201706胃癌组织病理学诊断标准
胃癌的病理
癌与肉瘤的区别
组织来源 发病率
大体特点
癌
上皮组织
肉
瘤
间叶组织
较常见，约为肉瘤的九倍， 较少见，大多见于青少年 多见于40岁后的成人
质较硬、色灰白、较干燥 质软、色灰红、湿润、鱼肉状
组织学 特点
网状纤维 染色 转移
形成癌巢，实质与间质分 界清楚
癌细胞间多无网状纤维
多经淋巴道转移
肉瘤细胞弥漫分布，实质与间质 分界不清楚，间质内血管丰富， 结蒂组织少 瘤细胞间多有网状纤维
2.2.2 腺鳞癌：同一肿瘤中有腺癌与鳞癌 两种成分，二者所占的比例相近应与腺 癌中出现小灶性鳞化——腺棘皮癌相区 别。
2.2.3 类癌：为一种发生于粘膜下的具有 神经内分泌分化特征的肿瘤。瘤灶一般 较小，境界清楚，镜下多呈小腺管，小 梁状，或实性巢样结构，核较小，较一 致，胞浆较少。分裂相较少见，一般无 坏死，电镜检查，可见胞浆内含有高密 度核心的内分泌颗粒，可分泌5-羟色胺， ACHT等。
1.1.2. 溃疡型癌。又可分为两个亚型:
A局限溃疡型; B溃疡浸润型
A局限溃疡型(相当于Borrmann II型):表现为凹 陷溃疡，溃疡直径较大，常大于2cm，底部， 凹凸不平，有污秽白苔，易出血，边缘不规则， 明显隆起，呈围堤状，皱壁突然中断，向溃疡 集中，伸展性差，尖端呈锯齿状或虫噬状，周 围粘膜无明显浸润改变。
2.1.3 低分化腺癌：癌细胞大部分呈巢团 排列或条状或单个细胞散在，不形成明 显管腔，部分区域仅可见形成腺管的倾 向，可以确认是腺上皮来源的肿瘤。细 胞异型性明显。
2.1.4 粘液腺癌：产生大量粘液的腺癌， 肉眼可见到粘液或组织呈胶冻状，镜下 均有粘液池形成，癌细胞飘浮其中，有 的呈腺样，有的排成条索状，也有单个 散在，该种结构多见于粘膜下层，在粘 膜层多呈管状腺癌结构。
胃癌病理诊断标准
胃癌病理诊断标准
胃癌病理诊断标准是指根据胃癌组织的形态、组织学结构、分化程度、浸润深度等特征来诊断胃癌的一套标准。
一般来说，胃癌病理诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 胃癌组织的形态：胃癌组织通常呈现为不规则的团块状，有时还会出现溃疡、坑洞等病理表现。
2. 组织学结构：胃癌组织的组织学结构表现为细胞核较大、核分裂明显、细胞间质较少等特点。
3. 分化程度：根据肿瘤细胞和正常细胞的相似度，可以将胃癌分为高度分化、中度分化和低度分化三种类型。
4. 浸润深度：胃癌的浸润深度是指肿瘤组织侵入胃壁的深度，根据浸润深度的不同，可以将胃癌分为黏膜下浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润和浆膜下浸润等不同类型。
在临床实践中，对胃癌的病理诊断标准的正确应用可以帮助医生更准确地判断病情、进行治疗方案的制定和预后的评估，从而提高患者的治疗效果和生存质量。
- 1 -。
根据胃癌临床病理分期标准
根据胃癌临床病理分期标准，可将胃癌分为四期。
Ｔ--指原发肿瘤为了便于估计肿瘤的范围及大小，将胃划分为上、中、下三个区，即在胃大、小弯的全长划出三等分的点，联结相应的大、小弯的点，上1／3 区包括责门及胃底，中1/3区为胃体的大部，下1／3区包括胃窦。
Ｔ1：无论肿瘤大小，病变仅局限于粘膜或粘膜下层Ｔ2：肿瘤侵及胃壁肌层，但大小不超过一个分区的1/2。
Ｔ3：肿瘤侵及胃壁浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已大于一个分区的1/2，但未超出一个分区。
Ｔ4：肿瘤占一个分区以上（Ｔ4a），或已累及周围脏器（Ｔ4b）。
Ｎ--指淋巴结转移情况Ｎ0：无淋巴结转移。
Ｎ1：有第一站淋巴结转移。
Ｎ2：有第二站淋巴结转移。
Ｎ3：有第三站淋巴结转移。
Ｍ--指远处转移情况，包括左锁骨上淋巴结转移、血行转移和腹腔种植。
Ｍ0：无远处转移。
Ｍ1：有远处转移。
胃癌的临床分期根据上述病理分期，临床可将胃癌分为四期：第Ｉ期，指无淋巴结转移的表浅型胃癌，或肿瘤虽已侵及肌层但不超过一个分区1/2者；第Ⅱ期，指有第一站淋巴结转移的表浅癌、Ｔ2和T3癌，没有淋巴结转移的Ｔ3癌也属此期；第Ⅲ期，指有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤，或仅有第一站淋巴结转移甚或无淋巴结转移的肿瘤大小已超过一个分区者；热文推荐：早期胃癌的临床分型(图) 中晚期胃癌的临床分期(图)
第Ⅳ期，凡伴有第三站淋巴结转移或远处转移的，无论肿瘤
大小，均属此期。
胃癌的病理分型及临床意义
胃癌的病理分型及临床意义胃癌是一种恶性肿瘤，临床上常见的消化系统肿瘤之一。
病理分型对于胃癌的治疗和预后评估起着至关重要的作用。
本文将介绍常见的胃癌病理分型及其临床意义。
一、组织学分型胃癌的组织学分类是根据肿瘤间质组织和细胞形态学特征进行划分的。
目前最常用的组织学分型系统是WHO分型。
根据肿瘤细胞的形态学特征，将胃癌分为以下几种类型：1.腺癌（adenocarcinoma）腺癌是最常见的胃癌类型，占胃癌总病例数的90%以上。
腺癌可进一步分为乳头状腺癌、黏液型腺癌、浸润型腺癌等亚型。
乳头状腺癌细胞形态酷似正常胃腺体细胞，常见于早期胃癌。
黏液型腺癌细胞富含黏液，浸润型腺癌则具有较强的浸润能力。
2.浆液癌（mucinous carcinoma）浆液癌又称黏液癌，是一种特殊类型的腺癌。
浆液癌的特点是肿瘤细胞产生大量的黏液，使得肿瘤组织呈现明显的黏液样变性。
