大咯血(咳血,咯血)
大咯血的诊断治疗新进展
支气管动脉栓塞术
支气管动脉栓塞术是一种介入治疗方法，通过栓塞出血的支 气管动脉来达到止血的目的。该方法适用于药物治疗无效或 无法进行手术的患者。
支气管动脉栓塞术具有创伤小、恢复快、止血效果好的优点 ，但也存在一定的风险，如误栓塞正常血管、远端肢体缺血 等。因此，需要在专业医师的操作下进行。
肺切除手术
CHAPTER 04
研究展望与挑战
未来研究方向
探索大咯血发病机制
深入研究大咯血的病理生理机制，为预防和治疗提供 理论依据。
新型治疗手段研究
开展新药研发、新型手术技术等治疗手段的研究，提 高治疗效果。
精准医疗研究
根据患者个体差异，开展精准诊断和个性化治疗方案 的研究，提高治疗效果。
当前面临的挑战
新型诊断技术
胸部CT血管造影
通过CT扫描和后处理技术，对肺 部血管进行无创、无痛、无辐射 的检查，能够准确诊断大咯血的
原因和部位。
支气管镜技术
采用电子支气管镜或超声支气管镜 ，直接观察气道内病变，并进行组 织活检和血管造影，有助于明确诊 断和评估病情。
核医学检查
利用放射性核素标记的示踪剂，对 肺部血管进行功能成像，有助于发 现早期病变和评估治疗效果。
非手术治疗新方法
支气管动脉栓塞术
胸腔镜手术
通过介入技术，对病变的支气管动脉 进行栓塞，阻断出血血管，达到止血 目的。该方法创伤小、止血效果好， 尤其适用于紧急止血。
对于某些原因不明的大咯血，胸腔镜 手术可探查出血部位并进行止血治疗 ，具有创伤小、恢复快的优点。
支气管镜下止血
采用支气管镜对气道内出血进行局部 止血，如激光凝固、冷冻治疗、局部 药物注射等，具有止血迅速、损伤小 的优点。
咯血的诊断与处理
尽管通过全面深入检查，仍有约30－40 ％的咯血病因不明 不明原因咯血患者，经过6月的密切观察 和评估，远期预后较好
咯血的急诊处理原则
根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人 施治 初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的 窒息和缺氧所致
肺实质疾患
肺血管疾患 其他
感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病
肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）
凝血功能异常、子宫内膜异位
各种原因在咯血中所占的比重
国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201）
（2）支气管、肺部炎症：43％（197）
（3）肺癌：7％（32）
（4）其他：5％（26）
纠正凝血障碍的药物
鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml 缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过 72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效， 加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或 5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后 1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k 类、安络血、维生素c、止血环酸、止血 敏等
大
咯
血：指24h咯血量超过500ml，
或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量
100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血
病人的5％，但死亡率高达7－32％)
在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关：
咯血量>500ml <4h: 死亡率为 71％ 4－16h: 死亡率为 45％ 16－48h:死亡率为 5％
糖皮质激素
大咯血的护理
大咯血的护理【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺组织病变出血经口咳出。
每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100～300ml称为大咯血.【病因】引起大咯血的常见病因为：支气管扩张、空洞型肺结核、慢性肺脓肿和肺癌.【临床表现】（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。
（2)伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。
【治疗】（1）药物治疗：止血药物、血管活性药物、镇静及止咳药物等.(2）选择性支气管动脉栓塞术。
（3）纤维支气管镜治疗：在纤维支气管镜引导下，可以直接注入止血药物.【主要护理问题】1、潜在并发症大咯血窒息、休克等。
2、焦虑∕恐惧与患者对大咯血的恐惧、担心预后有关。
3、舒适的改变与限制活动及使用垂体后叶素致腹痛有关。
【护理目标】（1）咯血量减少或停止。
(2）保持呼吸道通畅，无窒息的发生,或窒息发生后得到有效的抢救及护理.(3）维持有效循环血量,无休克的发生,或休克发生后得到及时纠正。
（4)患者焦虑∕恐惧程度减轻,配合治疗及护理.（5）未发生药物引起的不适或程度轻微,或发生不适后及时得到处理。
【护理措施】1、一般护理保持病室安静、清洁、舒适、空气清新,光线稍暗以利于患者休息。
2、基础护理大咯血时应禁食，保持口腔清洁、排便通畅及床单元整洁、舒适.3、体位患者应取平卧位头偏向一侧或患者卧位，避免血液因重力作用流入健侧肺组织影响健侧肺通气或结核杆菌的肺内播散.4、心理护理多数患者都有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释以消除患者顾虑。
向其讲述严重大咯血抢救成功的病例对消除患者的焦虑与恐惧有一定的作用。
5、药物护理（1）使用垂体后叶素止血，由于小血管的收缩容易导致血压升高、腹痛、腹泻等,因此应严密观察不良反应并及时通知医生，对于冠心病、高血压患者或孕妇应禁止使用.（2）使用镇静药物时应注意观察患者的神志及意识状态；咳嗽频繁的患者可根据医嘱使用止咳药物,但应注意观察患者是否能有效的将血液咯出,以保持呼吸道通畅。
咯血的具体急救步骤
咯血的具体急救步骤咯血，也称为咳血，是指咳嗽时嘴中咳出带有鲜红色血液的现象。
咯血可能是由于呼吸道、消化道或者其他系统的疾病引起的。
当遇到咯血紧急情况时，正确的急救步骤可以匡助减轻伤害并保护患者的生命。
以下是针对咯血的具体急救步骤：1. 保持镇静：在面对咯血紧急情况时，首先要保持镇静。
镇定的态度有助于稳定患者情绪，减少紧张和恐怖感。
2. 让患者坐下：请患者坐下，尽量保持朴重的姿式。
这有助于减少呼吸道压力，减少咯血的可能性。
3. 提供支持：如果患者感到虚弱或者头晕，可以提供一些支持，如匡助他们靠在墙上或者提供一个坐垫。
4. 不要让患者躺下：避免让患者躺下，因为这可能导致血液流入气道，增加窒息的风险。
5. 呼叫急救：如果咯血量较大或者持续时间较长，或者患者浮现呼吸难点、胸痛等严重症状，应即将拨打急救电话。
6. 咯血物的处理：如果患者咯血，可以准备一个纸巾或者干净的布来接住血液。
患者应该用嘴巴轻轻咳出血液，并吐出到纸巾或者布上。
7. 勿吞咽血液：患者应尽量避免吞咽咯出的血液，以防引起恶心、呕吐或者其他不适。
8. 不要用棉花塞住鼻腔：不要试图用棉花或者纱布等物品塞住患者的鼻腔，这可能会导致更多的不适和窒息。
9. 呼吸深呼吸慢：患者应该尽量保持正常的呼吸，避免过度呼吸或者过度用力咳嗽，以防止加重咯血。
10. 保持患者肃静：在等待急救人员到达之前，保持患者肃静，并尽量避免剧烈活动，以减少血液流动和进一步出血的风险。
11. 监测患者状况：密切观察患者的状况，包括呼吸、脉搏和意识状态等。
如有需要，及时调整姿式或者提供心肺复苏等急救措施。
