冯世纶：《伤寒杂病论》与温病

冯世纶：《伤寒杂病论》与温病

由于种种原因，有人未能真正认识《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)，致使对伤寒和温病的概念模糊甚至误解。SARS期间一国际友人曾来函说：“张仲景《伤寒杂病论》没解决(论述)温病问题”，笔者当即回告，这是对《伤寒》仲景医学了解不全所致。一是对伤寒、温病概念不明；二是对《伤寒》书名的误解；三是对《伤寒》全书内容误解，即误认为《伤寒》书主要论述治疗伤寒。

一、仲景对伤寒、温病定义明确关于“伤寒是伤于寒邪”、“温病是伤于温热之邪”。中医辨证论治所说的证，是由人体感受外邪(风寒暑湿火)后(与人体正气相争)所反应出的症状、症侯来判定，而不依据感受的什么外邪，因感受寒邪后可反应出寒证、可反应出热证；感受了热邪也可反应为寒证、热证。关于温病的概念，张仲景说得很清楚，即《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。这是很简单、明确的判定方法，是以症状特点判定，而不是以感受何种六淫之邪来判定。具体到西医诊断病名，如SARS、肺炎、乙脑等，更不能笼统地说是感受温热或寒凉之邪，而是要根据每个病人在不同的时期具体表现来判定，有的开始即现太阳病证，不久可能变为温病或风温或阳明病；有的一发病即现太阴病或厥阴病……，总之，西医诊断病名(如SARS)不能与中医辨证名划等号(或相当于)，因西医诊断的每一种病，在疾病过程中，可出现伤寒、温病、风温、太阴病、少阳病……。关于伤寒、温病的具体证治，张仲景在《伤寒》有明确论述，要继承和弘扬中医、温病，必须先读懂这一著作。二、书名涵盖温病张仲景为何起名为《伤寒》，考证尚未详，但从中医文化、病证考证来看，有其深刻含义和科学性，那就是天下的疾病千变万化，概括起来，不外两类，一是具有发热特征的疾病，称为伤寒；另一类是不具备发热特征疾病，称为杂病，后世医家把疾病分为外感和内伤两类大致雷同，这就是《伤寒杂病论》的真实涵义，即是说《伤寒》是治疗人体常见的急性病、慢性病，外感、内伤，发热和无发热，伤寒、杂病之书。这个书名在当时是很通俗、很简明的，但由于历史诸多原因，变得费解。张仲景在东汉写成《伤寒杂病论》，由于兵燹战乱等原因而散佚，后经王叔和搜集整理，才得以传世。至北宋校正医书局将其分别校订为《伤寒论》和《金匮要略方论》刊行于世，致使后人认为《伤寒论》只是治伤寒，不能治杂病、温病，《金匮要略》只是治杂病，不能治伤寒、温病。实际由中国医学史可知，伤寒有广义、狭义之分，广义者包括温病，狭义者单指伤寒。如《黄帝内经》提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”可知古代把有发热特征者称为伤寒。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有温病，有热病”。前一个伤寒是广义的，后一个伤寒即是狭义的。在《伤寒》中，更有广义、狭义之分，如在太阳病中，分为伤寒和中风，即“太阳病，发热，汗出、恶风、脉缓者，名为中风”；“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这里的伤寒是专指太阳表实证。而在《伤寒》原序中张仲景写道：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”。此处的伤寒与《伤寒》书名一致，概指广义的伤寒，其中包括陶弘景所指“外感天行”，即多种热性病、急性流行传染病。值得注意的是，张仲景在这里所说的伤寒，很明显是广义的伤寒，即既有伤寒，又有温病。明乎此，就易于理解《伤寒》书名了。三、对温病学发展的影响清代著名医家徐大椿认为：“医之学问，全在明伤寒之理，伤寒理明，则百病皆通”。《伤寒》大家柯琴提出“六经钤百病”的观点，即《伤寒》是论治人类常见百病(或称万病)、急性病、慢性病的。百病当中当然包括了温病。陆九芝更明确提出“阳明为温病之薮”的观点，即是说后世的温病渊自于《伤寒》的阳明病，这是有根据、正确的说法。从中医药史看，温病学家主由阳明病方证、理论基础发展起来，成为温病学派。引人注目的是，他们的专著和医案中，撰用了很多《伤寒》的方证，如叶天士的《临证指南医案》、吴鞠通的《吴鞠通医案》、王孟英的《王孟英医案》，特别是王孟英在其《温热经纬》中就辑录了《伤寒论》原方48条及少数《金匮要略》原文，列为卷二，分为仲景伏气温病篇、仲景伏气热病篇、仲景外感热病篇、仲景湿温篇、仲景疫病篇，专门阐述仲景论温病的证治。这里再粗略地看《温病条辨》撰用《伤寒》的方证，即有：桂枝汤、白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤、瓜蒂散、

