循证护理学2
循证护理
(五)评价效果
四、循证护理应用举例
在留置导尿患者护理中的实践
在老年压疮护理中的实践
44
（一）在留置导尿患者护理中的实践
1.确定需解决的问题
留置导尿病人更换导尿管的最佳间隔时间是多少？
2.文献检索、评价，得出结论 一般硅胶导尿管在使用3-4周后才发生硬化现象 尿液pH值>6.8者发生堵塞的机率比pH <6.7者高 10倍
体格检查：T36.8℃，P90/min，BP15.8/9.6kPa，R18/min，
消瘦
1.确定需解决的问题 问题1：该患者应该属于压疮的哪一期？ 问题2：对此患者是否应该采用局部按摩的方法？ 问题3：对Ⅰ期压疮患者，哪些措施比较有效？
2.文献检索
数据库资源
关键词：压疮、治疗（护理）、按摩、Ⅰ期；
26
2. 循证问题的构建
（1）定性研究问题：包括两个基本成分 干预对象/病人:干预对象/病人是谁? 是单个患者,还是家庭、社区或群体患者？ 有无特定的年龄和性别？有什么样的病情 限制吗？ 情境：在什么样的环境、条件或经历 下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。
27
定性研究
通过发掘问题、理解事件现象、分析人 类的行为与观点以及回答提问来获取敏 锐的洞察力。 解决的就是“为什么”的问题。 主要指非实验性的 运用历史回顾、文献分析、访问、观察、 参与经验等方法获得教育研究的资料， 并用非量化的手段对其进行分析、获得 研究结论的方法。 研究者很重要
提供服务
9
（二）证据（实证）
定义：可以证明或推翻某一结论的证据、
事实、或信念。 在“实证为基础 的实践”中，实证 指科研结果、临床 经验、以及病人需 求三者的有机结合。
10
循证护理
七、循证护理的若干问题
限制循证护理推广的因素
证据来源 证据质量不高 证据主要包括来自 研究的证据和来自实践经验的证据。护 理科研相对于医学科研起步较晚,科研方 法不成熟,缺乏符合护理学特点的研究方 法。 寻求证据不够 临床护士普遍缺乏 计算机和统计学的知识,加上日常工作压 力大,对继续教育学习力不从心。
四、循证的实践程序
第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题。 实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式 的疑问。 第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检 索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。 可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提 供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护 理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的 意见等。 第三阶段 循证观察 设计合适的观察方法并在 小范围内实施试图改变的实践模式。 第四阶段 应用实证 在循证支持和循证观察所 获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或 行为进行批判性的分析。
对策
加快临床护理专家的培养,引进人才，提供可靠的 科学信息 循证护理要获得证据、评价证据,必须依靠 一批具有高学历、高水平的专业理论知识和技能以及 丰富的临床经验的专家型人才,才能保证护理人员护理 决策的合法性与科学性。 加强在职护士的培训,提高护理队伍素质 因此护士 必须加强学习,才能适应科学的发展及工作的需要。 教材的更新和改革 目前我国护理教育虽然呈现突 飞猛进的发展,但是教材陈旧,跟不上科学发展的步伐, 必须进行改革。循证护理的学习、普及乃至应用还需 要广大护理工作者为之付出辛勤的劳动。 在科室中配置受过循证护理培训的护士； 医院领导必须重视此项工作；
护理循证医学期刊：
《循证护理杂志》《循证医学》《临床证据》 英国Cochrane Library 美国国家医学图书馆资料库Medline 中文期刊全文资料库CNKI 中文科技期刊全文资料库VIP 中文生物医学期刊文献库CBM 万科全文资料库
循证护理学 第二章第二节
注意事项
