张锡纯脉学特点(2018-4-2)
张锡纯医法
张锡纯医法一、阳常有余，阴常不足脾胃与阴血：张锡纯本《黄帝内经》、仲景之学，融丹溪、东垣之说，倡“阴常不足”而重在脾胃，以肝脾为中枢而重在阴血。
“阳常有余，阴常不足”为张锡纯阴血医学思想之中心。
阳常有余指阳邪盛，指病邪；阴常不足指阴血虚，指人体正气。
宗《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”之论：已病恒阳常有余，阴常不足，当调其阴阳；或滋阴以化阳，或泻阳以保阴，宜此治者，十之八九。
以外感言：伤寒、温病多阳余之患。
伤寒中于阴经宜热药者甚少，而温病多为温热。
以内伤言：多阴虚阳盛。
吐衄、淋痢、黄疸、肿胀、喘嗽等阴虚阳盛者，亦十之八九。
张锡纯临证，首重阴血盛衰，以滋阴、养阴、保阴为先。
滋阴：重在滋补胃阴。
阴血乃生化之源，即其病确属阳虚为本，而当用补阳之药者，亦少佐滋阴，以“上焦阴分不虚而后可受参芪，下焦阴分不虚而后可受桂附”。
白虎汤、白虎加人参汤为所常用，认为其主证之烦与渴，多由阴虚，而人参虽非滋阴，于白虎汤中，能在邪火炽盛之时，立复其真阴，并“愿世之用白虎汤者，宜常有一加人参之想，而不必其脉现虚弱之象”，亦意在复阴。
用药，著中所见：张锡纯用药以根类、籽实类为主，并多用调肝脾之品：根类药占首位，53种；籽实类为次，46种。
意在以其富浆汁之品，滋脏腑之阴。
余为：矿物类27种，动物类22种，花叶类所用最少。
根类药中，用次最多、占首位的是生山药，58次；其次为甘草52次，白芍50次；另为黄芪、白术等。
张锡纯滋阴，不在寒凉清润，而多用生山药，取其汁液浓稠，色白味甘，滋润阴血而补肺肾脾胃，通而敛，滑而涩，阴中有阳。
在临证实践中表明了他的“阴血”医学思想。
临证重保阴，实由仲景一脉相承。
他治寒温，白虎汤、白虎加人参汤，旬日之间常用数次，而承气汤恒终岁未尝一用，即证之宜重用寒凉者，亦必防泻。
他慎于汗法，以出汗之道，在调济其阴阳，听其自汗。
强发其汗，无论汗出与否，病皆难愈。
若病虽宜汗解，而当阴血虚时，则先育其阴，而后顾外感。
二、肝脾相助，生化中枢张锡纯以肝脾为阴血生化之中枢，其气化敷布，以溉周身；临证多从肝脾，以调治生化中枢。
张锡纯升降相因类对药运用规律
张锡纯升降相因类对药运用规律刘建河北省沧州中西医结合医院张锡纯为近代中西汇通学派的一代宗师，在对药的配伍运用方面，颇多新意、屡有创见，现将其升降相因类对药配伍运用规律，略析于下。
1、台党参代赭石伍用功能：台党参补助中气，益气生津；代赭石能镇胃气、冲气上逆，开胸膈、坠痰涎、止呕吐、通燥结，用之得当，诚有捷效。
前者补气生津固脱功大；后者降逆安冲凉血效良。
参赭伍用，一温一凉、一升一降，升补相使，相反相成，补气降逆固脱，凉血安冲，催生之功益彰。
主治：二药相伍，用于治疗虚劳喘嗽，或脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，或阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，或肾虚不摄，冲气上干，或吐衄证，其人下元虚损，中气衰惫，冲气、胃气因虚上逆等证。
2、代赭石黄芪伍用功能：代赭石色赤性凉，其质重坠下行，平肝潜阳，善镇逆气；黄芪性温味甘，有补气行滞作用，善治肢体痿废，其补气升阳作用，善治胸中大气下陷。
代赭石以镇肝降逆见长，生黄芪籍补气活血收功。
二药相伍，一补一降，一温一凉，相互制约，补气活血，镇肝潜阳降逆。
主治：本虚标实之中气不足兼肝阳上亢诸痛证，如高血压、脑梗死或脑出血等。
