急性脑梗死诊断与处理

内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，慢性 血管闭塞可无症状。远端大脑中动脉血流供 应不良，可出现对侧肢体偏瘫、偏身感觉障 碍和（或）同向性偏盲等，优势半球可伴有 失语，非优势半球受累可有体象障碍。体检 可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音。
常见3中颈内动脉梗死模式：见下图
（2）大脑中动脉闭塞的闭塞的表现:
2）分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞： 导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上
肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累。可 以出现尿失禁（旁中央小叶受损）、淡漠、 反应迟钝、欣快和缄默等（额极与胼胝体受 损），对侧出现强握及吸吮反射和痉挛性强 直（额叶受损）。
3）皮层支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可 伴有感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭塞）；对 侧肢体短暂性共济失调、强握反射பைடு நூலகம்精神症
脑血栓形成的临床表现
·1、一般特点：动脉粥样硬化性脑死多见
于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。 常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前 驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征 多在发病后10余小时或1~2日达到高峰， 临床表现取决于梗死灶的大小和部位。
·2、不同脑血管闭塞的临床特点：
（1）颈内动脉闭塞的临床表现：严重程度 差异较大，主要取决于侧支循环状况。颈
（ 2）急性期（6~24小时）：缺血区脑组织苍白
脑血栓形成的病理及病理生理
伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细呈明显 缺血改变。 （ 3）坏死期（24~48小时）：大量神经细胞脱失， 胶质细胞坏死，中性粒细胞及内皮细胞呈明显缺血 改变。 （4）软化期（3日~4周）：病变脑组织液化变软。 （5）恢复期（3周~4周）液化坏死脑组织被格子 细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大 病灶形成中风囊，此期持续数月~2年。
脑血栓形成的病因及发病机制
1、动脉硬化：是本病基本病因，特别是动脉粥样 硬化。动脉粥样硬化常伴高血压病，两者互为因果， 糖尿病和高脂血症可加速动脉硬化的进程。
2、动脉炎：如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及 细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，使管 腔狭窄或闭塞。
3、其他少见病因：药源性、血液系统疾病、蛋白 C和蛋白S异常、脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤 维发育不良和颅内外夹层动脉瘤等。
脑血栓形成的病理及病理生理
·2、病理生理：局部脑缺血由中心坏死区
及周围脑缺血半暗带组成。坏死区中脑细胞 已死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚 有大量存活的神经元。如果能在短时间内迅 速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是 可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能。 挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的一个主 要目的；而恢复缺血脑组织的供血和对缺血 脑组织实施脑保护是挽救缺血性半暗带的两
脑血栓形成的病理及病理生理
·1、病理:脑梗死发生率在颈动脉系统占80%，椎-基 底动脉系统约为20%。局部血流中断引起的脑梗死 多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死 （出血性脑梗死）。缺血、缺氧性损害表现为神经 细胞坏死和凋亡两种形式。
病理分期：
（1）超早期（1~6小时）：病变脑组织变化不明 显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质 细胞肿胀，线粒体肿胀空化。
1)主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏 瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏），伴头、 眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性 失语症，非优势半球受累出现体象障碍，患 者可出现意识障碍。
2）皮层支闭塞：（1）上部分支闭塞可导致 病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但 下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，头、 眼向病灶侧凝视轻，伴Broca失语（优势半球） 和体象障碍（非优势半球），通常不伴意识 障碍。（2）下部分支闭塞较少单独出现，导 致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴 Wernicke失语（优势半球），急性意识模糊 状态（非优势半球），无偏瘫。
状（眶动脉及额极动脉闭塞）。
4）深穿支闭塞:导致对侧中枢性面舌瘫、上 下肢近端轻瘫。
（4）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症 状取决于侧支循环。
1）单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲， 上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力 不受累（黄斑区的视皮质代表区为大脑中动 脉、后动脉双重供应）。优势半球受累可出 现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失 认等。
3）深穿支闭塞:最常见的是纹状体内囊梗死， 表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫，对侧偏身 感觉障碍，可伴有对侧同向性偏盲。优势半 球病变出现皮层下失语，常为底节性失语， 表现为自发性言语受限、音量小、语调低、 持续时间短暂。
（3）大脑前动脉闭塞的表现：
1）分出前交通动脉前主干闭塞：可因对侧动 脉的侧支循环代偿不出现症状，但当双侧动 脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造 成对侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、 二便失禁、意志缺失、运动性失语综合征和 额叶人格改变等。
急性脑梗死的诊断及治疗
郑州颐和医院急诊医学科 王光亮
脑梗死定义
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种病因所 致脑部血液供应障碍，导致脑部组织缺血、 缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死根据发病机制和临床表现分为：脑血 栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
脑血栓形成
脑血栓形成定义：脑血栓形成是脑脑梗死常 见类型，约占全部脑梗死的60%，是在各种 原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干 或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引 起脑局部血流减少或中断，使脑组织缺血、 缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体 征。
2）双侧皮层支闭塞：可导致完全性皮质盲，

有时可伴有不成形的视幻觉、记忆受损（累及
额叶）、不能识别熟悉面孔（面容失认症） 等。
脑血栓形成的病理及病理生理
个基本治疗途径。有效挽救缺血半暗带脑组 织的治疗时间，称为治疗时间窗（TTW)。目 前研究表明，急性缺血性卒中溶栓治疗的时 间窗一般不超过发病6小时，机械取栓治疗时 间窗不超过8小时。如果血运重建的治疗方法 超过TTW,则不能有效挽救缺血脑组织，甚至 可能因再灌注损伤和继发脑出血而加重脑损 伤。