丘脑梗塞病例及鉴别
• 丘脑脉络膜动脉供血区梗死可表现为象限盲，轻瘫与偏身 感觉障碍。
病因及危险因素
• 主要病因为脑栓塞，栓子主要是心源性及动脉粥样斑块脱 落所致，其次为原位血栓形成。
• 近年来研究提示血流动力学改变，血粘度增高，血管畸形， 心律紊乱等均可诱发TOBS。
辅助检查
• 1-2 门诊头颅CT：桥脑，双侧基底节，放射冠区多发腔隙灶。 双眼晶状体密度减低。
• 1-2 头颅MRI+MRA+DWI：桥脑-双侧丘脑异常信号：考虑 急性或亚急性脑梗塞。右侧颈内动脉后膝段轻至中度狭窄， 右侧大脑中动脉M1段、M2段近端轻度狭窄，右侧大脑后 动脉P2段以远及分支阶段性轻度狭窄。
• CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）能及时、 准确地发现基底动脉顶端的狭窄和闭塞部位及程度。DSA 在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面优于其他 检查手段、有创。
诊断
• 有脑血管病危险因素的中老年人，如高血压病、冠心病(特 别是合并有房颤的患者) 、糖尿病等。
• 突发起病。 • 出现不同程度意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常等TOBS
• 甲醇中毒典型表现为壳核坏死，推测可能继发于甲酸引起 的细胞色素氧化酶抑制所致的细胞缺氧。MRI上明显的白 质坏死相对罕见。
甲醇中毒性脑病
图：A：CT平扫可见双侧基底节出血以及大脑半球白质弥漫 低密度；B-C：DWI和ADC可见基底节和皮质下白质弥散受 限；D：FLAIR可见基底节和皮质下白质高信号
• 不同血管分支血循环障碍组合额，导致临床及影像学梗死 形式多种多样，涉及幕上幕下多部位分布和多样组合，对 称或不对称，梗死灶可位于丘脑，中脑，枕叶，颞叶，小 脑等。
丘脑动脉供血
丘脑供血动脉梗死的表现
• 丘脑结节动脉供血区梗死多表现为神经精神障碍及丘脑性 失语，偏侧忽视。
• 丘脑旁正中动脉(丘脑穿通动脉)供血区梗死可表现为意识障 碍，痴呆及红核丘脑综合征等。
• 1-4 头颅MRI：桥脑-双侧基底节区急性脑梗塞。
头颅CT平扫
T2 T1 Flair DWI MRA
2018.1.2头颅MRI+MRA+DWI
1Байду номын сангаас4头颅MRI
疾病诊断：
• 定位于桥脑-双侧丘脑，定性考虑动脉粥样硬化性脑梗死。
• 出院诊断： 1.动脉粥样硬化性脑梗死(桥脑-双侧丘脑)2.脑 动脉硬化并狭窄3.颈动脉硬化闭塞症4.吸入性肺炎5.高血压 3级（很高危组）6.高血压性心脏病7.I度房室传导阻滞，完 全性右束支传导阻滞，8.肾功能不全9.高脂血症10.高尿酸 血症。
鉴别诊断
• 三.感染性疾病: 1.病毒性脑炎 2.慢病毒感染:如CJD,NVCJD 3.AIDS
• 四.缺氧性脑病. • 五.脑血管病:如双侧对称性出血或梗死,尤其基底动脉尖综
合征。 • 六.大脑静脉血栓形成 • 七.桥外髓鞘溶解症 • 八.Wernicke脑病 • 九.低血糖性脑病 • 十.Huntington病 • 十一.溶血性-尿毒症性综合症
CO迟发性中毒性脑病
• 指CO中毒恢复后一段时间（通常2-3周）后再次出现神经 精神症状。MR主要表现为：
• （1） 双侧苍白球长T1 与长T2异常信号，卵圆形，直径＜ 1cm，不强化；（熊猫眼）
• （2） 急性与亚急性期双侧大脑白质区脑水肿，呈长T1 与 长T2信号，以脑室周围白质为主；
• （3） 侧脑室前、后角周围月晕状缺血性脱髓鞘改变，呈 长T1 与长T2，可长期存在；
• 由于供应脑干首端的血管多为深穿支或终末支，并直接从 大血管发出，易造成血管的损伤，故脑干首端梗死多见。