3、代赭石生麦芽伍用功能：代赭石其质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当能建奇效；生麦芽性善消化，兼能通利二便，虽为脾胃之药，而实善疏肝气。
代赭石以降胃于右为主，生麦芽以升肝于左为要，二者相伍，左升右降，升降调和，降胃疏肝，调畅肝气，降压、止血功彰。
主治：肝气郁兼胃气不降证，吐血兼咳嗽证；脑充血头痛证属肝阳上亢者；肺痨咳嗽兼不寐证。
4、黄芪牛膝伍用功能：黄芪补大气，兼能升气，盖大气旺，则全体充盛，气化流通；牛膝善引气血下行，补肝肾、强筋骨、活血祛瘀，舒筋通络，通淋利尿。
黄芪以补气活血治肢体痿废为主；牛膝以引血下行降低血压为要；二药参合，一升一降，相互制约，补气活血，引血下行，降血压甚效。
主治：肢体痿废（张锡纯认为因脑部充血以致肢体痿废，迨脑充血治愈，脉象和平，而肢体仍痿废者）。
张锡纯的脉诊观（一）
张锡纯的脉诊观（一）导读：中医向来强调看病，四诊合参（望闻问切），但是看看明清的好多医案都是没有舌脉，就凭个症状，就定了个方子，还经常鼓吹疗效很好，包括我们大名鼎鼎的傅山同志写的《傅青主男女科》，清末民国初年的张锡纯同志（1860-1933）在这方面做的还是非常好的，一则医案记载过程详细，二则症状描述具体贴近实际，三是重视脉学，好多病人判断病情和估计预后都是以脉为主要依据。
所以今天重点跟大家谈谈张锡纯摸脉的经验。
正文张氏摸脉也是分部的，总的来说也是分左手和右手，左手寸、关、尺对应心、肝（胆）、肾，右手寸、关、尺对应肺、脾（胃）、肾。
比如：在敦复汤的条文下，张氏介绍了一个医案，讲肾脏多恶寒，多数是温补，但是也有时候是热的，需要凉泻，讲他曾经治疗一个人，年二十岁，嗜睡无节，即动则饮食之时，亦忽然昏倒酣睡。
张氏诊其脉，两尺洪滑有力，知其肾经实而且热，于是用了黄柏、知母、茯苓、泽泻，数剂而愈。
在金铃泻肝汤的条文下，张氏介绍了一个医案，刘XX兄，左胁肋疼痛，吃了好多药无效，找张氏要方子，张锡纯同志给了他一个经验方活络效灵丹，结果吃了也没效果，于是亲自去给他看看了，摸了摸他的脉，原文是：脉象他部皆微弱，惟左关沉弦而有力，原来是肝火，治以金铃泻肝汤，一剂就好了。
在温降汤的条文下，张氏介绍了一个医案，看了一个十四岁的学生，吐血好多天，每次吐的时候都咳嗽，但是张锡纯摸了下他脉，原文：甚迟濡，右关尤甚，疑其脾胃虚寒。
张氏认为不是咳嗽引起的吐血，而是胃气不降，上逆吐血引起的咳嗽，于是用了温降汤，一剂血止，数剂痊愈，咳嗽也好了。
从这些个例子给我们的启示是，一则说明张锡纯对于寸关尺三部的意义就是我前面说的那样，跟传统一样，再则更重要的是对于张锡纯来说，有时候病情复杂，难以定夺的时候，脉学的依据要更为准确，对于辩证用药更有价值。
（注：个人觉得舌脉价值一样大，hahaha）张氏摸脉除了前面归纳的分部观之外，张氏另外一个鲜明的特点是重视上下和左右的对比，看重大的趋势。
从张锡纯的若干病案分析脉诊对治疗的重要性
从张锡纯的若干病案分析脉诊对治疗的重要性零九中医七2009012033 卢进杰脉诊又称切诊，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病症的一种诊察方法。
脉诊作为中医四诊之一，有着悠久的历史。
自公元前五世纪著名依家扁鹊发明脉诊以来，脉诊已经成为中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。
脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可成为诊断病证提供重要依据。
