血栓性微血管病的发病机制及诊治进展
血栓性微血管病最新诊疗进展
◆临床表现和诊断 进食被志贺毒素污染的食物数天后可出现剧烈腹痛、 腹泻，腹泻常为血性。胃肠道症状缓解后患者可出现血小 板减少和肾功能衰竭。急性结肠炎期可通过大便培养诊断 志贺毒素感染，但当出现 ST-HUS 时，大便培养可阴性。 ◆治疗 ST-HUS 的治疗目前仍然是对症支持治疗，早期积极的 水化治疗可起到保护肾脏的作用，多数 ST-HUS 患者通常 需要透析。血浆置换和抗补体治疗在本病治疗中的作用还 不明确。急性期过后患者仍会出现高血压和神经系统症状，病因
血栓调节素在凝血介导的 TMA 中的作用还不清楚。 DKGE 在凝血介导的 TMA 中的作用已被部分研究证实，几 乎所有的患者都有 DKGE 基因纯合子或杂合子的突变， DKGE 基因杂合突变的患者无明显的临床表现。 编码 DKGE 的基因出现纯合突变可出现功能的丧失， 导致 PKC 的激活，PKC 的激活可促进血栓因子的上调以及 VEGF 受体的下调。DKGE 基因突变同样也可导致 VEGF 功 能的下降以及肾足细胞损伤。以上这些过程促进了血血栓 形成。凝血系统和补体系统在 TMA 的发病机制中可能存 在一定作用。
在二价金属离子条件下一种金属蛋白酶切割 vWF，其 缺乏可导致超大 vWF 多聚体形成，这种金属蛋白酶即 vWFCP，vWFCP 基因定位于 9q34 (C9ORF8)，全长 37kb , 有 29 个外显子，编码 1427 个氨基酸残基的蛋白。 研究表明该蛋白为具有凝血酶敏感蛋白 1 基序的裂解 素和金属蛋白酶家族新成员（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS） 并被命名为 ADAMTS13。ADAMTS13 结构缺陷与遗传性 TTP 密切相关，而后天获得性 ADAMTS13 自身抗体则会造 成获得性 TTP。获得性 TTP 的发病率成人远高于儿童，危 险因素包括年龄、种族和性别。
血栓性微血管病的诊疗进展
血栓性微血管病的诊疗进展血栓性微血管病以微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现。
临床分为两大类：溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜。
溶血性尿毒症综合征以儿童为主，肾功能损伤更为明显，血栓性血小板减少性紫癜主要发生于成人，神经系统症状突出。
多种病因可以导致血栓性微血管病的发生，如感染（大肠埃希杆菌O157:H7、人类免疫缺陷病毒多见）、药物、妊娠、自身免疫性疾病、H因子和ADAMTSl3缺乏、其他疾病（恶性高血压、肿瘤、造血干细胞移植术后等）。
虽然病理上血栓性微血管病的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不尽相同。
下面就近年来血栓性微血管病的诊治进展作一介绍。
一、血栓性微血管病临床特征血栓性微血管病主要为微血管病性溶血性贫血，血小板减少，肾脏及中枢神经系统损害。
末梢血涂片有破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶水平升高。
90%以上的溶血性尿毒症综合征发生急性肾衰竭，常表现为持续少尿或无尿；而血栓性血小板减少性紫癜肾脏损伤较轻，80%——90%的血栓性血小板减少性紫癜仅表现为尿检异常和轻度肾功能不全。
典型溶血性尿毒症综合征出现神经症状相对较少，而血栓性血小板减少性紫癜多见。
约98%血栓性血小板减少性紫癜可出现发热，溶血性尿毒症综合征发热则少见。
溶血性尿毒症综合征分为典型和非典型两类，典型的溶血性尿毒症综合征主要与大肠埃希杆菌O157:H7感染有关，常见于婴儿和儿童。
非典型溶血性尿毒症综合征与调控肾脏内皮细胞的补体系统缺陷有关，即因子H、因子I和膜辅助因子缺乏或存在自身抗体。
血栓性微血管病的诊断主要依赖典型临床表现及实验室检查，检测ADAMTSl3活性有利于鉴别诊断。
血栓性微血管病的定义起始于1952年尸检后发现的广泛弥漫的微血管血栓。
内皮细胞受损以及血栓形成使微血管的剪切力异常增加，导致血小板积聚和红细胞破裂。
由于这种溶血过程是非免疫介导的，因此Coombs试验阴性。
血栓性微血管病之介绍 PPT
vWF剪切酶的活性与疾病活动相关
