀，青紫，感觉麻木，足趾活动差，毛细血管充盈尚存在，取除夹板见右小腿肿胀甚，皮温较高且皮肤有水泡出现。

X线片可见右胫腓骨中1/3粉碎骨折。

一．诊断及诊断依据（8分）二．试阐述病因（4分）三．如不进行治疗会出现什么表现（5分）四．治疗方法（3分）。