手术护理记录单模板
手术病人护理记录范文(通用4篇)
手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。
单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。
书写的书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。
范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。
单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。
规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。
书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。
写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单
手术护理记录单XXX手术护理记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
诊断：手术类别：常规/急诊入室情况：手术名称：传染病：无/有（病种）呼吸困难：无/有意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。
面积：cm）血型：（）RH（）非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有红肿/水疱/破溃部位：个人卫生：良/差胃管：无/有备皮：良/差/不需要留置尿管：无/有入室时间：入室核对护士：术前准备：手术部位：手术开始时间：手术结束时间：麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化手术医生：手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无部位：压力：KPa充气时间：放松时间：负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：术前负极板部位皮肤：完好/损伤术后负极板部位皮肤：完好/损伤有/无名称：部位：生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）输血反应：有/无全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他巡回护士：术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量有/无常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：同术前/有变化部位：特征：面积：cm2时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：术中配合：使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：输入血液制品术中出入液量标本送检术后情况：切口以外皮肤状况患者出室物品交接签名XXX手术物品清点记录单日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
护士姓名：器械名称：腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳灭菌物品，器械：监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
手术护理记录单
1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。
参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。
手术护理记录单
□上臂(左侧/右侧) 使用电刀
□前臂(左侧/右侧) □臀部(左侧/右侧) □背部(左侧/右侧) □是 □
其他： 否
术前负极板部位皮肤: □完好 □损伤 术后负极板部位皮肤:
置入物
□完好 □损伤 □有 □无
详细说明：
引流管 □无 □有 名称：
部位：
术中情况 生命体征：□平稳 □变化（祥见麻醉记录单）
输入 血液 制品
时间 □ 病房
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
物品交接
□病历 □患者服 □其它：
□X 光片
□血液
麻醉和护理文书（
）张
签名 日期：
手术室护士： 手术物品清点记录单 病房护士：
患者姓名：
性别： 年龄： 科别：
床号：
住院号： 护士姓名
洗手护士： 巡回护士：
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
□有 □无
全血
ml
血小板
U
士：
输血反应： □有 □无
ml
红细胞悬液
U
血浆
其它
巡回护
术中 术中输入总液量
中尿量
ml
出入液量 其他出量
ml 手术出血量
ml 术
术
标本送检
□有 □无 其它：
□常规病理检查
□冰冻切片 □细菌培养
□
后
切口以外 □ 同术前 □有变化
部位：
特征：
面
情 皮肤状况 积：
cm2
况
患者出室
中
手术者：
一助
二助
三助 麻醉医
手术医生
配
生：
合
□仰卧位 □俯卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □端座位 □
手术护理记录单11
手术日期：年月日病 区：姓名：性别：□男□女年龄：岁术前诊断：□其它□其它□无□有□无□有□左□右□否□否□其它分，分，分， kpa 分，分，分， kpa □其它□无□有部位名称厂牌名称厂牌名称厂牌导尿管□无□有导 管□无□有数量个胃 管□无□有引流条□无□有数量个引流管□无□有数量个其 它□无□有□冰冻标本数袋输 液ml 红细胞uml治疗量ml 其 它ml ml 手术名称:mmHg ,□脉搏□心率:次/分开始结束□回房□□□其它□清醒□□其它止 血 带：术前病人皮肤情况：术后病人皮肤情况：□完整病案号：□小腿 □肩部 □臀部 □上臂过敏试验：血 型□“A”型□“B”型□“AB”型无菌包监测□合格□不合格□“O”型□ 未做麻醉方式：□局麻□硬膜外麻□腰麻□颈丛□臂丛□全麻□骶管麻醉□择期□急诊□抢救手术类别：手术体位：□仰卧位□俯卧位□截石位□左侧卧位□右侧卧位□半坐位□左下肢其它负极板位置：□大腿静脉穿刺部位：□左上肢□右上肢□右下肢皮 肤：工作压力:□完整□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢皮肤消毒液：□碘伏□乙醇□碘酒工作时间：工作压力:□无□有工作时间：人民医院伤口冲洗：□生理盐水□抗生素液□甘露醇注射液□林格氏液手 术 护 理 记 录 单□抗肿瘤液规格(型号)规格(型号)□碘伏□过氧化氢□灭菌注射用水植 入 物：规格(型号)送检护士置 管:标 本：□组织□培养液体出量:出血量约尿量约冰冻血浆浓缩血小板自体回收液体入量:术后病人转入：术后ICU 心外ICU 病人出室血压:手术时间：特殊情况记录：术后意识状况：未清醒。
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手术护理记录单模板
徐州恒康医院手术护理记录单
姓名 :性别：年纪 :科室 :床位：住院号 :
手术名称：手术类型：择期急诊急救门诊其余
时间：下手术室，手术开始,离室，血压mmHg，
脉搏次/ 分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其余
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其余,置负极板部位
引流管：腹腔 T 管脑室尿管胃管其余
皮肤：术前病人皮肤：完满红肿术后病人皮肤：完满红肿
入量：输液ml,输血ml，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约ml；尿量ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
品名单位术前关体关体术后品名单位术前关体关体术后盘点腔前腔后盘点盘点腔前腔后盘点
大纱布块布巾钳把
纱条块组织钳把
小纱布块脑棉布片
缝针颗
刀柄把
刀片片
剪刀把
镊子把
拉钩个
吸引头个骨科器材件
缝线支颅脑器材件
持针钳把腔镜器材件
弯止血钳把
直止血钳把
特别状况记录 :
年月日
器材护士：巡回护士：
无菌包灭菌监测指示卡粘贴地点。