ADAMTS-13活性下降
❖ 主要见于TTP
其它：SLE？
❖ ADAMTS-13的自身抗体
见于70%-80%散发TTP
❖ 基因突变
遗传性、家族性 多个突变已经被发现
Cohan et al. Arthritis Rheumat 2008;58:2460-9
HUS TTP 硬皮病 妊娠
恶性
SLE
高血压
血管炎
肿瘤/化疗
其它
移植
微血管内皮损伤
血栓性微血管病 TMA
发病机制
损伤血管的因素
•感染：病毒和病毒 •抗体和免疫复合物 •药物
易感性
•补体系统异常：C3或H因子降低 •vWF 异常
➢Loss of endothelial thromboresistance ➢Leukocyte adhesion to damaged endothelium ➢Complement consumption ➢Enhanced vascular shear stress ➢Abnormal vWF fragmentation
单体225kD，细胞内为多聚体 是一多聚体糖蛋白，绝大多数有血管内皮细胞合成
（99%）,骨髓巨核细胞产生约1%。它们存在同一 细胞的WeibelPalade 小体内，受刺激后释放入血， 并存于血小板a颗粒内。 分泌后被剪切酶降解
❖ 可作为内皮细胞的标志分子
内皮细胞损伤时可释放vWF
❖ 参与血栓形成
vWF因子的功能
❖ 发挥Ⅷ因子载体蛋白的作用 ❖ 在受损毛细血管壁内皮下组织介导血小
板黏附，并在高切变应力条件下介导血 小板聚集，形成血小板血栓
血栓性疾病的病因与病理生理机制解析
血栓性疾病的病因与病理生理机制解析血栓性疾病是一类由异常血栓形成引起的疾病，包括心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞等。
这些疾病对人类健康造成了极大的危害，因此对于其病因和病理生理机制的深入了解非常重要。
一、病因分析血栓性疾病的病因复杂多样，如下所述：1. 血液因素：血液在发生血栓时有两个主要因素，即血小板聚集和凝血因子活化。
血小板聚集是血栓形成的启动因素，而凝血因子活化则是进一步推动血栓形成的关键因素。
2. 血管因素：血管内皮损伤是一种血栓形成的常见诱因。
当血管内膜受损时，暴露的血管壁可以激活血小板和凝血因子，导致血栓形成。
3. 血液流动异常：血栓形成也与血液流动异常有关。
例如，血液淤积、血液黏稠度增高等情况都会增加血栓形成的风险。
4. 遗传因素：遗传因素在血栓性疾病中扮演着重要角色。
一些人存在血液凝块形成和降解相关基因的突变，使得他们更容易发生血栓性疾病。
二、病理生理机制解析血栓性疾病形成的病理生理机制主要包括血小板聚集、凝血因子活化和纤溶酶系统异常等，如下所述：1. 血小板聚集：在血管损伤或异常条件下，血小板会激活并聚集在受损区域，形成血小板栓子。
血小板聚集的过程涉及多种炎症介质、细胞表面受体和细胞内活化途径。
2. 凝血因子活化：凝血因子是血栓形成的另一重要环节。
损伤血管壁后，血管内皮细胞释放组织因子，它与凝血因子VIIa结合后启动凝血级联反应。
凝血因子级联反应经过一系列酶促反应，最终形成纤维蛋白，使血栓形成稳定。
3. 纤溶酶系统异常：纤溶酶系统是血栓形成和溶解的动态平衡调节机制。
当纤溶酶系统活性下降时，纤维蛋白的降解受阻，血栓形成得以加强。
三、预防与治疗策略针对血栓性疾病的病因和病理生理机制，我们可以采取以下预防与治疗策略：1. 药物治疗：抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如华法林）可以抑制血小板聚集和凝血因子活化，从而预防血栓形成。
2. 血管保护：维持血管的正常功能对预防血栓性疾病非常重要。
5、血栓性微血管病治疗指南解读
血栓性微血管病治疗指南解读(2012)血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是一组急性临床病理综合征,主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
常见的疾病为溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS) 及血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopic purpura, TTP)。
