临床医学内科知识点整理

心血管系统心力衰竭一、病因（掌握）基本病因1．原发性心肌舒缩功能障碍2．心脏负荷过重。

诱发因素1．感染2．心律失常3．肺梗塞4．过度体力劳累与情绪激动5．妊娠与分娩6．贫血与出血7．血容量增加二、病理生理（掌握）1．代偿机制：Frank-starling 机制、心肌肥厚、神经体液代偿2．心力衰竭时各种体液因子的改变。

3．关于舒张功能不全。

4．心肌损害和心室重构。

三、心力衰竭的类型1、左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭。

2、急性和慢性心力衰竭。

3、收缩性和舒张性心力衰竭。

4、心功能分级：慢性心力衰竭一、临床表现左心衰竭以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现（掌握）。

症状1、不同程度的呼吸困难；2、咳嗽、咳痰咯血。

3、心排量不足的表现（乏力疲倦、头晕、心悸）。

4、少尿及肾功能损害。

体征：肺部啰音，心脏扩大，舒张期奔马律。

右心衰竭以体循环淤血表现为主（掌握）。

症状：上腹部胀满，食欲不振，恶心呕吐等。

体征：1、水肿。

2、颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性。

3、肝脏肿大。

4、右心扩大，三尖瓣出现返流性杂音。

5、胸腔积液。

全心衰竭：左右心衰竭的临床表现同时存在，但常以一侧为主。

二、实验室检查1、X 线检查：提供心脏疾病的原因及肺淤血程度，Kerly’s B 线的临床意义。

2、超声心动图检查有助于了解心脏收缩功能与舒张功能，帮助明确心衰病因。

3、放射性核素检查。

血池扫描：检查EF 值，了解心脏舒张功能。

4、心—肺吸氧运动试验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量。

5、有创性血流动力学监测（熟悉）；计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压PCWP ，有助于评估泵功能衰竭，便于分型及指导临床用药。

三、诊断及鉴别诊断诊断1、明确的器质性心脏病的诊断。

2、左心衰竭的肺阏血引起不同程度的呼吸困难。

3、右心衰竭的体循环瘀血引起的颈静脉怒张肝大、水肿。

都是诊断心衰的重要因素。

鉴别诊断1、左心衰竭的鉴别2、右心衰竭的鉴别四、治疗（掌握）1、治疗的原则和目的：除改善血流动力学异常，缓解症状的短期治疗外，还应达到以下目的。

①提高运动量，改善生活质量。

②防止心肌损害进一步加重。

③降低死亡率。

2、治疗方法：㈠病因治疗；㈡轻心脏负荷；掌握利尿剂的分类：①噻嗪类利尿剂。

②袢利尿剂。

③保钾利尿剂；利尿剂的治疗作用及合理应用。

（掌握）血管扩张剂的应用：①适应证的选择②制剂的选择㈢加心排血量洋地黄类药物的应用（掌握）：(1) 药理作用；(2) 适应证、禁忌证及慎用；(3) 洋地黄制剂的选择；(4) 洋地黄中毒诱因；(5) 洋地黄中毒的临床表现及治疗非强心苷类正性肌力药物的应用（熟悉）㈣抗肾素-血管紧张素相关药物的应用：（掌握）肾素血管紧张素转换酶抑制剂的作用：卡托普利、苯那普利、培哚普利。