12. 提供心理支持：咯血对患者来说可能是一次惊吓，提供心理支持和安慰对于他们的恢复非常重要。
鼓励患者保持乐观的态度，并尽量减少他们的焦虑和恐怖感。
急救步骤的目标是在等待急救人员到达之前，尽量减轻患者的不适和伤害。
然而，需要注意的是，以上的步骤仅供参考，具体的急救措施应根据实际情况和专业医护人员的指导进行操作。
咯血名词解释
咯血名词解释
咯血名词解释是：喉及喉部以下的呼吸道出血经口腔咯出，出现咯血时，患者难以分别来源于呼吸道或消化道，所以上消化道的呕血容易与咯血混淆。
根据咯血量不同，可以分为小量、中等量和大量咯血。
24小时咯血＜100ml，称为小量咯血，100-500ml为中等量咯血，＞500ml 为大量咯血，或者疑似的咯血量超过100m即为大量咯血。
大咯血是内科的急症，重要风险为窒息，此类患者需要紧急处理。
常见的引起咯血的疾病是支气管、肺部的疾病，比如支气管扩张、肺结核，以及肺恶性肿瘤，肺癌也可以引起咯血。
咯血量与侵犯的血管有关，如果侵犯毛细血管，为小量咯血，侵犯大血管，咯血量就较大。
另外，部分心血管疾病也可出现咯血，比如二尖瓣狭窄、肺动脉压力升高。
因为心和肺的血管紧密相连，心脏的疾病会影响到肺的血管，从而造成咯血。
大咯血的紧急抢救措施
大咯血的紧急抢救措施1. 简介大咯血是指大量咯血，即咯血量超过100毫升。
这是一种严重的病情，需要尽快采取紧急抢救措施。
本文将介绍针对大咯血的紧急抢救措施，旨在提供相关知识，帮助人们在紧急情况下正确应对。
2. 确认和评估在面对大咯血的紧急情况时，首先应确认病人是否真正遭受大咯血。
以下是确认和评估的步骤：•观察症状：判断是否有明显的咯血症状，如咳嗽带血、嘴唇苍白等。
•询问病史：了解病人是否有过往的呼吸系统疾病或咯血病史。
•评估病情：用纸巾或量杯收集咳出的血液，评估咯血的量，大于100毫升即为大咯血。
3. 呼叫急救一旦确认病人遭受大咯血，立即呼叫急救，并提供准确的地址和病情描述。
急救人员将尽快赶到现场并提供高质量的医疗护理。
4. 保持安静和稳定在等待急救人员到来时，应保持病人安静和稳定。
以下是一些建议：•让病人坐起来：这有助于减轻喉部的压力，降低继续咯血的风险。
•保持冷静：帮助病人保持冷静，并告诉他们紧急救援即将到来。
5. 终止出血在等待急救人员的过程中，可以尝试以下方法终止出血：•咳嗽和清理：咳嗽能帮助清理呼吸道并排除血块。
用纸巾或毛巾捏压鼻孔，以减少流入口咽的血液。
•吞咽冷水：喝一口冷水有助于收缩血管，减少出血。
6. 监测病情在急救人员到达之前，需要密切监测病人的病情。
以下是一些监测建议：•检查呼吸：观察病人的呼吸状况，注意是否有呼吸困难。
•检查脉搏：检测病人的心率和脉搏情况，注意是否有异常。
7. 切勿给予食物和液体在大咯血的急救过程中，切勿给予病人食物和液体。
这是为了避免进一步刺激呼吸道，增加出血风险。
8. 急救人员到达后的处理一旦急救人员到达，他们将根据病人的状况和急救指南采取相应的处理措施。
他们可能会进行以下操作：•给予氧气：通过给予氧气来提供病人的氧气需求。
•静脉注射：如果情况需要，急救人员可能会通过静脉注射给予药物或液体。
•打孔或手术治疗：对于严重大咯血的病例，急救人员可能需要进行打孔或手术治疗。
大咯血的处理原则
大咯血的急诊处理原则喉以下的呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出者为咯血,常有呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起;在24小时内咯血量超过600ml或者每次咯血量在300ml以上,或持续咯血需输液以维持血容量,以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血;大咯血因其出血量大,病情发展迅猛,病情危重者出现休克或者窒息,病死率高达50-100%;因此,正确识别、及时处治大咯血患者显得尤为重要;
合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血;出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血;目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：
①支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置1min 后吸出,连续数次;一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜;冰盐水灌洗使得局部血管收缩,血流减慢,从而促进了凝血;。
咯血疾病临床表现、上呼吸道出血呕血鉴别、常见原因及一般治疗措施
咯血疾病临床表现、上呼吸道出血呕血鉴别、常见原因及一般治疗措施咯血是指喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，常伴随咳嗽动作从口腔咯出。
少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。
咯血量咯血量的界定一般根据的是 24 h 内的咯血总量，每 24 h 咯血少于100 mL为小量；每 24 h 咯血100-500 mL为中等量咯血；每24h咯血 500mL以上或一次咯血100-500 mL为大量。
咯血与口鼻出血及呕血鉴别咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。
上呼吸道出血：应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。
鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；而鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔下流，使咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，需结合鼻咽镜检查。
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。
一般呕血往往混杂有食物，颜色一般为暗红色或咖啡色，同时伴有黑便。
表 1 咯血和呕血的鉴别咯血病因咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
按照解剖部位可分为支气管、肺、心脏及全身性疾病或其他系统（器官）疾病；按照病因可分为支气管-肺和肺血管结构异常、感染性疾病、肿瘤性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按发病机制又可分为支气管性、肺源性及肺血管性、血液病性、血管炎等。
表2 咯血常见原因鉴别咯血原因关键攻略一：病史的询问咯血原因繁多，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
详细询问病史对疾病的病因诊断具有重要意义，对于咯血患者病史询问时应首先明确是否为咯血，除外鼻腔、牙龈和上消化道出血后，从以下几个方面考虑：表 3 鉴别咯血原因之询问病史鉴别咯血原因关键攻略二：辅助检查表4 鉴别咯血原因之辅助检查咯血一般治疗。
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大咯血（咳血，咯血）
【病因】
(一)发病原因
肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。
起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。
支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。
据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。
目前已知可引起咯血的疾病有近100种。
按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：①气管、支气管疾患;
②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。
