疼痛科的神经阻滞适应证、解剖点位、操作要领！
神经阻滞疗法适应证
注射和神经阻滞疗法的特点
• 镇痛效果确实可靠 • 对疾病的诊断具有重要意义 • 治疗范围及时效可选择性 • 强副作用小
注射和神经阻滞疗法的机理
• 阻断痛觉的神经传导通路 • 调理引起疼痛的局部环境 • 改善血液循环 • 消除炎症 • 疗效和操作技巧关系密切
神经阻滞疗法的适应症
• 神经阻滞疗法的适应症非常广泛。
加重，有的还发生严重损伤。
颈原性头痛的注射疗法
冠脉搭桥术； • 顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。
疼痛医学
是神经科学的新分支和边缘学科
• 近年来发展很快
• 2001年美国国会第106次会议通过决议，将新 世纪的第一个十年命名为
• “疼痛研究与治疗的十年” • 是目前美国医学科研经费增加最快的学科
疼痛疾病是常见多发病
每个人一生中都有机会因疼痛就医 • 每个家庭都有疼痛患者 • 镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于
颈原性头痛的定义
• 颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为： • 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上
述区域同时出现的钝痛或酸痛。 • 这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头
部。 • 为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的
特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、 颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、 活动受限，多有头、颈部损伤史。
• 主要用于治疗癌症疼痛、三叉神经痛或 带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。
注射治疗
• 注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，
• 随着X光、超声波介入引导技术的广泛应 用，许多过去难以穿刺给药的部位，现 在都可以安全地注射给药了。
注射治疗
• 根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的 药液
• 通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射 • 局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消
疼痛科常用诊疗规范
疼痛科常用诊疗规范一、脑神经阻滞1、眶上神经在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第1支痛。
因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故治疗时往往同时累及。
眶上孔的解剖和定位眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点附近。
切迹宽约5~6mm，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及。
操作步骤患者取坐位或仰卧位。
在眼眶上缘中，内1/3交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。
皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺入皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。
如刺入眶上孔，深度不超过1cm。
回抽无血，注入2%利多卡因0.3~0.5ml，3min后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20min），再缓慢注射神经破坏剂0.3~0.5ml。
注射时注意用手指压迫周围软组织，以免药物扩散和对周围组织的刺激。
并发症几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。