浆液癌的侵袭性较强，长期发展可能导致淋巴结转移。
3.滑膜下癌（submucosal carcinoma）滑膜下癌是指肿瘤细胞从胃黏膜滑膜下方向浆膜浸润生长，多见于早期胃癌。
滑膜下癌的预后较好，术后5年生存率一般高于90%。
4.神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma）神经内分泌癌是一种罕见的胃癌类型，源于胃颗粒细胞和神经内分泌细胞。
这种癌症往往具有高度的侵袭性和转移能力。
二、病理分期胃癌的病理分期是根据肿瘤的大小、深度浸润程度及淋巴结转移情况划分的。
常用的病理分期系统包括国际TNM分期系统和日本病理学会分期系统。
其中，国际TNM分期系统将胃癌分为0期至IV期，依次表示肿瘤的发展程度和转移情况。
病理分期对于确定胃癌的治疗方案和预后评估非常重要。
早期胃癌（I期和II期）的治疗效果较好，手术切除常可根治。
而晚期胃癌（III 期和IV期）的治疗主要以辅助化疗和姑息治疗为主。
三、临床意义胃癌的病理分型及分期结果对于临床治疗和预后评估至关重要。
胃癌的病理切片诊断标准
胃癌的病理切片诊断标准
1、细胞结构：正常细胞有自己的排列结构，胃癌细胞涉及原来的排列结构，即杂乱无章，没有规律的、没有迹象，排列不一致、错乱；
2、形态：正常胃形态是一种排列样腺管样结构，有一定的组织结构；胃癌形态发生变化，细胞可大可小，也可以出现瘤巨细胞，形状各异，并且还可以出现病理性核分裂象，此核分裂象不同于正常核分裂象；
3、行为：正常细胞应该在自己的范围之内，胃癌细胞突破防线，扩散到邻近组织，也可能到远处器官，这就是胃癌的浸润行为；
4、伴随：通常恶性肿瘤生长速度快，发生缺血以后发生坏死；所以通常会看到肿瘤有坏死，有出血、有缺血还有囊性变；
5、特殊情况：通常普通常见胃癌能在显微镜下分辨，但是有些特殊的需要借助免疫组化分子进一步提高诊断，有些特别疑难的会送医院会诊。
2017胃癌分期
分期变化：N3a与N3b独立参与分期，部分亚组分期有升有降，第七版中 T1N3a/bM0统一为IIB期，而在第八版T1N3aM0仍为IIB期，而T1N3bM0为 IIIB期，这也反映出外科学与病理学技术不断进步，胃癌根治性手术检获的 淋巴结数量越来越多，更多数量转移淋巴结的细致分组逐渐成为精准预后 判断的需求。
变化二：新增新辅助治疗后病理分期 （ypTNM）
近年来认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益，所以越来越 多的患者接受术前（新辅助）治疗。第八版TNM分期增加ypTNM分期 系统填补了治疗后肿瘤退缩所导致的分期困难等一系列难题。
依据的分析数据源数量非常有限，仅为700例左右，因此，该分 期标准的实际适用性及临床价值仍亟待进一步验证。
•谢
谢大家 谢谢
胞学检测阳性以及非持续性延伸的大 网膜肿瘤。
第七版的单一分期系统改为综合分期系统
–ypTNM）
–
临床分期（cTNM）
–
胃食管结合部（EGJ）腺癌分型
变化一：病理分期（pTNM)的调整
第七版 AJCC 胃癌病理分期（pTNM)
第八版 AJCC 胃癌病理分期（pTNM)
AJCC/UICC胃癌TNM分期标准（第8版）
2016年美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC） TNM分期标准（第8版）
TX：原发肿瘤无法评价
T0：无原发肿瘤证据 Tis:原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘 膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤侵及浆膜下层结缔组织，未侵犯 脏层腹膜或邻近结构（其中：侵及大小网 膜且尚未穿透脏层腹膜视为T3。) T4a：肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 （包括：膈 肌，肾上腺、肾脏、横结肠、小肠、胰腺、 脾、肝、腹壁、腹膜后间隙。）
早期胃癌的病理大体分型和特点
早期胃癌的病理大体分型和特点北京肿瘤医院季加孚早期胃癌病变范围大小不等，以直径1.0～4.0 cm最为多见(占60%以上)，其大体类型有隆起型、表浅型和凹陷型三大类。
隆起型(Ⅰ型)：肿瘤明显高于周围正常胃黏膜(隆起高度超过正常黏膜厚度的2倍以上)，常为有蒂或广基，癌组织局限于黏膜或黏膜与黏膜下层。
此型最为少见，约占4%左右。
表浅型(Ⅱ型)：肿瘤较平坦，无明显隆起或凹陷，可进一步分为三个亚型：表浅隆起型(Ⅱa)，此类肿瘤呈平盘状，稍高于周围正常黏膜，但隆起高度不超过正常黏膜厚度的2倍，此型约占7.3%；表浅平坦型(Ⅱb)，无肉眼可见的隆起或凹陷，黏膜无明显异常，可稍显粗糙，此型约占10.5%；表浅凹陷型(Ⅱc)，病灶呈浅表凹陷，但深度只限于黏膜层内，形成癌性糜烂，此型最为常见，占39.5%。
凹陷型(Ⅲ型)：肿瘤所在部位明显下陷，形成深达黏膜下层的溃疡，此型仅次于Ⅱc型，约占23%。
以上三大类五种类型的复合型常见，如浅表凹陷型(Ⅱc)肿瘤中心形成溃疡(Ⅲ型)，则定义为Ⅱc +Ⅲ型，此种复合型较为常见，约占10%，而其它复合型只占6%。
WHO工作小组还将限于黏膜层的早期胃癌分为小黏膜癌(<4cm)和浅表性癌(>4cm)。
两者可完全位于黏膜内或局灶浸润黏膜下层。
当黏膜下层广泛浸润时，称为穿透变型(Pen)，包括Pen A和Pen B两个亚型。
Pen A的边缘呈挤推式，Pen B则在多处穿透黏膜肌层。