临床表现
• 眼球活动障碍或瞳孔改变(上视或上下视不能) • 意识改变(一过性或短期持续反复) • 记忆力及其它高级智能下滑(颞叶内侧缺血) • 视野改变(较常见,为枕叶受累) • 可有特殊幻觉(大脑脚和脑桥受累表现)
• （4） 广泛性脑萎缩，以髓质性为主，双侧脑室扩大，脑 池扩大。
CO迟发性中毒性脑病
甲醇中毒性脑病
• 甲醇（methanol）中毒：相对少见，通常是意外或自杀性 服毒或服用假酒。甲醇在体内能代谢成更具神经毒性的甲 醛（formaldehyde）和甲酸（formic acid）。
• 通常最先的临床表现是视力减退，可出现严重的神经系统 症状和后遗症。血气分析示严重的高阴离子代谢性酸中毒。 特异性的治疗：给予乙醇，和甲醇竞争乙醇脱氢酶，阻止 甲醇代谢成更具神经毒性的甲醛和甲酸。
海洛因脑病
• 海洛因滥用导致一系列神经系统并发症的发生，这可能与 摄入的途径有关。先前有报道显示静脉注射海洛因与缺血 缺氧性脑病（HIE）相关，而吸入海洛因蒸汽（'chasing龙） 可能导致海绵状白质脑病或中毒性白质脑病。
• 特征性影像学表现主要累及小脑白质、小脑和大脑脚、内 囊后肢和半卵圆中心，而不累及u型纤维。双侧完全对称性 受累常提示为中毒和（或）代谢性疾病。内囊前肢不受累 可以帮助与其他原因的白质脑病进行鉴别诊断如甲苯毒性 或可逆性后部白质脑病。
• 外伤，动脉炎，动脉瘤等在年轻及儿童患者多见。 • 危险因素首位是高血压，其次是心脏病，糖尿病，高脂血
症，吸烟，嗜酒等。
临床特点
• TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管病，由于TOB区局部 解剖的特点，此区血循环障碍常出现2个或2个以上梗死灶， 且临床表现多样。
• 大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动 脉区梗死。
Wernicke脑病
• 颅脑MRI表现丘脑内侧核团、 红核、大脑导水管周围灰质 可见明显的异常高信号信号。
桥脑中央髓鞘溶解症
MRI表现为桥脑中央条片状异常信号。
Fahr病
• Fahr病又称家族性特发性 基底节钙化症，以双侧基底 节、小脑齿状核、小脑皮层 及大脑半球白质钙化为特征 性表现。主要临床表现为进 行性痴呆、锥体外系症状、 癫痫发作和精神异常等。
• 基底动脉尖综合征（TOBS)是一种特殊类型的椎-基底动脉 系统血管病，是因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的 一组临床综合征。常在中脑，丘脑，间脑，桥脑上部，小 脑，枕叶及颞叶内侧有缺血性损害。
相关的解剖结构
• 基底动脉尖部是指以基底的动漫顶端为中心的2cm直径范 围内5条血管交叉的部位，分别由2条大脑后动脉，2条小脑 上动脉和基底动脉顶端形成的一个“干”字结构。
• 磁共振成像（MRI）显示小脑、内囊后肢、胼胝体压部， 内侧丘系和脑干腹外侧区对称的白质高信号。
海洛因脑病
图白色箭头指示区域T2像高信号： (A)小脑白质；（B）脑桥被盖和枕叶；（C）内囊 后肢、胼胝体压部和枕叶；（D）额叶和顶叶皮质下白质；（E）DWI在相应区域显 示高信号；(F)ADC显示高信号。
特征性表现，伴有运动及感觉异常、行为异常及记忆障碍 等。 • 影像学检查结果，符合基底动脉尖部5条血管中2条以上血 管供血区梗死征象，尤其是双侧丘脑“蝶形”病灶，临床 诊断基本确立。 • 脑血管造影：DSA最为可靠，能为诊断和溶栓治疗提供直 接证据。
鉴别诊断
• 一． 中毒性疾病： 1.CO中毒 2. 变质甘蔗中毒
病例分析-梁祥胜
2018.01.30
病史