其它少见疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠、移植、HIV相关的血栓性微血管病等。
本文对2012年英国血液病学会发布有关TTP以及相应的其它TMA治疗指南进行解读。
1.发病机制TTP罕见发生,发病率为6/百万人,未治疗患者死亡率为90%,在英国半数死亡在发病24小时内死亡,近15年来对于发病机理的研究有了突破性进展,先天性TTP 是由于遗传性血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)缺乏,后天获得性TTP是由于抗ADAMTS13抗体产生,导致超大血友病因子多聚体(vWF)产生,形成大量vWF富集型血栓,引起血小板减少、溶血性贫血,心、脑、肾缺血性改变。
2.TTP的诊断TTP的诊断较为困难,可能有其它重叠诊断出现, TTP其特征为经典的五联征,即血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)、神经系统症状、肾脏损害和发热。
然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征,肾脏损害和发热并非TTP的主要指标。
修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)单独存在,因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。
3.TTP的分类3.1先天性TTP先天性TTP比较罕见,可能是低估了其发病率,临床表型各异,各年龄段皆可出现,发病年龄小者相对较重。
3.1.1新生儿型TTP,患儿可以出现严重的新生儿黄疸,血中出现破碎红细胞,红细胞大小不一。
3.1.2.婴幼儿型TTP,确诊时间偏晚,典型临床表现有血小板减少,MAHA,黄疸,明显的LDH升高,少数儿童可能只有孤立性的血小板减少征。
血栓性微血管病的诊断及治疗
本课件首先对血栓性微血管病的发病机制进行了详细阐述，然后分别介绍了不同类型血栓性微血管病的临床特点，对血栓性微血管病的诊断与治疗进行系统描述，课件紧密结合最新研究进展，内容丰富新颖，层次分明。
学员通过本课件的学习，可以很好地掌握血栓性微血管病的诊断与治疗。
试述产神经氨酸酶肺炎链球菌引起HUS的机制。
一、概述（一）背景1925 年，首次报道血栓性微血管病，一位 16 岁女孩临床表现为贫血、紫癜、发热伴肾脏受累，检查发现急性溶血性贫血，病理检查发现伴有小动脉及毛细血管血栓形成。
1936 年，发现类似疾病，临床表现除贫血和血小板减少性紫癜外，还有血栓 - 血小板聚集。
1947 年， singe 发现一类疾病临床表现除发热、紫癜、肾脏受累外还有出血倾向，定义为血栓性血小板减少性紫癫（ TTP ）。
1952 年， svmmers 根据该类疾病的临床表现，进一步定义为血栓性微血管病，即 TMA 。
1955 年， Gasser 发现疾病的临床症状包括血小板减少、溶血性贫血和肾衰竭，命名为溶血性综合征（ HUS ）。
（二）定义血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy ， TMA ）是一组急性临床病理综合征，主要特征有：(1) 微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。
(2) 肾脏受累时多引起急性肾衰竭。
(3) 经典的 TMA ：溶血尿毒综合征, 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP ）。
(4) 其它类型 TMA ：恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。
(5) 尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。
（三）发病机制（ 1 ）病因未明。
（ 2 ）微血管内皮细胞损伤是血栓性微血管病发生的关键。
与该疾病相关的致病因素包括细菌、外毒素和内毒素抗体、免疫复合物、药物、病毒等。
（ 3 ）病因不同，其发病机制也不完全一致，但都涉及到内皮细胞损伤的机制和遗传异感因素。
血栓性微血管病(TMA).