重点掌握其主要作用机制：①扩血管作用。

②抑制醛固酮。

③抑制交感神经兴奋性。

④可改善心室与血管的重构。

抗醛固酮制剂的应用螺内脂（保钾利尿剂）—抑制心室与血管的重构。

㈤β受体阻滞剂的应用：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛。

（掌握）㈥舒张性心功能不全的治疗。

㈦顽固性心力衰竭的治疗。

急性心力衰竭一、病因1、二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄，左室流出道狭窄。

2、急性大面积心肌梗死，急性弥漫性病毒性心肌炎等。

3、感染性心内膜炎导致乳头肌断裂，腱索断裂，瓣膜穿孔引起急性瓣膜返流。

4、急性心脏负担过重：动脉压突发显著升高，高血压危象。

5、原有心脏疾病患者，突然发作严重心律失常。

二、发病机理左心排血量迅速显著下降，导致体循环供血不足，和肺静脉突然升高所引起的急性肺水肿。

三、临床表现（掌握）突然严重呼吸困难，强迫坐位，面色灰白，发绀、大汗淋漓、烦躁，同时频发咳嗽咯血，咳粉红泡沫痰。

四、诊断与鉴别珍断主要根据临床表现，应与支气管哮喘发作及引起休克、昏厥的其他病因相鉴别。

五、治疗（掌握）1、坐位，双腿下垂。

2、吸氧，高流量鼻管吸氧或加压吸氧，通过50- 75% 酒精。

3、镇静剂、吗啡。

4、快速利尿：静脉使用呋噻米或利尿酸钠。

5、血管扩张剂：硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。

6、强心甙，毛花甙丙，或素毛旋花子甙静注。

7、氨茶碱，可解除支气管痉挛。

8、其他疗法。

心律失常熟悉心脏传导系统的结构、心律失常分类、心律失常发生机制、心律失常的诊治方法。

掌握各类心律失常病因、心电图特点、临床表现、治疗方法掌握抗心律失常药物适应症及不良反应掌握抗心律失常药物分类原发性高血压诊断的标准和分类（掌握）成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物的情况下收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。

根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1、2、3 级（表3-7-1）。

病理解剖心脏、脑、肾脏的病理变化。

（掌握）临床表现与并发症1、血压变化2、症状3、合并症的表现（掌握）实验室检查（熟悉）原发性高血压的危险分层（掌握）根据几项因素合并存在时对心血管事件绝对危险的影响作出危险分层的评估。

将心血管绝对危险分为4 层：即1、低危2、中危3、高危4、极高危以上分级有助于治疗。

八、临床类型（掌握）1、恶性高血压2、高血压急症：高血压危象、高血压脑病3、老年高血压九、诊断与鉴别诊断（掌握）十、治疗（掌握）高血压高危和极高危者应立即开始药物治疗。

中危和低危患者先继续监测血压和其危险因素然后取决是否开始药物治疗。

1、非药物治疗；2、降压药物的分类：目前常用药物可归纳为六大类。

①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂；④血管紧张素转换酶抑制剂；⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；⑥α受体阻滞剂要求掌握各类降压药物的疗效评价、适应证、及注意事项。

3、降压药物的选择和应用4、高血压急症的治疗：高血压急症必须迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变所需使用的剂量。

冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化主要危险因子（掌握）：1、年龄。

2、性别。

3、高血压。

4、血脂异常。

5、吸烟。

6、糖尿病。

7、次要危险因子。

动脉粥样硬化临床表现（熟悉）主要是有关器官受累后出现的症状。

1、一般表现2、主动脉硬化3、冠状动脉粥样硬化。

4、脑动脉粥样硬化5、肾动脉粥样硬化6、肠系膜动脉粥样硬化7、四肢动脉粥样硬化动脉粥样硬化药物治疗（熟悉）（一）血管扩张剂，解除血管运动障碍。

（二）调节血脂。

①、主要降低甘油三酯，也降低胆固醇的药物如氯贝丁脂类、非诺贝特及其微粒型制剂、烟酸类等。

②、掌握主要降低血胆固醇，也降低甘油三酯的药物如经甲基戊二酸单曹先辅酶A （HNG-CoA），还原酶抑制剂类、弹性酶等。

③、了解仅降甘油三脂或胆固醇的药物(1) 仅降低甘油三酯的药物有糖酐酶（Dextran Suefate）。

(2) 仅降低胆固醇的药物有胆酸螯合树脂、考来稀胺（消胆胺）、普罗布考。

④、了解不饱和脂肪酸，VitB6，VitC，VitE 等的作用。

（三）、抗血小板药物，可选用阿斯匹林、双嘧达莫等。

（四）、抗血栓和抗凝药冠心病冠状动脉硬化性心脏病临床类型：慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征急性冠脉综合征定义（掌握）心绞痛发病机制（掌握）1、对心肌耗氧量的指标的估计“心率×收缩压”。

