“婚前医学检查表”填写说明
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。
以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。
一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。
但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。
2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。
同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。
淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。
（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。
在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。
（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的XX先生/小姐：经过综合医学检查和评估，我们向您提供了一份婚前医学检查报告。
此报告旨在为您提供关于您身体状况的详尽信息，以促进您对婚姻生活的健康规划和决策。
请详细阅读以下内容。
一、个人信息姓名：XXXXX 性别：XXXXX 年龄：XXXXX二、体格检查1.身高根据检查结果，您的身高为XXXXX cm。
2.体重根据检查结果，您的体重为XXXXX kg。
3.听诊通过听诊器检查，未发现异常心音或肺音。
4.血压根据测量，您的血压为XXXXX（高压）/XXXXX（低压）mmHg，位于正常范围内。
5.视力经过眼科检查，您的视力正常，双眼的视力均为XXXXX。
6.听力经过听力测试，您的听力正常。
7.口腔健康口腔检查显示，您的牙齿、牙龈和口腔黏膜均处于良好状态。
三、血液检查1.血常规血常规检查结果显示您的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围。
2.血型鉴定经过血型鉴定，您的血型为XXXXX。
3.肝功能肝功能检查结果显示您的肝功能正常。
4.肾功能肾功能检查结果显示您的肾功能正常。
四、传染性疾病检查1.HIV检测经过HIV检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
2.梅毒检测经过梅毒检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
3.乙肝表面抗原检测乙肝表面抗原检测结果为阴性，无乙肝病毒感染。
4.丙肝病毒抗体检测经过丙肝病毒抗体检测，结果为阴性，未发现感染迹象。
五、遗传病检查在遗传病检查方面，若存在家族中已知的遗传病或携带有致病基因的情况，建议进行进一步的基因检测和咨询。
结论与建议经过全面的婚前医学检查，您的身体状况正常，未发现任何严重的疾病或潜在的健康问题。
这些结果为您的婚姻生活提供了一定的保障和参考。
我们建议您继续保持良好的生活习惯，包括均衡饮食、适量锻炼和定期体检。
如果在以后的婚姻生活中出现任何健康问题，请及时寻求医生的帮助和咨询。
本报告旨在提供参考，并不能代替医生的诊断和建议。
如有任何疑问或需要更多信息，请咨询您的医生。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性婚前医学检查表
男性婚前医学检查表近期一寸免冠正面填写日期：年月日照片加盖姓名：出生日期：年月日婚检专用章身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查检验报告粘贴处（胸部透视，血常规、尿常规、梅毒筛检，血转氨酶和乙肝表面抗原检测及其他特殊检查）检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
婚前检查保健调查表
婚前检查保健调查表一、制表目的：通过了解在婚前医学检查时检出对婚育有影响的疾病，进行医学指导的情况，提供提高婚前医学检查质量的依据。
二、统计范围：本地区内所有开展婚前医学检查单位。
三、填报单位和报送日期：各省、自治区、直辖市卫生厅（局），按市、县、区综合整理后，于次年2月底以前报卫生部基幼司。
四、指标解释：（一）应检人数：指当年本地结婚登记人数（含初婚、再婚）与填报表时已婚检但尚未出具婚前医学检查证明人数之和。
未出具婚前医学检查证明人数，是指因未确诊需进一步检查而暂未发证人数与医学上认为暂缓结婚人数之和。
（二）实检人数：指当年本地区进行婚前医学检查人数（含已出具婚前医学检查证明及未出具者）。
（三）检出疾病分类：指对婚育有影响、医学上已明确诊断的疾病，按要求进行分类。
1．指定传染病：是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的医学上认为影响结婚和生育的传染病。
其中性病人数：是指指定传染病人数中的性病人数。
2．严重遗传性疾病：是指由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病。
3．有关精神病：是指医学上认为对婚育有影响，无法正常生活，后代再现风险高，需暂缓结婚，或婚后不宜生育的精神病。
4．生殖系统疾病：除性病外的生殖器官感染、肿瘤、畸形等疾病。
5．内科系统疾病：对婚育有影响的内科疾病。
如风湿性心脏病、糖尿病、肾病等。
（四）对影响婚育疾病的医学指导意见：是指在检出疾病的人群中，医学上认为应暂缓结婚，或婚后不宜生育，或怀孕后对胎儿应做性别选择的人数。
合计是指对上述三类人数之和。
1．暂缓结婚人数：是指患指定传染病在传染期内，或有关精神病在发病期内，医师提出暂缓结婚的医学指导意见的人数。
2．不宜生育人数：是指对诊断患有医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病，医师提出不宜生育的医学指导意见的人数。
3．采取结扎手术人数：是指不宜生育人数中采取结扎手术的人数，但《中华人民共和国婚姻法》规定禁止结婚的除外。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表
癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：现病史：无有
生殖系统检查：：正常异常
：正常异常
前列腺：正常异常
分析：密度：/ml
活动率：%
形态正常率：%
其他：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：/婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：___：转诊日期：年月日预约复诊日期：
年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：
癫痫和甲亢是两种常见疾病。
患者的手术史、既往婚育史、家族史等方面都需要进行详细了解。