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
血栓性微血管病(TMA)
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
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血栓性微血管病的发病机制及诊治进展【关键词】血栓性微血管病;溶血性尿毒症综合征;血栓性血小板减少性紫癜血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy，TMA)是一组以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现的急性临床综合征,其病理特点为小血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，部分小血管内可见血栓形成。
TMA并非少见疾病，国内外报道其发生率 2.7%～12.0%[1]，因其发病机制和病因未完全明确，预后相对较差，随着血浆置换和免疫吸附等治疗手段不断进步，TMA预后大为改观，未治疗的TMA病死率90%～100%，而治疗后存活率达90%～93%，肾脏治愈率可达50%～60%[2]。
微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素是TMA发生的关键，与该病相关的致病因素包括细菌、病毒、内毒素和外毒素、抗体、免疫复合物、药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压等。
现就TMA的临床表现、发病机制、诊断及治疗作一简要综述。
一、TMA的经典类型及临床特点经典的TMA包括溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS) 和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)，其他可造成TMA病理特点的疾病有恶性高血压、恶性肿瘤(如乳腺、胃肠道、前列腺及肺的腺癌)、移植相关性(可能与药物、移植物抗宿主反应有关)和自身免疫性疾病(如抗磷脂综合征、硬皮病肾危象等)、妊娠相关肾病(如HELLP综合征)及部分与药物相关的TMA等。
HUS由Gasser于1955年首先报道，可分为典型(Verotoxin毒素相关)和非典型两类，腹泻后HUS为典型的HUS，约占全部病例的90%，一般发病前2～14天常有腹泻，多为出血性腹泻，多与大肠杆菌O157∶H7感染有关，成人及小儿均可见，但主要发生于婴幼儿和儿童，其流行期约在每年的6～9月;散发型HUS或非典型的HUS(D HUS)部分可有呼吸道症状，另外与药物、移植、肿瘤、妊娠、恶性高血压、自身免疫疾病等有关。
TTP为一种散发性病例，由 Moschcowitz于1925年报道，任何年龄均可发病，以30～40岁为发病高峰，90%为急性发病。
HUS和TTP临床表现有以下几个特点：①微血管病性溶血性贫血：与急性肾功能衰竭和血小板减少合称为HUS的三联征，患者数日内血红蛋白显著下降，与急性肾衰竭的严重程度并不一致，有时可出现血红蛋白尿。
②血小板减少性出血：TTP 血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血;HUS血小板减少程度较轻，以胃肠道出血为主。
③肾功能损害：76%～88%的TTP患者和几乎100%的HUS患者可累及肾脏，TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症;而急性肾衰是HUS的重要临床表现。
④神经系统症状：见于84%～92%的TTP患者和40%的HUS患者，常见头痛、头晕、精神错乱、惊厥、视力障碍、失语、肢体麻木、昏迷等。