• 梁祥胜，男，87岁； • 主诉：意识不清4小时； • 既往史：高血压，心绞痛；吸烟50余年； • 查体：嗜睡，言语含糊，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直
径1.5mm，右侧瞳孔直径1.0mm，直间接对光反射迟钝。 右侧鼻唇沟变浅，四肢肌力5-级，病理反射未引出。
• 二. 营养代谢性疾病: 1.肝豆:铜的异常沉积 2.FAHR病以及甲旁减等系列:钙的异常沉积 3.Hallervorden-Spatz病: 铁代谢障碍. 头颅MRI T2W示苍白 球区有“虎眼征”是其特征性表现 4.肝性脑病:锰的异常沉积.在MR T1WI 上,双侧基底节等部 位出现高信号具有特征性,随病情好转病灶可消失. 5.Leigh综合征 6.维生素B1缺乏症: 7 .a－酮戊二酸尿症
影像学表现
• 头颅CT扫描最大特征是双侧丘脑对称性成蝶形低密度灶,多 位于丘脑中心部位。除丘脑梗死外,小脑、枕叶、中脑和颞 叶内侧也常见到梗死灶,但发现率较低。
• MRI对软组织分辨率高, 尤其对后颅窝病变更为敏感,故MRI 对TOBS定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时发病后 30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期确诊率,因此 对怀疑TOBS的病人应首选MRI检查。
双侧丘脑20种病变的影像鉴别诊断
双侧丘脑20种病变的影像鉴别诊断双侧丘脑20种病变的影像鉴别诊断丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。
此次总结了血管性、代谢性、变性性、感染性和肿瘤性的双侧丘脑病变或累及丘脑的病变的影像学特点以及初筛鉴别要点和确诊依据，供同行们参考学习。
1、基底动脉尖综合征：基底A顶端分叉处闭塞导致小脑上A和大脑后A支配区梗塞。
双侧丘脑可见对称性长T1长T2信号影，DWI高信号，考虑双侧丘脑脑梗死初筛鉴别要点：高凝状态，损受累域可包括小脑上A的支配区。
诊断依据：DSA2、Percheron动脉血栓：Percheron动脉是一个变异血管，是单一的血管，发自在脑后A 的近段，供给双侧的丘脑旁正中部和中脑喙，其闭塞可导致双侧丘脑梗塞。
初筛鉴别要点：高凝状态诊断依据：DSA发现Percheron动脉及其完整性改变3、缺血缺氧性脑病：脑弥漫性缺血缺氧可致前循环到后循环的反射性分流，以保护脑干、基底核和小脑的供血，如果超过该代偿机制的上限，大脑深部核团、脑干会受到损伤。
初筛鉴别要点：常有明确的缺血缺氧性病史诊断依据：病史和MRI影像4、Galen静脉血栓：形成相应引流区受累初筛鉴别要点：高凝状态，受累区域可包括尾状核头，有Galen 静脉高密度征。
诊断依据：DSA5、Wernicke脑病：维生素B1缺乏。
继发于慢性酒精中毒，胃肠道及血液肿瘤，妊娠呕吐，透析，肠管阻塞。
初筛鉴别要点：维生素B1摄入不足或吸收障碍等高危因素。
嗜酒者常见。
受累区域包括丘脑内侧和中脑后部。
诊断依据：维生素B1缺乏+其它高危因素+影像学6、可逆性后部脑病综合征：从根本上讲是血管源性脑水肿（而非细胞毒性脑水肿），机制有脑血管痉孪学说和脑血管过度灌注学说，目前多数学者认同后者。
初筛鉴别要点：通常有高血压病史。
通过及时和正确的治疗，临床症状和神经影像学改变可完全恢复。
DWI的信号通常不很高（细胞毒性脑水肿DWI高信号）诊断依据：高危因素和可逆的临床过程+影像学7、急性高氨血症：含氮废物排泄不畅，通血血脑屏障初筛鉴别要点：血氨升高的危险因素，如肝损害，受累区域可包括皮层。
双侧丘脑梗塞三例报道
度 的意识 障碍 。因此 ， ３例患者 的意识 障 碍是 由双侧 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