2、眶下神经在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神经第II支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上颌门齿、犬齿等部位。
眶下孔的解剖和定位眶下孔位于上颌骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。
眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向。
眶下孔距眶下缘约1cm，一般从体表可摸到。
眶下管的轴多由眶下孔走向上、后、外方，与夭状面呈40°～45°角,其长度约1cm(男性平均约为1.45CM，女性平均约为1.31CM)。
操作步骤患者取仰卧位。
自患者眼外角至上唇中点做一连线，再由眼内角外1CM处向同侧口角做一连线，两线的交叉点即为进针点。
做好标记，局部皮肤消毒，在标记折内下方以5号球后针头快速刺入皮肤，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑入眼眶误伤眼球。
依眶下孔的开口方向进针，即针尖向上、后、外方倾斜，缓慢进针，在眶下孔附近仔细寻找，当针尖进孔有落空感时，患者即出现放射痛。
疼痛门诊神经阻滞疗法
注药1
垂直进针触及颈5横突后结节。回抽无血无脑脊液 后，注入0.26％利多卡因5ml+曲安奈德5mg。
注药2 拔针1cm，针尖向后滑过横突后结节再刺入
1.5cm，回抽无血无脑脊液后注入0.26％利多卡因 5ml+曲安奈德5mg，以阻滞后支，或浸润斜方肌间 隙阻滞肩胛上神经。
C5椎旁注射适应症
颈源性肩背及上肢痛 肩关节周围炎 肩背或上肢带状疱疹神经痛
回吸无血无脑脊液，注入0.26％利多卡因5-7ml+曲安奈 德5mg。
二、腰椎侧间隙注射（小关节内侧缘法）
棘突旁开0.8-1.0cm，8-10cm5号长穿针垂直刺 入，针尖稍向外侧直至抵住关节突。
退针少许，针尖稍向内滑过小关节内侧缘，进针 过程中玻璃注射器始终保持正压。
玻璃注射器注气阻力突然减小，则提示针尖进入 硬膜外侧间隙，注入0.26％利多卡因10ml+曲安奈 德10mg。
（三）颈椎椎旁注射（后入路法）
棘突旁开3cm，8-
10cm5号长穿针垂
直刺入直至抵住椎
板外侧。
将针退至皮下，
针尖稍向外进针，
进针深度超过垂直
1cm。
玻璃注射器注气
无阻力即到椎旁，
注入0.26％利多卡
因5-7ml+曲安奈德
5mg。
3cm
棘突旁开3cm，垂直刺入至椎板外侧。
将针退至皮下，针尖稍向外进针，进针深度超过垂直深度 1cm，注气无阻力即到椎旁。
疼痛门诊常用的神经阻滞
杨阳
中日友好医院疼痛科
一、颈椎椎旁注射 颈椎椎间孔注射
（侧入路法）
（一）C2椎旁射（侧入路法）
定位
乳突下一横指或下颌角平齐处，胸锁乳突肌后缘为 颈2横突后结节。
神经阻滞术的操作规程
神经阻滞术的操作规程神经阻滞术是一种通过在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用的技术。
以下是神经阻滞术的基本操作规程：1.了解解剖结构：进行神经阻滞术之前，必须熟悉局部解剖结构，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。
常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞等。
2.准备药品和器械：根据阻滞的部位，选择适当的局麻药，例如利多卡因、布比卡因等，以及用于注射的针头、注射器等。
确保药品和器械准备齐全，并注意检查药品的有效期和器械的消毒情况。
3.确定穿刺点：根据需要阻滞的神经分布情况，确定穿刺点。
一般而言，穿刺点应选择在神经干或丛的周围，以确保能够最大限度地阻滞神经冲动传导。
4.消毒：对穿刺点及其周围的皮肤进行消毒，一般使用碘伏或酒精消毒液。
注意消毒范围要足够大，以避免感染。
5.穿刺：在消毒后的皮肤上注射一定量的局麻药，然后使用穿刺针沿着局麻药形成的液囊进行穿刺。
穿刺过程中要保持无菌操作，避免污染。
6.确定阻滞效果：穿刺成功后，观察一段时间，确认神经阻滞效果是否达到预期。
如果阻滞效果不佳，可以重复注射局麻药，或选择其他阻滞部位进行操作。
7.术后处理：术后要对穿刺点进行适当的包扎和压迫，以防止出血和感染。