Pen A 癌比Pen B癌少见。
当肿瘤同时存在以上两种生长方式时，称为混合性变型。
另外，几种特殊大体类型的早期胃癌在临床上也应该引起重视。
微小胃癌、小胃癌和“一点癌”：微小胃癌指癌灶直径小于5mm的早期胃癌，小胃癌指直径在6～10mm的早期胃癌，两者分别约占全部早期胃癌的12%和15%。
IIa、IIb型在微小胃癌中所占比例高于其在小胃癌及一般型早期胃癌中所占比例，而IIc型在小胃癌中所占比例高于其在微小胃癌和一般型早期胃癌中所占比例。
胃癌的病理分类和组织学分型
胃癌的病理分类和组织学分型核心提示：胃癌的病理分类和组织学分型。
根据病理分型可将胃癌分为早期癌和进展期胃癌；按照组织学分类，胃癌则可分为乳头状腺部、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。
胃癌的病理分类与分型：早期胃癌：局限于粘膜层和粘膜下层，不论是否有淋巴结转移的胃癌。
可分为隆起型、表浅型(表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型)、凹陷型。
进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层的胃癌，大体可分为九型：结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。
胃癌组织学分型早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺部、管状腺癌(高分化及中等分化)、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。
以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据也可将胃癌分为以下几型：胃癌的普通分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。
胃癌的特殊分型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。
Lauren's 分型：根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。
研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好;而弥漫型恶性程度高。
推荐技术：胃癌的发病速度快，病程短，如不及时治疗，一旦发生转移和扩散则意味着患者从此失去治愈的机会。
合肥凤凰肿瘤医院治疗早期胃癌多采用手术，并结合多项我院的特色技术，如三维免疫、热疗、靶向介入化疗、中医治疗等，有腹水的患者还需要选择双腔热灌注治疗。
三维免疫治疗(三维刺激穴位——重建免疫屏障)三维免疫疗法是一种以免疫治疗、经络治疗、中药治疗为主要手段治疗肿瘤的多学科综合疗法，简称三维疗法。
由于该疗法的任何一种治疗手段均以提高人体免疫力为原则，不手术、不放疗、不化疗，在治疗肿瘤的同时，患者的免疫功能得到强化，生活质量同步提高，故称为三维免疫疗法。
三维疗法为我院集众多专家之理论精华为一体，经多年的潜心研究，在实践中不断地探索总结所独创的一种综合免疫治疗方法。
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医院胃癌诊疗指南组织病理学诊断标准
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
（１）胃镜活检标本处理。
①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。
包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。
③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。
常规HE染色，封片。
（2）病理诊断标准。
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。
②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。
③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。
④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。
⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。
（３）病理评估。
①组织标本固定标准。
固定液：使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
固定液量：必须使标本完全浸泡于固定液中，一般大于所固定标本体积的10倍。
固定温度：正常室温。
固定时间：内镜活检标本或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时。
胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时，小于48小时。
②取材要求。
Ａ.活检标本。
核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
Ｂ.内镜下粘膜切除标本。
送检标本由手术医师展平固定，标记方位。
记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。
垂直于胃壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。
记录组织块对应的方位。
Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。
a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块，含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次。
肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。
切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块。
早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当标记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。
b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm。
Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限。
a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
b.剩余标本处理的时限：在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院处理。
（４）病理类型。
①早期胃癌大体类型。
Ⅰ：隆起型
Ⅱa：表面隆起型
Ⅱb：平坦型
Ⅱc：表面凹陷型
Ⅲ：凹陷型
②进展期胃癌的大体类型。
隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。
溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。
浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
③组织学类型。
Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。
Ｂ.Lauren 分类：肠型、弥漫型、混合型。
（５）病理报告内容。
Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容：
a.患者基本信息及送检信息；
b.上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级；
c.可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；
d.早期浸润性癌：提示浸润深度。
临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。
Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：
a.患者基本信息及送检信息；
b.肿瘤大小；
c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级；
d.对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。
pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。
其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。
预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。
阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。
Ｃ. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：
a.患者基本信息及送检信息；
b.大体情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；
c.肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）；
d.肿瘤浸润深度（T分期，T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。
经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）；
e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；
f.近端切缘、远端切缘的状况。
如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；
g.脉管和神经侵犯情况；
h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。
临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。