2、冠状动脉的储备能力。

3、心脏负荷突然增加（如劳累、激动、左心衰竭）或冠状动脉痉挛或在突然发生循环血流量减少的情况下冠脉血流量的影响。

4、产生疼痛的直接因素。

心绞痛病理和病理生理（掌握）心绞痛临床表现（掌握）1、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点、部位及放射性、疼痛性质、发作的诱因、起止及持续时间。

2、体征心绞痛发作时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤发冷或出汗。

可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血所致功能失调引起的二尖瓣关闭不全，第二心音可逆性分裂，交替脉，肺部啰音。

心绞痛的分型诊断（熟悉）：1、劳累型心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛2、自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛3、混合性心绞痛心绞痛严重程度的分级；根据加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分为Ⅳ级。

目前将心绞痛分为①稳定型心绞痛。

②不稳定型心绞痛。

心绞痛诊断及治疗（熟悉）1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后症状即可逐步解除。

2、药物治疗药物种类及药理作用：硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯②亚硝酸异戊酯③长效硝酸甘油制剂。

β受体阻滞剂：最常用的有美托洛尔钙通道阻滞剂，常用制剂有①维拉帕米②硝苯地平③地尔硫草。

抗血小板药物：见第一节动脉粥样硬化的治疗。

调脂药物：见第一节动脉粥样硬化的治疗。

3、介入治疗：经球囊导管心肌血运重建术。

新型支架及新型抗血小板药物的应用。

急性心梗病理、病生、临床表现并发症、诊断、鉴别诊断及治疗全部掌握心脏瓣膜病二尖瓣狭窄一、病因和病理（掌握）病因：最多见的原因是风湿热，多见于首次感染风湿热后 2 年以上。

罕见病因如瓣膜钙化、先天性发育畸形、结缔组织病、多发性骨髓瘤等。

病理：风湿热可导致四种形式的二尖瓣结构粘连、融合，导致二尖瓣狭窄；瓣膜狭窄的类型；慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左支气管升高、左心房壁钙化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。

二、病理生理（掌握）：1、二尖瓣狭窄瓣口面积与舒张期房室之间跨瓣压差的关系。

2、左心房压力升高对肺循环的影响。

3、肺动脉高压对右心室的影响。

三、临床表现（掌握）1、症状：一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口<1.5cm2）始有明显症状。

①呼吸困难②咯血③咳嗽④声音嘶哑2、体征：（掌握）①二尖瓣狭窄的体征。

二尖瓣面容等②肺动脉高压和右室扩大的体征，Graham-Steell 杂音等四、实验室检查熟悉下列实验室检查：1、心电图。

2、X 线：心影呈梨形，称二尖瓣形心脏。

3、超声心动图检测（明确诊断的可靠方法）。

4、心导管检查的意义。

五、诊断和鉴别诊断1、诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X 线或心电图示左心房增大，一般可诊断为二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。

2、鉴别诊断：（各种杂音可以考名词解释）①、心尖区隆隆样舒张期杂音，应与相对性二尖瓣狭窄相鉴别。

②、Anstin-Flint 杂音。

③、GRAHAM-STEELL杂音。

④、左房粘液瘤。

六、并发症1、心房颤动。

2、急性肺水肿。

3、右心衰竭。

4、血栓栓塞5、感染性心内膜炎。

6、肺部感染。

七、治疗（内科治疗掌握，外科治疗熟悉）1、内科治疗：一般治疗；并发症处理2、经皮球囊二尖瓣成形术。

3、外科治疗，熟悉以下三种外科治疗的指征。

①、二尖瓣闭式分离术。

②、二尖瓣直视分离术。

③、二尖瓣置换术。

二尖瓣关闭不全一、病因和生理（掌握）二尖瓣关闭与瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌的结构功能及左室结构功能有关，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。

二、病理生理分述急、慢性二尖瓣关闭不全的病理生理特征。

（掌握）三、临床表现（掌握）1、症状：慢性二尖瓣关闭不全：1、风心症；2、二尖瓣脱垂；严重二尖瓣返流晚期出现左心衰竭，轻者无症状。