同时，要密切观察患者的生命体征和感觉变化，如有异常情况及时进行处理。
需要注意的是，神经阻滞术具有一定的风险和并发症，如局麻药过敏、注射部位血管损伤、神经损伤等。
因此，操作时应严格遵守无菌原则，避免不必要的损伤。
同时，要对患者的生命体征和感觉变化进行密切观察，如有异常情况及时进行处理。
此外，为了确保神经阻滞的效果和安全性，还需要注意以下几点：1.注射前应先回抽，确保穿刺针未进入血管或腔隙。
2.注射局麻药前应询问患者是否有过敏史，避免局麻药过敏反应的发生。
3.注射局麻药时应缓慢注入，避免快速注射导致血压下降等不良反应。
4.在注射过程中要保持穿刺针的位置固定，避免针头移动或刺入其他组织。
神经阻滞疗法在现代疼痛治疗上的地位和作概要
1诊断性神经阻滞的临床应用进展神经阻滞在一定程度上克服了全身用药带来的较大副作用、手术治疗中可能出现的并发症等缺点,已广泛应用于疼痛治疗,成为疼痛科治疗方法的主体,并且在许多病例中有利于疼痛的正确诊断或预后的判定。
诊断性神经阻滞原理:进行诊断性神经阻滞的前提是对所有适合于进行神经阻滞的病人进行诊断所必要的详细病历记录、查体、临床病理检查、放射学检查,若能做心理学评价更好。
用上述方法也难以确定疼痛原因时,可考虑进行诊断性神经阻滞。
其原理为顺序应用安慰剂(placebo或不同浓度的局麻药阻滞脊神经不同纤维,产生仅阻滞交感神经或感觉神经或运动神经现象,达到诊断心因性、外周性或中枢性神经来源性疼痛的目的。
一般用0.9%生理盐水首次注入安慰剂,如果获得止痛效果,则评价病人为"安慰剂反应者",但须注意器质性病变所致的疼痛中,约30%~35%具有安慰剂效果,当然安慰剂效应是一过性的。
若获长期止痛效果者,则属于心理性疼痛的可能性很大。
低浓度局麻药进行疼痛部位感觉神经阻滞状态。
用针刺皮肤确认感觉消失后疼痛消失,则可断定这是躯体神经来源性疼痛,治疗可选用末梢神经阻滞。
感觉神经阻滞也得不到止痛效果时,可再次注入高浓度局麻药,完全阻断运动神经。
如果用此法可获止痛效果,则可认为这是躯体神经来源性疼痛,宜选用末梢神经阻滞。
如果躯体神经虽被完全阻滞也得不到止痛效果,则可认为疼痛原因位于比阻滞部位更高的中枢侧,此时则末梢神经阻滞、末梢部手术均为无效。
用上述方法达不到止痛效果,常见于中枢神经障碍、大脑化假病、心理性疼痛。
2治疗性神经阻滞2.1阻滞治痛作用机理①感觉神经阻断消除疼痛的恶性循环。
局部疼痛经感觉神经传入脊髓,反射性引起交感兴奋,导致血管收缩,组织缺氧代谢异常,使局部的病损不易修复,同时产生致痛物质,使疼痛加重,形成恶性循环。
神经阻滞后阻断了恶性循环,局部血液循环改善,疼痛可明显减轻。
有时原发性疼痛的病因可能已去除,但恶性循环仍残留,神经阻滞治疗就可一次阻滞,疼痛治愈。
疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规
疼痛科神经阻滞、毁损术诊疗常规神经阻滞/毁损术是疼痛科治疗各种疼痛性和某些非疼痛性疾病的常用治疗方法。
基本原理：通过局部注射局麻药、糖皮质激素、维生素、神经破坏药，暂时或长期阻断疼痛传导通路，阻断疼痛恶性循环，改善局部血液循环，消除局部无菌性炎症，从而缓解或消除疼痛。
一、适应证1、脊髓神经和外周神经受压、炎症引起的神经痛及软组织痛。
2、三叉神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、癌痛等难治性痛。
3、某些非疼痛性疾病，如面神经麻痹(面瘫)，眼肌、面肌痉挛，神经性耳鸣、耳聋，顽固性呃逆，失眠等。
二、禁忌证1、不能配合治疗包括精神失常者。
2、穿刺部位皮肤或/和深层组织有感染病灶或全身感染尚未控制者。
3、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。
4、局麻药过敏者。
5、患有严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊娠初期、甲亢、结核病活动期等患者进行神经阻滞时，应慎用糖皮质激素。
6、低血容量患者，不宜施行椎管内、腹腔神经丛及椎旁交感神经节阻滞/毁损术。
三、常用药物常用药物配方：2%利多卡因2.5ml~5ml+维生素B12 0.5mg~1.0mg+维生素B6 100mg~200mg+复方倍他米松1ml+生理盐水稀释至10ml或20ml。
对糖皮质激素有禁忌者，可用赖氨匹林(来比林)替换复方倍他米松。
（一）、局麻药局麻药是神经阻滞治疗中的主要药物，首选利多卡因，次选罗哌卡因。