本研究在疾病发生前开始的， 本研究在疾病发生前开始的，先有原因 某种暴露） （某种暴露）再去追寻相应疾病结果是 否发生。 否发生。 队列的选择。 队列的选择。 正确的选择对照人群。 正确的选择对照人群。 随访与失访。 随访与失访。
实例应用
保留乳房治疗早期乳腺癌回顾性 队列研究
目的、方法、结果、结论、 目的、方法、结果、结论、评论
适用条件
凡是在群体中研究某种可能的致病因 素或某项措施对固定人群的影响， 素或某项措施对固定人群的影响，均 可以使用队列研究，本研究常用于病 可以使用队列研究， 因（包括护理诊断与护理事件的原因） 包括护理诊断与护理事件的原因） 研究、治疗性研究、 研究、治疗性研究、预防性研究或预 后研究。 后研究。
暴露组发病或死亡等在统计学上显 著小于非暴露组，暴露因素与疾病 小于非暴露组， 非暴露组 有联系，该暴露因素为保护性因素。 有联系，该暴露因素为保护性因素。 保护性因素
队列研究分类
前瞻性队列研究(prospetive
cohort study) cohort study)
回顾性队列研究(retrospetive 双向队列研究(ambispetive
队列研究示意图
+ 暴露 研究人群 -
未暴露 暴露 现在
+
前瞻性研究 将来
队列研究中， 队列研究中，暴露组为暴露于某因素 的队列，非暴露组为未暴露于（ 的队列，非暴露组为未暴露于（未接 受）该因素的队列。 该因素的队列。
由因推果
队列研究在“自然状态下” 队列研究在“自然状态下”自觉或不 自觉的暴露于某个或某种潜在危险因 素，根据假设暴露因素将研究对象分 根据假设暴露因素将研究对象分 假设暴露因素 为暴露组和非暴露组， 为暴露组和非暴露组，追踪最两个队 列发病或死亡情况。 列发病或死亡情况。
循证护理学2
循证护理学2新、最可靠的临床证据，结合患者的价值观和护理经验，制定最优化的护理方案，以提高护理质量和患者满意度。
本文以脑卒中偏瘫患者早期康复护理为例，介绍了循证护理在该领域的应用。
通过收集、筛选、评价和应用最新的临床证据，结合患者的个体化需求和护理经验，制定了一系列科学、有效的护理措施，如早期康复训练、功能运动、心理支持等，取得了良好的临床效果。
本文旨在提高护理人员对循证护理的认识和应用水平，为患者提供更加优质的护理服务。
一、循证护理在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用脑卒中是一种常见的神经系统疾病，常常导致患者出现偏瘫、失语、认知障碍等严重后遗症，给患者及其家庭带来沉重的负担。
早期康复护理是脑卒中患者康复的重要环节，对于恢复患者的肢体功能、促进神经再生、预防并发症等方面具有重要作用。
循证护理作为一种以证据为基础的护理方法，已经得到广泛应用，并在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中取得了显著的效果。
二、循证护理的应用2.1 收集证据循证护理的第一步是收集证据。
我们通过检索国内外权威的医学数据库，如XXX、中国生物医学文献数据库、中文期刊全文数据库等，筛选出与脑卒中偏瘫患者早期康复护理相关的最新、最可靠的临床证据。
同时，我们还通过查阅相关的书籍、指南和专家意见等，获取更加全面和系统的证据信息。
2.2 评价证据收集证据后，我们需要对其进行评价。
评价的目的是确定证据的可靠性、有效性和适用性，以便制定科学、有效的护理方案。
我们采用GRADE系统对证据进行评价，包括证据质量、效应大小、不确定性和可接受性等方面。
2.3 制定护理方案制定护理方案是循证护理的核心环节。
我们将收集到的证据与患者的个体化需求和护理经验相结合，制定出一系列科学、有效的护理措施。
在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中，我们主要采用以下护理措施：2.3.1 早期康复训练早期康复训练是脑卒中偏瘫患者康复的重要环节，可以促进神经再生和功能恢复，预防并发症。
循证护理
1.循证护理与循证实践定义1.1循证护理(Evidence．Based Nursing，EBN)定义：即遵循证据的护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、科学地应用最佳科研结论和证据，并与其临床经验及患者愿望相结合，转化为临床证据，以在某一特定领域作出符合患者需求的临床护理决策的过程。