丘脑梗塞 引起 的。其机理是 ： 双侧丘脑髓板 内核及 中 央正 中核血 供 突然 中断 ， 中脑 上行 网状激 活系统 问 使
联 系 中断 ， 引起突然 嗜睡或 昏迷 。给予抗栓 等治疗后
由于梗塞缺 血 区循 环改善 、 水肿 消退 、 侧支循 环开放 ， 故 患者意识 障碍程度 逐渐减轻 。
双 侧 丘 脑 梗 塞 三 例 报 道
王振 华 钟池 赵 斌
例 １ 女 ，７岁 。 因 “ 发 意识 丧 失 ８ ｈ 人 院。 ： ４ 突 ”
患 者 于 ８ｈ前 在 玩 耍 时 突 然 感 觉 乏 力 ， 立 不 稳 。 站
例 ３ 男 ，９岁 。 因“ ： ５ 突发 意识 丧 失 １ ” 院。患 ５ｈ 人
中华 脑 血管 病 杂 志 （ 电子 版 ）２ １ ００年 ｌ ０月 第 ４卷 第 ５期 Ｃ ｉ ＪＣ ｒｂｏａｅＤｓ（ ｌ ｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｏ ｔ ｅ ００， ｎ ４ ｏ５ ｈｎ ｅｅｒｖｓ ｉ Ｅｅ ｒ ｉ ｄｔ ｎ ， ｃ ｂｒ １ Ｖ １ ，Ｎ ． ｃｏ ｉ ｏ ２
・
病 例 报 道 ・
病 及颅 内感 染 等 引 起 的意 识 障碍 。 颅 脑 ＭＲ 发 现 Ｉ
右小脑 半球 软 化灶 ， 侧 基底 节 区 、 双 双侧 丘 脑 、 双额 叶皮质 下 腔隙性 脑 梗塞 ， ＷＩ Ｄ 相显 示 双 侧 丘脑 高信
丘脑包含有很 多 重要 的核 团并且 是 多种 皮质 束
的集合部位 。 因此 ， 梗塞可 引起复杂多 样的临床 丘脑 综合 征 。可 以引起 意识 障碍 、 眼球 运动及对 光反射异 常 、 为异 常 、 觉改 变及 神 经心 理 改变 。双侧 丘 行 感 脑梗 塞 时 ， 果 累 及 背 内 侧 核 ， 会 出 现 嗅 觉 异 如 则 常 。成 年人 的双侧丘 脑梗 塞 可 以出现 觉醒 水平 下 降 ， 直凝视麻 痹 ， 绪 改变 和 记忆 力下 降 。尽管 这 垂 情 些症 状可 以好 转 ， 完 全 恢 复 的很 少 ＿ 。本 文 ３例 但 ３ Ｊ 患 者都累及 双侧丘脑 ， 为旁正 中丘脑综合 征 。意识 称
丘脑病变例分析
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经胼胝体前路优点
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❖ 冠矢点相对比较恒定，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分开纵裂的后
界一般不会损伤运动区，winkler等报道以中央沟上端前方5CM和 7CM间入路一致。
❖ 引自：胼胝体前入路的显微解剖 周剑云 王洪等 中华神经外科杂志 2006年2月第 22卷第二期
❖ 整个操作几乎在无血的状态下进行，术区视野清晰。
第32页，本讲稿共37页
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经胼胝体前入路的并发症
❖ 术后病人易出现短暂的缄默症,失联合综合症,记忆力障碍等。这些 合并症主要是因为胼胝体切开过长( > 2. 5cm) ,术中对扣带回,穹 窿的损伤以及补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰有关。
❖ 引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study[ J ]. Neurosurgery, 1995, 36: 117～122.