⑤发热：TTP 患者约59%～98%可出现不同程度的发热，而HUS则相对较少。
二、发病机制TMA的病因及发病机制目前仍未十分清楚，有学者报道27例TMA患者中有15例(55.6%)未发现明确病因[3]。
大多数学者认为其发病机制与von Willebrand(vWF)因子裂解金属蛋白酶活性缺乏、补体H因子异常、大肠埃希杆菌或肺炎链球菌感染有关。
1.vWF因子裂解金属蛋白酶活性缺乏：vWF因子裂解金属蛋白酶被称为ADAMTS13(a disintegrin and metallioprotease with thrombospondin type 1 repeats 13)，是一种解离素和金属蛋白酶，其基因位于染色体9q34，主要由肝细胞合成，合成后在体内有2种存在方式：一是存在于血浆中，二是位于内皮细胞表面。
ADAMTS13的功能是裂解vWF因子单体中在842-843(在酪氨酸与蛋氨酸)之间的肽键，从而防止后者形成多聚体。
vWF因子是凝血因子的组成部分，可在内皮细胞、巨噬细胞中形成，该因子单体仅280 KD，细胞内生成的是比血浆中大得多的多聚体，内皮细胞的Weibel-Palade小体、血小板的α颗粒都贮存着这种多聚体，在受到刺激时，多聚体可被释放出细胞，正常情况下，内皮细胞表面的ADAMTS13可裂解这种多聚体，被裂解后体积较小的vWF因子不能同血小板结合。
正常人ADAMTS13血浆活性为79%～127%，5%以上的ADAMTS13活性足以降解超大分子多聚体[4]。
各种原因导致的ADAMTS13活性降低，将使血中出现异常巨大的vWF因子多聚体，这种多聚体能有效地暴露出与血小板糖蛋白Iα结合的部位，使血小板与之结合，黏附在多聚体上的血小板，可诱使其他血小板活化，活化的血小板上有糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合体，可使血小板与多聚体结合，从而形成血小板血栓。
ADAMTS13活性缺乏见于不同病因：①基因突变：见于家族性TTP、慢性复发性TTP。
这种患者血浆ADAMTS13活性几乎为零，有极少数这类患者尽管血浆中ADAMTS13活性很低，但却很晚发病，或终生不发病，可能是内皮细胞表面尚存有少量活性的ADAMTS13。
②抗ADAMTS13抗体形成：见于获得性TTP。
这些患者中48%～80%存在一种抑制酶活性的IgG抗体，噻氯匹定、氯吡格雷相关性TTP 的发病机制也属此类。
③抗CD36抗体形成：CD36(糖蛋白Ⅳ)是位于细胞表面的血小板反应素受体，产生抗CD36抗体后，ADAMTS13不能与内皮细胞结合，从而不能裂解从内皮释放出来的异常巨大的多聚体，但这种发病机制尚有待证实。
2.补体H因子异常：血浆补体因子H是一种蛋白，由20个短的重复的片段组成，相对分子质量为150×103，是家族性HUS的重要发病原因，约14%的患者发病是由补体H缺陷所致，血浆补体H缺乏主要由基因点突变、基因缺失和移码等原因造成。
国外报道约30%～50%非典型的HUS由补体H因子、I因子或膜共同因子蛋白(membrane co factor protein，MCP,CD46)的基因突变所致[5]。
H因子、I因子或膜共同因子蛋白缺乏或功能障碍可引起补体C3通过补体旁路途径过度活化，产生大量C3a、C5a、C5b9，导致血管内皮细胞受损，血小板黏附和聚集，形成血栓，发生HUS。
常染色体隐性遗传患者血清H 因子水平仅为正常值的10%～50%，此类患者C3水平持续低下，幼年就可发生HUS。
常染色体显性遗传患者则血清H因子水平正常，但功能异常，当发生感染和妊娠时易发生HUS[6]。
3.大肠埃希杆菌感染:1985年Kamali等[7]首先报告HUS与产生毒素Verotoxin(VT)大肠埃希杆菌O157∶H7的感染有密切关系。