《灵枢-脉度》载：“阴脉荣其脏，阳脉荣其腑……其流溢之气，内灌脏腑，外濡腠理。
”表明机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养而实现；同时人体又与自然界相应，人的经脉气血随日月运转而产生相应的变化，如《素问-脉要精微论》云：“四变之动，脉与之上下。
”因此，脉取寸口便可决病之阴阳深浅，正如《经脉别论》云：“食气入胃，经气归于肺，肺朝百脉，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。
”然而，这样一门对于中医诊断必不可少的“在心易了，之下难明”的学问，在现代越来越得不到医者的重视，或责其玄奇难了，或则其可有可无，实在是杏林的一个悲剧。
请恕我急进，在学习中医诊断学的过程我也广泛涉猎了涉及中药和方剂的书，尤其著名医家张锡纯的《医学衷中参西录》对我启发很深。
在里面的每一个案例中，脉诊都扮演了重要的、甚至是关键的角色。
下面请允许我就书中的几个案例说说脉诊对中医辩证论治的重要性。
案例一盐山南门里王致祥，年近六旬，自孟夏患痢，延医服药五十余剂，痢已愈而病转加剧。
卧床昏昏有危在旦夕之虞。
此际适余自沧回籍，为求诊治。
其脉左右皆洪实，一息五至，表里俱觉发热，胁下连腹疼痛异常。
其舌苔白厚，中心微黄，大便二三日一行。
按：这个案例是一个阳明热盛的典型病案，但案例中患者又出现“胁下连腹疼痛异常”的症状——既为温病，为何腹胁疼痛？这是让我们来看看患者的脉象：其脉左右皆洪实。
以脉言之，凡是温病壮热，洪脉显现于右关，可是如今左部脉也见洪实之象，可见肝胆之火亦盛，“肝木之气，即乘火之炽盛而施其横恣”，于是可见腹胁疼痛。
医学课件张锡纯学术思想及其《伤寒论讲义》(77页)
· 3.详述药物： · 石膏 · 赭石 · 龙骨 · 牡蛎 · 柴胡 · 桂枝
石膏：
A\主张性微寒而非大寒 B\主张生用而非煅用
不知则“竟将金丹变鸠毒” C\主张重用，但非一成不变
少则二三两，多则七八两。但也有特例，如在搜风 汤中只用八钱，清解汤中六钱，加味越婢加半夏汤 中仅用三钱。 D\应用广泛，但终离不开“热” 。 外感实热，内伤杂病。咳吐脓血，神昏癫狂，暴发 眼疾，头痛齿痛，咽喉红肿，疟疾，膨胀，腹痛。
2.邻国日本明治维新医学改革的成功，增强 了国内反对中医的力度。
明治维新在政治、经济以及工业的改革成功。
医学全盘西化的彻底：废止汉医学校、西医取代汉 医掌握医政大权，实行西医七科考，自然淘汰汉医 学；大力发展西医事业，兴建学校、医院；派员留 学。
3.中国国内反对中医呼声渐劣
清朝末年严复，梁启超，虞和钦，吴汝纶等。 民国时期汪大燮，汪精卫，余云岫，汪企张等；
足经中也。 C\六经之命名，手足皆同，然有因手经发源之府而命名者。
如阳明经病，足阳明胃经，白虎汤是也，手阳明大肠经， 承气汤是也。
2.传经
A\传经无定期 B\内伤是根本
3.太阳病
A\太阳经以胸中为府——有赖营卫的保护
B\太阳为巨阳。推原其热力之由来，不外君、相二火。是以其 经不但以膀胱为府，而亦以胸中为府，观《伤寒论》陷胸诸 汤、丸及泻心诸汤，皆列于太阳篇中可知也。
· ——志诚堂医案，医案篇第六期，共5卷。临证五 十年来验案，有的发表，有的珍藏家室，经后人系 统归纳而成。另有诗作《种菊轩诗草》曾附编于 《医学衷中参西录》第六期。
· ——《伤寒论讲义》等，伤寒论篇第七期，共4卷。 晚年力作，经其儿子张荫潮整理而成，内容包括张 氏生前所著的《伤寒论》讲义及未完成的温病遗方 十一首等。
张锡纯ppt课件
.