根据治疗部位选择用药剂量、浓度和容量，如：利多卡因的用药浓度为0.4%~2.0%，罗哌卡因为0.125%~0.375%；头颈部神经阻滞为5ml~10ml，臂丛神经阻滞为10ml~20ml，胸、腰部神经阻滞为10ml~20ml，交感神经阻滞为3ml~10ml。
局麻药浓度过高和剂量过大可增加其毒副作用及并发症的发生率。
使用局麻药注意事项：1、强调有效低浓度、剂量个体化、剂量总量控制的用药原则，密切观察患者病情变化，严防局麻药中毒反应。
对儿童，特别强调不能浓度过高和剂量过大。
疼痛的神经阻滞及注射疗法
疼痛的神经阻滞及注射疗法第一部分概述一、门诊治疗的种类：疼痛和非疼痛二、以神经阻滞和关节腔注射为基础三、治疗风险评估：高龄病人多，合并症多四、影像学支持五、门诊治疗的无菌原则六、生命体征监测和急救药品和设备的配备第二部分门诊局部疼痛注射治疗一、局部疼痛的概念和常见部位1.痛点是组织损伤的部位，伴有局部组织撕裂、出血和无菌性炎症。
(1) 皮肤痛点(2) 肌肉痛点(3) 骨膜和软骨膜痛点(4) 腱鞘炎痛点(5) 肌腱－骨附着点痛点2.扳机点肌肉、筋膜或结缔组织内最为敏感的病灶，可有硬节，往往是无菌性炎症的聚集地。
触诊该点可诱发牵涉痛或疼痛向周围扩散。
扳机点内注射盐水或局麻药有效。
三叉神经痛面部扳机点可诱发其它分支的闪电样疼痛，有半月神经节或中枢内信号的短路有关。
3. 各个部位常见痛点位置部位痛点区域头面部颞部、前额、枕部、顶部颞颌关节三叉神经痛的面部扳机点肩关节周围喙突、冈上和冈下、肩胛内缘、肩峰、肩锁关节上肢肱骨外上髁、肱骨内上髁、肱骨粗隆、尺骨鹰嘴、桡骨茎突指曲肌腱鞘胸背部胸锁关节、胸肋关节、肋横突关节、肋骨、肋软骨、剑突肋间肌脊柱棘上韧带、棘间韧带、关节突关节相关肌肉髋部股骨大转子、髂嵴、梨状肌、腹股沟、骶髂关节下肢膝关节周围痛点腓骨小头、胫骨前肌内踝、外踝、足底、足跟、足跖二、常见局部疼痛注射治疗（一）足跟痛是指跟骨跖侧长期慢性劳损引起的跟部疼痛，多见于40岁以上肥胖者。
相关解剖足底腱膜和足长韧带起自跟骨，许多足肌如踇展肌、小趾展肌、趾短展肌及足底方肌均自跟骨结节起始。
上述诸肌、韧带、腱膜的劳损、挛缩或炎症均可刺激跟骨结节发生骨质增生，形成骨刺。
注射方法最常见原因是足底腱膜和足底长韧带的劳损炎症。
因此其治疗主要在2个组织层次上实施。
（1）体位：患者取俯卧位，踝下垫枕。
（2）穿刺点：跟骨结节前缘中份（足底腱膜的起点偏内侧，而足底长韧带的起点偏外侧）。
（3）经穿刺点用带5号针头的注射器快速经皮直达跟骨结节前缘，稍退针，回抽无血，注入药液3－5ml，再退针至皮下，稍向内侧进针至足底腱膜处，回抽无血，再注入药液3－5ml。
疼痛诊疗学神经阻滞培训课件
疼痛的生理机制
疼痛的产生与神经系统的传导密 切相关，了解疼痛的生理机制有 助于更好地理解神经阻滞的作用
。
疼痛的治疗方法
包括药物治疗、物理治疗、神经 阻滞等，每种方法都有其适应症
和禁忌症。
疼痛诊疗学在神经阻滞中的应用技巧与注意事项
神经阻滞的适应症与禁忌症
适应症
神经阻滞主要用于治疗各种疼痛，包括慢性疼痛、急性疼痛 、神经性疼痛等。同时，对于一些神经系统疾病，如颈椎病 、腰椎间盘突出等，神经阻滞也可以起到一定的治疗作用。
禁忌症
对于一些患有严重心、肝、肾功能不全的患者，以及患有凝 血功能障碍的患者，应避免使用神经阻滞治疗。此外，对于 一些对药物过敏的患者，也应避免使用神经阻滞治疗。
疼痛诊疗学在神经阻滞中的未来发展方向
神经阻滞技术的改进
01
随着医疗技术的不断发展，神经阻滞技术也在不断改进和完善
，未来将有更多的创新技术应用于临床。
个性化治疗方案的制定
02
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果
和患者的满意度。
多学科合作
03
疼痛诊疗学涉及多个学科领域，未来需要加强多学科合作，共
02
03
04
局部麻醉药过敏
由于个体差异，部分患者对局 部麻醉药产生过敏反应。
神经损伤
在神经阻滞过程中，可能因操 作不当导致神经损伤。
血管损伤
穿刺过程中可能损伤血管，导 致出血或血肿。
感染
操作过程中未严格遵守无菌原 则，可能导致感染。
并发症的预防与处理方法
血管损伤的预防
神经损伤的预防
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疼痛科的神经阻滞适应证、解剖点位、操作要领！
神经阻滞不是封闭治疗
是什么？