循证护理是在循证医学背景下产生的一种指导护理实践的科学工作方法，近年来被广泛的用于护理实践的各个领域，对提高护理服务质量起到了非常重要的作用。
它强调以临床护理工作中特定的、具体化的问题为出发点，不盲目接受已经发表的科研文章的结论，将最佳科学研究的结论与其临床专业知识和丰富的经验、患者需求三者紧密结合起来，促进直接和间接经验在临床护理工作中的综合应用。
1.2循证实践(evidence．basedpractice，EBP)的定义：是应用循证护理理论指导临床决策的过程，在这个过程中应该要着重考虑：①所有可获得的来自研究的最佳证据；②护理人员的专业判断；③患者的需求；④应用证据的情境。
循证护理实践是一个系统地过程，涉及所有的护理人员，其包括3个阶段：证据综合——证据传播——证据应用；或8个步骤《循证护理护理实践步骤：明确问题-文献检索-评价证据-汇总证据-传播证据-引入证据-应用证据-评价效果》。
蔡文智．循证护理研究与实践[M]. 北京：人民军医出版社，2010：5．2.循证护理的背景知识2.1 起源随着全球经济文化的快速发展，人们生活水平的不断提高和个人素质的不断增长，人们对医疗卫生的服务也提出了更高的要求，但目前整体医疗卫生资源相对有限，而所有的治疗和护理均不一定有最新和最完善的依据，这样就造成了医疗资源的严重浪费，并且不利于患者病情的改善和医疗及护理科研的发展。
在这样的背景下，1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evidence-based medicine，EBM)这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。
护理学中的循证护理与临床实践指南
护理学中的循证护理与临床实践指南循证护理（Evidence-Based Nursing，EBN）是指护理工作者结合自身临床经验、患者价值观和最新科学研究证据，制定并实施个性化的护理决策的过程。
循证护理已成为现代护理实践的重要组成部分，帮助护士们提供更可靠、有效和个性化的护理服务。
本文将探讨循证护理在临床实践中的重要性，并介绍如何参考和应用循证护理指南。
一、循证护理的重要性1. 提高患者安全与护理质量循证护理的核心目标是帮助护士们制定最佳的护理决策。
通过收集、评估和整合最新的科学研究证据，护士们可以更好地了解哪些护理措施被证实是最安全、最有效的，从而减少患者的风险并提高护理质量。
2. 个性化的护理决策每位患者都是独特的，他们的需求和期望有所不同。
循证护理帮助护士们采取个体化的护理措施，将最新科学证据与患者的特点、价值观和个人偏好相结合，从而提供更贴近患者需求的护理服务。
3. 提升护理实践的专业性和可信度循证护理的决策过程严谨且透明，基于最新的科学研究证据。
通过遵循循证护理的原则，护士们可以提高其职业素养，提升护理实践的可信度，并为护理领域的发展做出积极贡献。
二、参考和应用循证护理指南1. 搜索可靠的循证护理指南循证护理指南是基于最新科学研究证据制定的护理实践建议。
护士们可以通过搜索专业的数据库（如Cochrane图书馆、PubMed等）或专门的护理指南网站（如Joanna Briggs Institute、国内维护或营养协会等）来获取最新的指南。
2. 评估和比较指南的可靠性与适用性在选择特定的循证护理指南时，护士们需要评估其可靠性和适用性。
可靠的指南应基于高质量的研究证据，有明确的制定过程，并经过同行评审。
同时，护士们还应评估指南是否适用于自己的临床实践环境和患者群体。
3. 应用指南指导临床实践一旦选择了合适的循证护理指南，护士们可以将其用于指导自己的临床实践。
然而，护士们应该谨记指南只是决策过程的一部分，仍然需要结合患者的特点和个人需求，以及自身的临床经验来制定最佳的护理计划。
循证护理(
实 践 程 序
• 第二阶段 循证支持
• 第三阶段 循证观察
• 第四阶段 应用实证
•
循证护理的开展主要归纳为5个具体步骤： • ①.寻找临床实践中的问题，并将其特定化、 结构化； • ②.根据所提出的问题进行相关文献的系统 综述，以寻找来源于研究的外部证据； • ③.对科研证据的有效性和推广性进行审慎 评审；
循证护理在临床中的应用
眼科
循证护理
1 2
产生背景及概念 实践程序和具体步骤
3 在临床应用中的必要性和意义