❖ Dandy 首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。
❖ 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third
ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189
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丘脑病变例分析
第1页，本讲稿共37页
病例1
患者，女性26岁。
于2001年7月无明显诱因出现头痛、恶 心、呕吐，在当地医院行CT检查示：右 丘脑出血。10天后病情好转，行脑血管
丘脑卒中的常见类型及临床表现
丘脑卒中的常见类型及临床表现丘脑卒中的常见类型及临床表现丘脑在很多大脑功能中都扮演着重要的角色，例如记忆、情感、睡眠周期、执行功能，介导一般的皮质警报，处理感官(包括味觉、躯体感觉、视觉、听觉)信息并传递到大脑皮层，以及感觉运动控制等。
下面是yjbys店铺为大家带来的丘脑卒中的常见类型及临床表现的知识，欢迎阅读。
丘脑解剖丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，由四个部分(下丘脑、上丘脑、前丘脑[腹侧丘脑和背侧丘脑])组成。
在丘脑内部有一由白质构成的内髓板，在水平面上此板呈“Y”字形，它将丘脑分为三大核群：前核群、内侧核群和外侧核群。
丘脑是产生意识的核心器官，是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出情感反应的一个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能方面起着重要的作用。
丘脑卒中包括丘脑梗死和出血，可导致躯体感觉障碍和/或受损半球对侧中枢性疼痛，丘脑综合征(表现为对侧麻木或触觉减退)，对侧肢体无力、共济失调以及持续性自发性疼痛等。
丘脑结构复杂及功能重要性，其供血较丰富，不同供血动脉阻塞，可表现为不同的临床症状和体征，最常见的为基底动脉尖综合征，其他还包括单纯丘脑综合征，大脑后动脉区梗死综合征。
丘脑血液供应丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供血。
供应丘脑的动脉包含有：丘脑旁正中动脉或称为丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉丘脑结节动脉枕下内侧动脉脉络膜动脉丘脑卒中常见类型及临床表现丘脑结节动脉供血区梗塞的典型临床特征为神经心理障碍。
患者常表现为意识缺失、冷漠、邋遢，就像大脑额叶急性损伤患者。
左半球梗死与轻微的失语症相关，主要是举名困难。
单侧丘脑梗死患者出现的主要神经心理功能障碍可能是严重健忘症，无法产生新的记忆。
口头记忆障碍在左半球梗死患者中更常见，而视觉记忆缺损主要存在于右半球梗死患者。
双侧梗死患者的意志缺损和遗忘症非常严重，不会随时间的延长而减轻。
对侧偶尔会出现轻微的`短暂性轻偏瘫或单侧感觉异常。
外侧丘脑梗塞丘脑膝状体动脉闭塞所致的外侧丘脑梗塞可导致三种常见的临床综合征：1)纯感觉性脑卒中：出现突然或逐渐发展的病灶对侧躯体感觉异常或麻木，可继之以偏身感觉缺失。
静脉性丘脑梗死的影像学表现(附2例报告及文献回顾)
双侧丘脑梗死
定位诊断