14
二、大气下陷论
7.大气下陷证的鉴别诊断
（2）大气下陷证与喘证
▪ 两者皆见喘息，但一实一虚，喘证多气逆 作喘，用降气药有效；大气下陷证，似喘 非喘，用降气药立危。喘证，必然肩息， 脉象多数或有浮滑之象；大气下陷，必不 肩息，脉象微弱而迟。
力，诸症渐安。
(摘自顾维超《对张锡纯胸中大气学说初探》)
.
22
三、论中风
▪ 注重非风说 ▪ 强调虚实辨证 ▪ 临床分类及治疗方剂 ▪ 脑充血的征兆 ▪ 中风预防 ▪ 几个主要症状的应急处理
.
23
1.注重非风说
▪ “外受之风为真中风，内生之风为类中风”
▪ 真中风系“风自经络袭入”，即“风寒袭入 ”所致的“周身关节皆疼”的历节风；或破 伤风后“受风拙掣”的破伤风，或“伤后房 事不戒”之抽风一类“外风”。
.
31
脑贫血证（李杲从“气虚邪凑”所论中风）
▪ 自拟当归补血汤
▪ 重用黄茂，取黄芪大补元气，升提胸中大气 ，使气上达于脑，或配以当归、芍药、乳、 没以流通血脉，或配以萸肉、枸杞，补益肝 肾，滋补化源，若昏扑偏瘫较重者，可酌加 麝香、冰片以醒神益智。应用指征应以脉虚 而无力，或兼有面色淡白，舌质淡体胖者。
▪ 配滋阴清胃法：可于升陷汤内加石膏、玄参、花粉
、麦冬、太子参。
.
18
医案举例
某妇，年二十余。
【症诊】动辄自汗，胸胁满闷，心中怔忡。脉沉迟 微弱。
【证治】为其脉迟，疑是心肺阳虚，而询之不觉寒 凉，知其为大气下陷。惟胸中大气下陷，致外卫 之气无所统摄而自汗，呼吸不利而作闷，非气郁 而作闷；心肺同悬胸中，皆大气所包举，大气生 则心有所主，怔忡可止。
打通任督二脉之法：张锡纯的“呼降吸升”法
张锡纯曾这样描述其神奇的效果：“盖通督脉可愈身后之病；通任脉可愈身前之病；督任皆通， 元气流行，精神健旺，至此可以长生矣。”
唯一要注意的是“呼降吸升”这个要点。这样，不通过点按任脉、督脉的穴位，也能够让呼吸的气 息在任督二脉内循环流动，反复循环，化为真气。虽不点按穴位，而百穴气血自然畅通，正如 《黄帝内经》所言：“真气从之，病安从入？”
有个患者得了屡治无效的严重泄泻病，自己怀疑无药可医。后来，张锡纯教给这位患者“呼降吸 升”的练气治病法，仅仅试了四五天，就觉得原来冰冷的小腹部变得温暖起来，再坚持一段时 间，屡治无效的顽症终于痊愈了。
还有位患者得了一种重病，发病的时候喘得厉害，不能坐也不能躺着，吃遍很多药物也都没有 用。后来，张锡纯就告诉他“呼降吸升”的练气治病法。一年后，就觉得丹田常暖，热力充满周 身，困扰多年的疾病霍然而愈。这位患者感慨道：“医林之秘乎，抑天地之精乎！非明造化之机 者，孰能与乎斯？慎之，秘之，非人勿传！”
虽说西医暂时无法通过人体解剖和生理研究明确指出经络对应的实体，但是也不能就此磨灭它 在中国数千年的养生保健、治病防病等方面起到的重要作用、做出的巨大贡献。
最近CCTV1正在热播的《老中医》，就是国家为了推广普及中医文化而专门拍摄的，还特意在 黄金档播放。这部剧制作精良、演技在线、剧情精彩、底蕴深厚，绝对值得仔细品味
毕竟，虽然有很多中医黑、传统文化黑，通过各种手段不停地打压、抹黑中医，但是国家，尤 其是中央对于传统养生文化的支持和扶持，都是非常明确而大力的。
2 如何正确认识“打通” 从中医角度讲，就正常人而言，任督两脉本来就是通的。所谓的“通”，一般是指的是气血通畅。 但随着人体生长及外界因素的作用，身体会出现气滞、血瘀等情况阻塞经脉，使得气血通畅程 度下降，导致任督二脉不“通”，从而发生疼痛及其他疾病。 而“打通”，则是指通过锻炼能使任督二脉气血更通畅。因任督二脉是全身阴阳诸经的纲领，故任 督二脉通则百脉通，具有改善体质、强筋健骨的作用。
张锡纯对黄芪认识之探讨
张锡纯对黄芪认识之探讨余玮;金奕【摘要】黄芪味甘微温,具有补气固表、利尿、托毒排脓以及敛疮生肌的作用,临床应用广泛,常被用于治疗表虚体弱所致的自汗、阳气不足所引起的虚性水肿,中气下陷而致的子宫脱垂、脱肛及疮疡溃破等诸证,具有极大的开发研究价值.历代医家对此多有阐述,且对黄芪的研究及应用也颇具特色.然而近代医学家张锡纯通过多年临床实践独辟新义,认为黄芪不仅能利尿、补升脾胃大气,辨证得当还能补肝气.不仅如此,黄芪在祛外风、息内风、治疗肢体痿废、开寒饮以及滋阴等方面也取得了显著疗效,这些独特的运药经验打破了惯有的思维,扩大了黄芪的临床运用范围.其著作《医学衷中参西录》对于黄芪独到的的功效、配伍以及用量作了详尽的阐述,在临床为后世医家提供了新的用药思路和理论依据,具有深远的指导和借鉴意义.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】3页(P390-392)【关键词】黄芪;功效;《医学衷中参西录》;张锡纯【作者】余玮;金奕【作者单位】陕西中医药大学,陕西咸阳 712046;陕西中医药大学,陕西咸阳712046【正文语种】中文【中图分类】R289.5张锡纯潜心研究医学40余年，博览群书，贯通中西，临证疗效显著，其代表作《医学衷中参西录》[1]是其毕生心血以及经验结晶，被后世医家视作医家必读以及至贵至宝的救命书。
他深谙药理，辨证严谨，注重临床实践，选方立药独出心裁，别具一格，切实发挥了其“师古不泥，衷中参西”的用药学术思想[2]。
张锡纯在《医学衷中参西录》中对黄芪的药性及功效阐述独具特色，打破了只为补气药的惯性思维模式，扩大了黄芪的临床应用，本文就其临床运用经验探讨如下。
1 调大气大气学说始于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，历代医家对其都有所阐述，而张锡纯深谙药理，熟通药性，对药物的研究尤能独辟新义。
黄芪性温和，其味微甘能补气升气，张锡纯认为黄芪尤善补、升脏腑之大气。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
浅谈张锡纯脉诊---梁知行一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。
他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。
张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。
医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。
此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。
”余以研习张良之学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述。
(一)三部总看张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。
他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。
著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：1．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。
常见：(1)左脉弦细、无力。
见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。
兼硬为肝血虚、津液不足。
高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。
亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。
(2)左脉弦硬、有力、长。
见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。
脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。
并见于肝胆火上冲过甚之中风证。
兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。
弦硬而沉者，兼肝气郁结。
(3)左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。
(4)右脉弦细、无力。
土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。
(5)右脉弦硬、有力、长，大于左脉。
冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。
牙痛或外感热人阳明之府。
虚劳咳嗽，中风，吐血。
若重按不实者，皆有气血亏损。
(6)左右脉弦细、无力。
气血两亏，痢，肠炎。
阴阳两虚而阴虚为甚。
或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。
或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。
兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。
弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。
(7)左右脉弦硬、有力、长。
亦阴分有亏，肝木之盛。
冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。
(8)左脉平和、微无力；右脉弦似有力。
肾阴虚致冲气挟痰上冲。
综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。
左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。
兼数者热甚，兼沉者肝气郁。
细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。
其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。
2．浮脉：主气血亏虚。
常见：(1)左脉浮弦、有力、按之不实。
肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。
(2)右脉浮芤。
气血亏极，阳气上浮，虚劳。
兼数，为阳气外越而热。
(3)左右脉浮而无力。
失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。
兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。
3．数脉：主阴虚，或气虚。
常见：(1)左右脉数。
阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。
(2)左右脉数而沉濡。
阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。
(3)脉数八至，按之即无，已属危证。
久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。
4．微脉：主气虚、气陷。
常见：(1)左脉微细、模糊、按之即无。
肝胆虚热，或肝虚胁痛。
(2)右脉微弱，气陷。
(3)左右脉微弱、细，或见于两寸。
大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。
兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。
兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。
5．细脉：主气血亏虚，或大气下陷。
常见：(1)左脉细弱。
气血虚，吐血，咳嗽。
(2)右脉细。
胸中大气下陷。
(3)左右脉细微无力。
气血两亏，噎膈。
兼沉者，上焦气陷于下焦。
6．沉脉：主心肺阳虚。
常见：(1)左脉沉弦。
肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。
(2)右脉沉迟微弱、沉濡。
大气下陷。
(3)左右脉沉细。
心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。
兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。
沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
(4)左右脉沉弦迟。
肠中冷积。
(5)伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。
(6)左右脉沉、有力。
实热郁于下焦，癃闭。
7．迟脉：主寒饮，大气下陷。
常见：(1)左右脉迟。
寒饮，咳吐痰涎。
兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。
(2)左右脉迟而无力。
大气下陷，气郁。
8．洪脉：主热。
常见：(1)右脉洪长有力。
胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。
(2)左右脉洪滑、重按甚实。
热迫胃气不降，吐衄。
或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。
或实热痢。
兼数者，纯是热象。
9．滑脉：主痰热及气血虚。
常见：(1)右脉滑实。
外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。
(2)左右脉滑而有力。
湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。
两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。
兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
(3)左右脉滑而无力。
上盛下虚。
另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。
概括张氏脉法，脉象可分为三类：(1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。
见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。
此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。
(2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。
见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。
此类在著中也记述较多。
大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故其病机为脾胃阴虚。
这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。
由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。
(3)洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。