4
具体实施计划
概念
• 循证护理(evidence．basedonursing，EBN)是 循证医学的一个分支．是指护理人员在计划其 护理活动过程中．将科学的证据与临床经验、 患者需求相结合，获取实证，指导临床护理的 过程，为患者提供科学、经济、有效的护理服 务的临床途径。
什么是循证护理
具体实施计划
• 1.在科室内成立专门的询证护理小组，负责询 证护理在科室开展的相关工作。 • 2.护士长先对科室内护士进行询证护理相关知 识培训； • 3.将科室内护士分为两组，每组由5~6人组成； • 4.每月第一个星期四下午护理例会时提出一个 护理问题；回去后通过网络、书籍等途径查阅 相关文献收集各种资料后从中获得最佳证据， 每月第三个星期四下午大家进行相关讨论，确 定结论；
• 全球最早的循证护理中心是成立于1996年英国 York大学循证护理中心，是全球最早致力于循 证护理的研究机构，该中心主要进行循证护理 的教育和培训，并收集社区服务和健康促进方 面的证据。 • 近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。
循证护理的实践程序
• 循证护理模式包括四个连续的过程： • 第一阶段 循证问题
护理学导论 第十章临床护理决策和循证护理
从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发现问 题和做出决策的过程
（二）临床护理决策的模式
共同决策模式：护士和患者共同作出选择：如减肥病人饮食 护士决策模式：护士做出选择：如安排治疗先后顺序、吸氧 患者决策模式：患者独立做出选择：如老年人的活动方式
目录
01 第一节 临床护理决策 02 第二节 循证护理
1 第十章 临床护理决策与循证护理
学习要点
熟悉
临床护理决策、循 证护理的概念
掌握
临床护理决策的步 骤、循证护理实践
的步骤与方法
了解
临床护理决策的类型 和模式、循证护理的
基本要素
第一节 临床护理决策
一、临床护理决策概述
(一)临床护理决策的概念 临床护理决策（clinical decision making）就是护
二、循证护理实践的步骤与方法
（一）循证护理实践的步骤 1.提出问题：包括实践问题和理论问题。实践问题 是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。如静 脉留置针的封管使用肝素好？还是生理盐水好？对 特殊人群的疼痛管理方法等
二、循证护理实践的步骤与方法
2.检索相关文献：根据提出的问题进行系统的文献查询，以 寻找来源于研究领域的实证
二、临床护理决策策略
（一）临床护理决策的步骤
评价反馈
实施方案 选择方案
陈述目标 明确问题
寻找备择方案 评估备择方案
作出选择
（二）发展临床护理决策能力的策略
1.发展评判性思维的能力 2.加强护理程序的运用 3.提高循证护理能力 4.注重人文素质的培养
第二节 循证护理
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郑州大学现代远程教育《循证护理》课程考核要求说明：本课程考核形式为提交作业，完成后请保存为WORD003格式的文档, 登陆学习平台提交，并检查和确认提交成功（能够下载，并且内容无误即为提交成功）。
一.作业内容及要求
注：每位同学可以选择完成（一）+ （二）或完成（三）
（一）简答题
1. 简述循证护理实践的基本步骤（15分）。
2. 简述循证护理证据的特征（15分）。
3. 循证护理的要素有哪些？（15分）
4. 简述循证护理证据的等级（15分）。
（二）应用题
1.PIC0确定循证问题（20分）
【要求】提出循证问题，并指出题目中的PICO
如提出循证问题：功能康复训练对改善乳腺癌术后患者患侧肢体功能和生活质量是否有效？
PICO
P:病理诊断确诊为乳腺癌，并完成了乳腺癌手术的患者
I: 参加有组织的、针对乳腺癌术后功能恢复的康复训练项目
C：常规康复
O:①肩关节活动度（为主要指标）；②生活质量（为主要指标）
③心肺功能和身体耐力；④患肢手臂水肿；⑤症状；⑥肌力（为次要指标）
2.证据的检索（20分）
【要求】列出检索的数据库和每个数据库的检索词及检索结果，举例如下：（1）检索的数据库：
-Medli ne/Pubmed
-中国生物医学文献数据库
-中文期刊全文数据库 ....