• 椎基底动脉系统 • 右眼睑下垂，右侧瞳孔散大，光反应消失 ，右眼内收不全提示右侧动眼神经及动眼 神经核受累 • 右侧面纹浅提示左侧皮质脑干束或面神经 核受累 • 双眼下视不能提示上丘受累 • 结合头核磁示双侧丘脑、中脑长T1长T2信 号，为椎基底动脉供血区
定性诊断
• 患者中年男性，急性起病，出现神经系统 功能缺损症状，头MR可见缺血梗死灶，故 定性诊断脑梗死。 • 病因分析：患者中年男性，既往有大量吸 烟病史，追问家属病史时无心脏病、房颤 等病史主诉，故入院病因考虑动脉粥样硬 化性
极高 危(I)
不考虑
强化降脂
>2.1mmt;2.1mmol/L （80mg/dl ）或 LDL-C降低 幅度>40%
高危
其它缺血性卒中或TIA
>2.6mmol/L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dl ）或 LDL-C降低 幅度30-40%
Galen’s vein
丘尾静脉
直窦
大脑内静脉
鉴别诊断
• • • • 静脉窦血栓形成（直窦） 霉变甘蔗中毒 胶质瘤 肺动静脉瘘
左侧横窦伴直窦血栓形成
入院CT
条 索 征
Galen静脉血栓丘脑要肿胀的多
直窦血栓伴双侧丘脑肿胀
直窦血栓伴双侧丘脑肿胀
霉变甘蔗中毒信号异常的部位在双侧豆状核
入院3天后检查结果
• 心电图：房颤 • 超声心动图：风湿性心脏病：二尖瓣中度 狭窄伴轻度关闭不全，左房扩大，右房扩 大。检查时房颤心率。
改变治疗方案
病因考虑：心源性栓塞可能性大 入院第三天开始予低分子肝素抗凝治疗
预后
• 神志清楚，淡漠，少语，构音障碍。 • 右眼裂稍小，双瞳孔左：右=3：4mm。右 侧光反应消失，左侧灵敏，右眼呈外展位 • 右侧面纹浅，伸舌居中。 • 四肢肌力5级，肌张力腱反射适中，双侧巴 氏征阳性。 • MRS=1(尽管有症状，但无明显功能障碍， 能完成所有日常职责和活动) • Barthel指数：100分
丘脑静脉性梗死的临床和影像学分析
丘脑静脉性梗死的临床和影像学分析近年来，随着检查手段的多样化、准确化，对静脉窦血栓的认识不断深入，其中由静脉窦血栓引起丘脑静脉性梗死的病例较为少见。
为进一步提高对此类病例的认识和诊断水平，减少误诊和漏诊，本文收集我院神经内科明确诊断的8例丘脑静脉性梗死病例的临床和影像学资料，现分析如下。
收集本院2012-10—2015-12收治入院的丘脑病变患者8例，男4例，女4例，年龄25~65岁。
8例患者为急性或亚急性起病，临床症状多以头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体麻木无力、行走不稳、意识障碍、记忆减退、反应迟钝和嗜睡等为主要表现。
腰椎穿刺显示脑脊液压力和脑脊液蛋白均有不同程度升高。
1例女性患者有口服避孕药史，1例女性患者为妊娠60d发病，1例女性患者产后35d发病。
2例男性患者为糖尿病，病史均>5a，1例发病前2周双侧急性中耳乳突炎发作，并因此住院治疗。
影像学检查方法：8例患者均行MRI平扫、扩散加权成像(DWI)、磁敏感加权成像(SWI)和磁共振静脉成像(MRV)。
所有患者均经全脑数字血管造影(DSA)确诊。
MRI检查采用德国Siemens1.5TAvanto磁共振，扫描序列包括头颅轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、DWI、SWI和矢状位T2WI。
DSA采用PhilipsFD20DSA机，于MRI检查后3d内进行。