典型大肠埃希杆菌O157∶H7引起的HUS患者ADAMTS13的活性正常，血清中也不存在ADAMTS13抑制性抗体。
志贺毒素(ST)是导致大肠埃希杆菌O157∶H7相关HUS血管内皮损伤的主要原因，其结构由1个A 亚单位(33 KD)和5个B亚单位(每个约7.7 KD)组成，A亚单位具有生物毒性作用，B亚单位可以和特异性糖脂受体N脂酰鞘氨醇三已糖苷(Gb3)和Gb4结合[8]。
感染大肠埃希杆菌O157∶H7的儿童在发生出血性腹泻后1周左右，约9%～30%可发生HUS。
除大肠埃希杆菌O157∶H7外，其它大肠埃希杆菌血清型、志贺痢疾杆菌和其他微生物感染也可在成人或儿童中引起HUS[9]。
4.肺炎链球菌感染:这是一种特殊类型的链球菌感染，临床通常有败血症、肺炎伴脓胸或脑膜炎，2岁以下婴儿常见，出现典型的微血管性溶血性贫血，急性期死亡率约25%，不易复发。
血浆中可检测出肺炎链球菌神经氨酶，该酶可引起多种细胞中被唾液酸覆盖的Thomsen Friedenreich抗原(TF抗原)暴露，可与多数正常人血浆中自然存在的IgM型抗TF抗原的抗体发生抗原抗体反应，导致红细胞、血小板及内皮细胞的破坏，从而发生HUS，与其它类型的HUS不同，这类患者中血清Coomb's试验阳性[10]。
三、TMA的诊断临床出现微血管性溶血性贫血、急性肾功能不全和血小板减少三联征，即可诊断HUS，如同时伴有神经系统症状和发热，则可诊断为TTP，但TMA的临床表现比较复杂，症状缺乏规律性，因此，其诊断除了根据上述临床表现外，还应借助实验室检查、病理学检查等才能早期作出正确的诊断。
TMA的实验室检查有以下特点[11]：血红蛋白短期内下降，严重者可降至30 g/L以下，血小板减少最低可达10×109/L，1～2周后恢复，下降程度和持续时间与肾衰竭的严重程度无关;外周血白细胞升高可达(20～30)×109/L，与急性肾衰竭的严重程度及预后有关。
血清间接胆红素升高;抗人体球蛋白实验(Coomb's)阴性(但肺炎链球菌相关的HUS 其Coomb's为阳性);凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及Ⅴ和Ⅷ因子多正常;骨髓象可见巨核细胞形态正常，仅数目增多。
如末梢血网织红细胞增多，血浆结合珠蛋白减少，末梢血破碎红细胞超过2%，血浆乳酸脱氢酶及丙酮酸脱氢酶水平升高，均提示微血管溶血性贫血;如纤维蛋白原降低，血及尿纤维蛋白尿降解产物增高，超声显示双肾增大，指甲肌酐水平正常，尿常规镜检可见红细胞、白细胞及管型，血尿酸、尿素氮、肌酐明显升高，提示急性肾功能衰竭。
TMA的确诊需要肾活检证实为肾脏微血管病变，微血管栓，肾脏病理学主要包括免疫荧光及显微镜检查，免疫荧光可见沿肾小球毛细血管袢和系膜区分布的纤维蛋白原/纤维蛋白呈颗粒状沉积，偶见IgM、C3、C1q沿毛细血管袢分布。
电镜下显示内皮下无定形的绒毛样物质聚集。
光镜下表现为肾小球毛细血管内皮细胞增生、肿胀，基底膜弥漫不规则增厚，节段性双轨样改变，毛细血管管腔堵塞，局灶节段性微血栓形成，小叶间动脉内皮细胞增生、空泡变性，管壁增厚，管腔狭窄[12]。
四、TMA的治疗TMA目前尚无特效治疗，急性期以综合治疗为主，包括维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、控制高血压、使用血小板解聚剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿、对症支持治疗等。
抗生素应慎用，因为抗生素可使细菌死亡而释放更多的毒素VT。
对于大肠埃希杆菌感染者，若症状轻，通常仅予维持水电解质的平衡就足够，注意补充热量和营养;对于重症患者，应及时予透析、血浆置换或予激素等其他治疗。
1.透析治疗无尿超过24小时，尿素氮迅速升高，血钾超过6.5 mmol/L及(或)伴有水肿、心衰和顽固性高血压时应立即进行透析治疗。