（2）检索关键词（Pubmed：
-英文：breast cancer；rehabilitation / exercise； physiotherapy / physical therapy；shoulder function；upper limb / upper extremity；quality of life
-中文：乳腺癌；运动/训练/锻炼/康复；上肢/肢体/肩关节；生活质
量/生命质量/生存质量；
（3）检索结果：通过检索最初找到研究论文32篇，其中中文16篇，英文16篇。
（三）循证护理实践论文（100分）
【要求】选择一个真实案例，开展循证护理实践，并撰写“循证护理在……患者护理中的应用”论文。
参照格式：1例H度以上重症压疮的循证护理，张蔚青，蒋晓莲
中国循证医学杂志2008, 8（9）: 791 〜792
循证护理在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用摘要
循证护理是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得的最好的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出适合患者个体需要的完整的护理方案。
关键词循证护理；脑卒中患者
自从2005年7月-2008年6月，我科将循证护理的理念应用于159例脑卒中患者早期康复护理实践中，取得满意的效果。
现报道如下。
1、临床资料
2011年7月-2014年6月我院共收治159例脑卒中患者，其中男性103 例, 女性86例，平均年龄63.4岁。
所有患者均经颅内CT确诊：脑出血36例；脑梗死123例。
159例均有不同程度的肢体活动障碍。
2、方法
2.1成立循证护理小组小组成员包括病区护士长1名、责任护士2名、临床护士长2名。
小组成员均接受过有关循证护理知识培训，掌握了循证护理方法。
2.2 确定护理工作中需要解决的问题，随着脑卒中诊疗水平的提高，其死亡率已大幅下降，但致残率高达80%严重影响患者的生活质量。
因此如何提高偏瘫患者的疗效，减少后遗症是当前脑卒中患者的首要护理问题。
2.3 查阅资料，寻找循证支持根据提出的问题，从应用计算机网络检索有
关文献，找出相关资料，对证据的真实性进行分析与评价。
并将所获得的证据结合
我科护理人员的临床经验、工作条件，与患者及家属共同制定护理计划并实施。
3、循证护理
3.1 康复护理干预时间，脑卒中病人何时开始康复治疗，观点不一。
司惠芳等认为脑梗死实施康复训练从入院6h后临床治疗与护理便可同时进行。
方岩认为在发病后1-3周可进行康复治疗。
但多数意见是在病人生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48 h后再行康复介入。
早期康复介入时间，我们选择患者生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48h后进行康复训练。
主要进行一些姿势关节的摆放，定时变换体位，被动活动关节。
3.2 康复体位的护理干预脑卒中多属急危重症，该病初期，患者的大部分
时间都是在床上度过的.因此，采取什么样的床上卧位很重要。
正确肢位的摆放，可防止或对抗患肢痉挛的出现，保护关节及早期诱发分离运动。
患者卧床时必须保持患肢功能位。
仰卧位时患侧肩胛下垫一小枕头，膝关节屈曲，足部避免被褥压迫，上肢伸展、外旋。
患侧卧位时将患肢轻轻拉出，避免受压，置于前伸位，与躯干夹角大于90度;肘关节伸展，手指张开，掌心向上；健侧下肢放于身上或身后枕上，健腿屈曲向前，置于体前另一枕上，髋关节屈曲，患侧下肢在后，髋关节微后伸，膝关节略屈曲。