神经阻滞技术是疼痛科医生最常应用的治疗手段之一，在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动信号传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。
神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。
常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，颈丛、臂丛神经阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。
该治疗具有微创、用药量少等特点，使患者用最小的代价得到最大的疗效。
另外，根据患者病情，还可以注射医用三氧，或者透明质酸钠等。
神经阻滞应用于哪些治疗？
对许多肩颈部、腰部、或四肢部位的腱鞘、肌腱炎、骶髂综合症等有不错的效果。
三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、烧灼样痛等难治的神经性疼痛，通过阻滞痛觉传导通路、改善神经营养状态，调整神经传导功能，都取得了满意的治疗效果。
神经阻滞有效么？
神经阻滞治疗所达到的效果在医学上的依据至少有以下三方面：
一、阻止交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；
二、阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；
三、阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。
三氧治疗疼痛作用机制
抗炎作用
臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧属刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子白细胞介素-10和成纤维生长因子
(transforrning growth factor,TGF)-β1的释放;同时臭氧可以使内皮细胞释放NO[4],使血管舒张,减轻局部组织缺氧,促进炎症消退。
氧化蛋白多糖
臭氧直接与滑膜及软骨组织接触,可以氧化其内的蛋白多糖,从而导致水分的脱失,由此减轻滑膜水肿和炎症反应。
改善组织缺氧
臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加,使氧合血红蛋白解离曲线右移,增加氧气的释放,减轻局部组织的缺氧。
止痛作用
臭氧可以提高局部神经末梢的痛域,产生直接止痛作用。
对于腰椎间盘突出症，臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。
腰肌劳损、肩周炎、急慢性腰扭伤等软组织的急慢性损伤是造成无菌性炎症的主要原因。
对其采用病变局部注射臭氧，是利用臭氧拮抗无菌性炎症炎镇痛的作用，改善不适症状。
梨状肌综合症治疗主要是要缓解梨状肌的充血、水肿、痉挛和增生肥厚等一系列急、慢性无菌性炎症过程，解除其对坐骨神经的刺激和压迫，利用臭氧治疗无菌性炎症，可以迅速止痛，而且能减少组织充血、促进水肿消散、改善功能从而达到治疗目的。
将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙用于治疗腰肌劳损、腰腿疼、急性腰扭伤效果显著，采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直。
另臭氧注射对治疗骨性关节炎、颈椎病、骨质增生、风湿、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎等引起的疼痛效果是很好的，这是现今任何药物注射或针灸、按摩、中药、膏药等不能够相比的。
神经阻滞
疼痛诊疗过程中常用方式
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神经阻滞的主要方法及注意事项
1.神经根阻滞疗法：治疗神经根性颈椎病，坐骨神经痛，带状疱
疹神经痛，外周神经卡压导致的酸麻胀痛。
2.神经结阻滞：星状神经节阻滞治疗顽固性偏头痛，失眠，改善肢体供血等。
3.韧带周围注射：如肩袖损伤以及各种腱鞘炎，韧带损伤炎症等。
4.关节腔注射治疗：各个关节的炎症疼痛，如膝关节，肩关节，腕关节等的疼痛。
5.激痛点注射治疗：治疗肌肉紧张痉挛的软组织疼痛。