根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占30%);②肺癌(约占20%);③肺结核(约占15%～20%)。
(二)发病机制
大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。
【症状】
反复咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量咯血不等，咯血量与病情严重程度有时不一致。
有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复咯血为主要表现。
一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。
咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断。
【饮食保健】
【护理】
【治疗】
咯血病人应避免突然躁动、神情紧张，减少腹腔压力避免大咯血。
【检查】
1.血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。
如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。
嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。
有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。
2.痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。
1.胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。
要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。
胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。
值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。
在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。
2.胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。
但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。
与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。
在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。
国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%;特异性均为100%。
受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。
3.支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。
其依据是：
(1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。
(2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。
(3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。
(4)可直接对出血部位进行局部止血。
支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜(即纤维支气管镜)。
通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜，而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜。
相比较而言，纤维支气管镜具有操作简便，无需全身麻醉，可见区域广且损伤小等优点，故已被临床广泛采用。
然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查。
或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入。
应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。
因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。
同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。
4.支气管造影随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。
加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受。
因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。
目前，支气管造影主要用于：①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)
的存在;②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。
5.血管造影
(1)选择性支气管动脉造影：近年的1组资料显示，306例咯血病人中，出血来自支气管动脉者280例(占91.5%)，来自肺动脉者26例(仅占8.5%)。
另1组对72例大咯血病人的研究发现，出血来自肺动脉者也仅占8.4%。
可见咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。
选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。
(2)肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血;以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。
6.同位素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。
【鉴别】
对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能;既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能;有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤;对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变;如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。
咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。
支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。
胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。
肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞;体循环
动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形;局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。
【并发症】
并发窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不张等。