小半夏加茯苓汤、千金苇茎汤、白虎加桂枝汤、柴胡桂枝汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、竹叶石膏汤、小陷胸汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、半夏泻心汤、五苓散、四逆散、附子理中汤、九痛丸、小柴胡汤、附子粳米汤、黄连阿胶汤、白头翁汤、桃仁承气汤、抵当汤、桃花汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、小建中汤、黄土汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、大黄附子汤、鳖甲煎丸、乌梅丸等，还有从三承气汤衍化出的宣白、导赤、牛黄、增液、护胃诸承气汤，从炙甘草汤衍化出一甲、二甲、三甲复脉汤；从黄连阿胶汤衍化出的大小定风珠，以及苍术白虎汤、茵陈五苓散……，可见《伤寒》主要内容、方证，不但是论治伤寒杂病，也论治温病。看温病学派吴鞠通用经方，更能明白温病与伤寒的关系，事实说明，用《伤寒》的理论和方证完全可治疗温病。实际历代《伤寒》大家，如柯琴、陆九芝、吴鞠通、章太炎、恽铁樵等，皆非常重视仲景对温病的论述，有关文章对解读伤寒与温病有所启迪。太炎先生认为“《伤寒论》本为广义伤寒，中风、温热悉在其中”。“以为《伤寒论》只论伤寒，与温病无干，讵知《伤寒论》提纲中已说明”；裘沛然认为《伤寒》即包括温病；胡希恕先生在讲述《伤寒》第6条时，指出温病与伤寒、中风一样，不是指一种病，而是指具有一定特点的证，详述用仲景方法可治温病，并介绍了亲身治温病经验体会，先生在《伤寒约言录》明确指出：“惟温病为表里俱热，麻黄辛温的发表剂切不可投，必须治以辛凉(清凉)，如需解表，亦应同时大清里热，麻杏石甘汤即属其例”，明确指出温病是表里俱热，是太阳阳明合病，治应用辛凉清解，而不能用辛温发汗。在老师的启导下，我们反复研读仲景原文，越读越明了仲景对温病的论治。我们注意到，阳明病开篇(179条)研究温病具有深意。该条宋代赵本为：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明……”，而《玉函经》则以太阳、少阴、少阳、太阴、厥阴五篇开首皆称为“之为病”，阳明亦当属其例，故改首条为：“阳明之为病，胃家实是也”。不论仲景原著到底是两条何者在前，但有一点可肯定，仲景在论述阳明病时有着明显的特点，即特意提出了、强调了阳明病有三种表现，亦即太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。更值得注意的是，仲景特别强调了阳明病的外证：即第182条：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。这里的外证是有别于太阳、少阴的外证、表证，即第6条所说的温病，这里可看出，阳明外证即是温病！所谓太阳阳明，就是太阳阳明合病、并病，亦当属温病。治疗太阳阳明合病的方剂，如桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根芩连汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、桂枝二越婢一汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤等，实际是治疗温病之方。近代用经方治疗温病屡有报道：①1955～1956年流行性乙型脑炎(当时温病学派多称之为湿温)，在北京和石家庄地区大规模流行，石家庄的郭可明和北京的蒲辅周先生以白虎汤加减治疗，疗效显著；②1963年，米伯让先生在汉中地区，用经方治疗657例钩端螺旋体(属温病)患者，治愈率99％；③江西的万友声教授1985～1990年，用经方治疗流行性出血热(温病)，疗效明显。值得注意的是，其用药规律特点为：（一）发热期：用柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤；（二）低血压休克期：用通脉四逆汤；（三）少尿期：用大陷胸汤、桔梗白散、抵当汤；（四）多尿期：前期用五苓散，后期用金匮肾气丸(汤)；（五）恢复期：据瘥后病证用药：心烦不眠者，用栀子豉汤；脾虚多唾者，用理中汤；虚热不退者，用竹叶石膏汤；呃逆不止者，用橘皮竹茹汤……。由以上可知，《伤寒》的书名，即概括了伤寒、杂病、温病三者。《伤寒》全书内容详述了伤寒、杂病(有关杂病内容参见本书各方证)、温病方证，仲景的六经辨证是辨万病的总纲，因此，用《伤寒》的理论和方证治疗温病，是早已存在的事实。