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病历书写基本规范-83页文档资料

病历书写基本规范
廖楚炎
• 国家卫生部网站发出通知，要求从
2019年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2019年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2019〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专
业工作实际情况认定后书写病历。
• 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书
写日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十条对需取得患者书面同意方可进行的
医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
• 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）
诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
• 第十二条门（急）诊病历首页内容应当
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
2019今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错:
（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第一章基本要求
• 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成

病历书写本规范版本

入院记录
•现病史・发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前
驱症状、可能的原因或诱因。 ♦主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 •伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
十五项核心制度:
•死亡病例讨论制度 •分级护理制度・查对制度・病历书写基本规范与管理制度・交接班制度・临床用血审核制度
病历书写时限要求
•入院记录应在患者入院后24小时内完成 •首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 •出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程
记录应在患者出院当日完成
入院记录
•发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
•发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
入院记录
*婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年
要求患者或家属签名。
病程记录
•有创诊疗操作记录: •指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性
操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名
称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操作医师签名。
•初步诊断经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待査病例应列出可能性较大的诊断。
入院记录

【精品】病历书写规范_0

【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。

这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。

病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。

现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。

所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。

一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。

不加修改的拷贝病历或记录视为造假。

2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。

3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。

文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。

1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。

入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。

代签或模仿签名视为造假。

5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。

病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。

上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。

修改过多必须重写。

医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。

二、病案首页：所有内容规范填写。

表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。

但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。

1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。

现状并非职业。

2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。

病历书写规范

应对措施
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构和医务人员应严格保密，不得泄露给无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和保护患者的隐私权，避免侵犯患者的合法权益。同时，患者也有权查阅、复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范标准(总34页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

病历文书规范

• ※出院诊疗中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其它诊疗项目中，与ICD—10编码标准相一致。
病历文书规范
第12页
• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
第15页
• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查，动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医师主持。
病历文书规范
第22页
• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱，当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
病历文书规范
第13页
• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范

病历书写基本规范完整版

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。