影像学分析方法：由2名经验丰富的副主任医师采用盲法对8例患者影像资料进行独立分析，意见不一致时进行协商后取得一致意见并记录。
MRI平扫、DWI表现：5例表现为双侧丘脑、基底节区片状长T1长T2异常信号，FLAIR序列呈高信号，DWI等信号，ADC为高信号；1例表现为双侧丘脑长T1长T2信号，伴胼胝体膝部出血呈短T1信号；1例为双侧丘脑、基底节区长T1长T2信号，FLAIR呈稍高信号，同时伴右侧丘脑片(见图1a、b、c、d)状出血短T1信号，DWI呈混杂信号，ADC呈混杂高信号；1例双侧丘脑稍长T1稍长T2信号，并累及右侧基底节区和右侧中脑，FLAIR为高信号，DWI呈高信号，ADC呈稍低信号。
双侧丘脑梗死病例
姓名: 任XX 性别: 男 年龄: 62岁 左侧肢体活动不利伴意识模糊12小时 现病史：2015年6月1日凌晨1时许，上厕所时突发左下肢无
力、摔倒，头部有轻微外 伤，后出现语言不利，神志模糊 间断发作，120就诊于我院急诊，当时神清，无头晕头痛， 无 胸闷憋气，测血压180/100mmHg，查颅脑CT示脑干、 两基底节、右颞枕顶叶多发缺血软化灶， 考虑脑梗死，予 静点小牛血、川芎嗪，查血常规：淋巴细胞16.1%、中性粒 细胞76.6%余正 常，急症七项+心肌酶：谷草转氨酶75U/L、 葡萄糖6.4mmol/L、CKMB 30.2 余正常。今晨8时在 留观 时突发意识丧失，20分钟后恢复意识，意识丧失反复发作， 予静点醒脑静，复查颅脑CT 口头报：未见新鲜血肿及出 血，陈旧性低密度影，经治病情无明显变化，家属否认镇 静类药 物接触史，为进一步治疗收入我病区。
解剖生理
丘脑主要由后交通动脉和大脑后动脉发出的多支小血管供血， 包括丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉（ 丘脑旁正中动脉）、 丘 脑结节动脉（ 也称极动脉） 和后脉络膜动脉。
基底动脉尖综合征（TOBS）
基底动脉尖是以基底动脉顶端为中心的5条血管交 叉部，即双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉和基底动 脉顶端组成的“干”字形结构。大脑后动脉主要分支 有丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、丘脑膝状体动脉。 临床表现为相应供血区脑功能的损害，以中脑和 丘脑部位缺血症状最为常见1.眼球运动与瞳孔异常2.意 识障碍3.神经行为异常（睡眠障碍、睡眠过长、嗜睡 以及幻觉)4.偏盲与皮质盲5.运动与感觉障碍6.丘脑、 中脑综合征
Percheron动脉
Percheron动脉：丘脑穿通动脉主要供应中脑上部和丘
脑旁中央部分，一般情况下穿通动脉从大脑后动脉P1 段或基底动脉顶端各发出1支，但常见有3种丘脑穿通 动脉的解剖变异，其中1种少见的类型是2支丘脑穿通 动脉共干起源于一侧大脑后动脉P1段或基底动脉顶端， 然后发出很多细小分支供应双侧丘脑旁正中部，此血 管被称为Percheron动脉。Percheron动脉一旦出现狭 窄或闭塞，就会导致双侧丘脑梗死，亦可累及中脑。
这种丘脑梗死十分凶险！不仅死亡率高，还容易误诊
这种丘脑梗死⼗分凶险！不仅死亡率⾼，还容易误诊不想错过界哥的推送？戳上⽅蓝字“医学界神经病学频道”关注我们并点击右上⾓“···”菜单，选择“设为星标”⼤连⼤学附属新华医院神经内科的唐伟教授帮你识别Percheron动脉梗死。
丘脑的结构复杂，供⾎丰富，不同的供⾎动脉阻塞时，产⽣的临床症状各不相同。