阳热实证。
此即张氏病机论“阳常有余”之谓。
可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。
（张锡纯有这样的医论？本人待查）(二)三部二候1．肝肾之阴为根张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。
(1)尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。
尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。
左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。
(2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。
尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。
(3)尺脉甚弱。
阳升而阴不能应。
(4)左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。
(5)左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。
张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。
如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。
2．脾胃之气为神张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。
(1)脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。
又浮数者，经虚热。
沉者，实热郁于下焦。
或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。
(2)脉之“有力”，当辨真假。
真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。
脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累累如贯珠。
若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。
张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。
五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。
即有神也。
可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。
(三)结语脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。
他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。
余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。
他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。
他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。
张锡纯脉诊发微近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》，影响深远。
重温该书，体会张氏对脉诊亦多有发微创新，感悟颇深。
一、辨外感与内伤脉象浮，为外感张氏在寒解汤验案中载：一少年，孟夏长途劳役，得温病医治半月不效。
张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，其大便仍每日一两次。
诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。
”张氏分析：虽然病势垂危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚”，为将汗之势；其之所以将汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，应天地阴阳和而后才能有雨，人身亦阴阳和而后才汗。
此证因为“尺脉甚弱”，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。
对此，张氏运用大润之剂，峻补真阴(熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连进两剂)，济阴以应阳，即日大汗而愈。
此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正虚已现，故“右寸之浮大甚”，但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。
未提左脉，表明左寸无浮象。
虽有外感太阳表邪未除，但正气虚象毕露。
表证汗解，观“非必发汗之药始发汗也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。
左脉大于右脉，从外感论治张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药清解之，旬日其热不退。
张氏诊其脉“左大于右一倍，”且“按之有力”。
张氏分析认为：如果寒温之邪传入阳明，其“脉皆右大于左”，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉在右也”；因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小剂白虎汤(生石膏用五钱)，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若失。
右脉大于左脉，从内伤论治张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒食，延至暮春，其热益甚，常腹疼，时或泄泻，舌苔微黄，其“脉右部弦硬异常，按之甚实”。
张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者”，因胃土受侮。
亦从肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。
因此，治用滋阴泄热之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，热与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平”，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。
二、辨肝之虚实脉弦而有力，主肝胆火盛张氏有一验案为：一人年过四旬，胁下掀疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚(张氏注，通而未下者，此乃为实热也)，张氏诊其脉“弦而有力”，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤(川楝子、乳香、没药，三枝、莪术、甘草)加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。