鼓励患侧卧位，有利于健肢肢体活动。
健侧卧位：胸前放一软枕，将患肢完全置于枕上，保持上肢前伸，肘、腕和指关节自然伸展，防止上肢下坠、切勿垂腕；患腿屈曲向前，置于体前另一枕上，髋、膝关节自然屈曲。
3.3 运动功能康复护理 3.3.1 采用Brunnstrom康复护理训练Brunnstrom康复护理训练能加强脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞代偿和重组的产生，极大发挥“脑的可塑性”，尤其采用分期的方式，通过系统
的、有选择的、有针对性的方法，抑制和控制低级中枢的调控作用，降低异常肌张力引起的肌痉挛，打破异常的运动模式，建立正常运动模式，改善肌群间的相互平衡协调功能，逐渐出现分离的、精细的和可以控制的肢体功能活动。
332 分期训练方法(1) I、U期：床上保持肢体功能位置，定时变换体位及瘫痪肢体按摩，四肢各关节被动运动；床上动作训练：上肢握手、肘屈伸、肩上举；下肢搭桥运动；起坐训练。
⑵期：以正常的运动方式进行主动运动，如训练患肢手的握力，患者手持橡皮握力圈进行握紧和放松等基本动作训练；使用起立床，让患者习惯从卧位到站立的改变；坐于床边练习踏脚动作，下肢负重支撑与放松交替及患侧下肢与健侧下肢重心转移训练。
(3) V、W期：进行起立、立位平衡及步行训练以及日常生活能力训练，鼓励患者进行双手持勺进食，自己刷牙、梳头等手指精细动作的训练。
以上训练10-
30min/ 次，2-4 次/d。
3.4 心理康复护理脑卒中患者起病急，忽然丧失了运动和生活能力，加上不了解病情和预后，常处于恐惧、悲观、失望的状态。
脑卒中发生后半年内约有50鸠上的患者伴不同程度的心理障碍，以抑郁为主。
患者的心理状态直接影响到康复治疗和护理。
因此，心理护理是使患者配合和坚持肢体康复的基础。
护士应关心爱护患者。
多与患者交流，给患者提供温馨的住院环境。
做好健康教育工作.使患者了解相关的疾病知识，鼓励患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
与患者共同制定出适合患者个性需求的早期康复训练计划。
解决患者的具体问题，同时做好家属的心理工作，取得家属的支持和帮助。
4、结果通过循证护理的应用，患者及家属掌握了早期康复的知识和技
术，提高了训练的积极性，患者能克服病痛，积极配合训练。
平均经过40d的训
练后，肢体运动功能明显提高，步行恢复率53.2%, 85%勺患者坐位、站位达到平衡。
较以前有了明显的提高。
5、体会在循证的过程中，我们获得了他人在护理工作中的科研结论和
总结出的行之有效的经验及方法.使我们在临床决策时找到了实证依据，在制订护理计划时找到了标准。
也使我们在脑卒中偏瘫患者早期康复护理工作中，有了明确的护理目标和更科学实用并符合患者个性需求的护理方法。
同时也改善了护
患关系，健康教育的覆盖率明显提高，我们将分期训练的方法做成图片发放给患
者，以便患者掌握。
另外，在循证过程中，通过查找资料，调动了护士的学习积极性，扩大了知识面，通过整合病人的复杂资料与真实可靠的证据，提高了护士的综合能力，也提高了发现患者存在健康问题的能力，促进护理学科的发展。
【参考文献】
【1】宋锦平，成冀娟。
循证护理学，护士进修杂志，2003,18( 4)292-293
【2】王艳，殷磊。
循证护理科学指导护理的方法，护士进修杂志，2001,16 (8): 578
【3】严谨，欧阳冬生，陶新陆。
循证护理教学及效果评价，中华护理杂志，2004,39 (3): 224-225
【4】霍炎，张莉琴，张永文。
脑卒中康复护理研究进展，护理学杂志，2003, 12 (4): 944。