其中有⼀种类型发病⼗分凶险，临床表现类似基底动脉尖综合征。
在《医学界医⽣站》中，⼤连⼤学附属新华医院神经内科的唐伟教授就对这种类型——Percheron动脉梗死的诊断进⾏了深⼊的分析及讲解。
我们先来看⼀个病例。
病例⼀患者，39岁⼥性，出现⾏为异常，⾔语不当，去抑制状态。
3⼩时后出现眼肌⿇痹，然后陷⼊昏迷。
3天后认知功能测验: 缺乏⾃动性以及严重的遗忘。
核磁T2显⽰双侧旁正中动脉区梗死，左侧为主。
这则病例的特点：⾏为异常眼肌⿇痹随后出现昏迷的意识障碍伴有近事遗忘突出，意志缺乏T2显⽰双侧旁正中动脉区梗死，左侧为主。
最终诊断为：丘脑旁中央动脉供⾎区梗死丘脑的解剖结构还记得吗？丘脑是间脑的⼀部分,它在第三脑室的两侧对称分布。
每侧的丘脑⼤致分成前核群、内侧核群、外侧核群以及后部核群。
丘脑主要由4组动脉供⾎:结节丘脑动脉(tuberothalamic artery):丘脑旁中央动脉(thalamic paramedian artery)丘脑膝状体动脉(thalamogeniculate artery)脉络丛后动脉(posterior choroidal artery)。
丘脑旁正中动脉，⼜名丘脑穿通动脉(thalamoperforating artery)，为中央⽀的后内侧群的后组，主要起于⼤脑后动脉的P1段。
主要供应双侧丘脑旁中央区域：丘脑内侧核，中线核的下半后份，以及中央中核和腹后内侧核。
还有分⽀供应中脑被盖中缝核、红核和⼤脑脚的内侧份。
Percheron动脉有何不同？当双侧旁中央动脉发⾃⼀侧⼤脑后动脉时，此种变异⾎管称为Percheron动脉。
丘脑梗塞病例及鉴别
鉴别诊断
? 三.感染性疾病: 1.病毒性脑炎 2.慢病毒感染:如CJD,NVCJD 3.AIDS
? 四.缺氧性脑病. ? 五.脑血管病:如双侧对称性出血或梗死,尤其基底动脉尖综
合征。
? 六.大脑静脉血栓形成 ? 七.桥外髓鞘溶解症 ? 八.Wernicke脑病 ? 九.低血糖性脑病 ? 十.Huntington病 ? 十一.溶血性-尿毒症性综合症
丘脑动脉供血
丘脑供血动脉梗死的表现
? 丘脑结节动脉供血区梗死多表现为神经精神障碍及 丘脑性失语，偏侧忽视。
? 丘脑旁正中动脉(丘脑穿通动脉)供血区梗死可表现为 意识障碍，痴呆及红核丘脑综合征等。
? 丘脑膝状体动脉供血区梗死以对侧偏侧型感觉障碍 为主, 偏瘫，偏身共济失调。
? 丘脑脉络膜动脉供血区梗死可表现为象限盲，轻瘫 与偏身感觉障碍。
? MRI对软组织分辨率高, 尤其对后颅窝病变更为敏感, 故MRI对TOBS定位更为准确,且能检出极早期病灶,有 时发病后30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的 早期确诊率,因此对怀疑TOBS的病人应首选MRI检查 。
? CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）能 及时、
诊断
? 有脑血管病危险因素的中老年人，如高血压病、冠 心病(特别是合并有房颤的患者) 、糖尿病等。
临床表现
? 眼球活动障碍或瞳孔改变(上视或上下视不能) ? 意识改变(一过性或短期持续反复) ? 记忆力及其它高级智能下滑(颞叶内侧缺血) ? 视野改变(较常见,为枕叶受累) ? 可有特殊幻觉(大脑脚和脑桥受累表现)
影像学表现
? 头颅CT扫描最大特征是双侧丘脑对称性成蝶形低密 度灶,多位于丘脑中心部位。除丘脑梗死外,小脑、枕 叶、中脑和颞叶内侧也常见到梗死灶,但发现率较低 。