此外，体格检查也是非常重要的一环，包括血压、精神状态、皮肤毛发、五官、甲状腺、心、肺、肝、四肢脊柱等方面。
生殖器方面也需要进行检查，包括、附睾、精索经脉等。
实验室及特殊检查的结果也需要进行评估。
根据检查结果，医生会给出相应的医学意见。
有些情况下，建议患者暂缓结婚或不宜生育。
如果受检者有异议，可以申请医学技术鉴定。
最终，医生会出具《婚前医学检查证明》。
此证明有效期为三个月，如果有异议，可以申请医学技术鉴定。
婚前健康体检报告模板
婚前健康体检报告模板
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 婚前体检日期：
体检结果
一、一般体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
- 心率：
二、血液常规检查
- 白细胞计数：
- 红细胞计数：
- 血红蛋白：
- 血小板计数：
- 血常规其他指标：
三、肝功能检查
- 谷丙转氨酶（ALT）：
- 谷草转氨酶（AST）：
- 白蛋白：
- 总胆红素：
- 肝功能其他指标：
四、血型与生化检查
- ABO血型：
- RH血型：
- 生化检查其他指标：
五、乙肝相关检查
- 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：- 乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）：- 乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：- 乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）：
- 乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）：
六、结核菌感染相关检查
- 结核菌蛋白试验（TST）结果：
- 结核菌DNA检测结果（如果适用）：
七、性病相关检查
- 梅毒螺旋体抗体试验（TPPA、RPR）：
- 艾滋病病毒抗体检测（HIV抗体）：
- 性病相关检查其他指标：
八、其他检查（如有需要，请由医生根据实际情况填写）- 其他检查项目：
- 其他检查结果：
医生意见
- 对体检结果的综合评估：
- 建议的后续检查与处理：
- 其他医生意见：
注意：该婚前健康体检报告模板仅供参考，请根据实际情况进行相应填写和调整。
具体的体检项目和检测指标应根据当地的医疗标准和要求而定，以确保报告的准确性和科学性。
婚前医学检查表填写说明
婚前医学检查表”填写说明填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。
身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。
如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。
民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。
邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。
联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。
对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。
检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。
既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。
现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。
如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。
表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“婚前医学检查表”填写说明
填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。
身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。
如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。
民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。
邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。
联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。
对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。
检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：
采用选项划圈和填写具体情况的方法。
既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。
现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。
如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。
表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：
1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。
第二性征、生殖器检查：
应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填
写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。
检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。
实验室检查：
1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。
2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。
检验者签全名，填写报告日期。
检查结果：
1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。
2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。
对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。
3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。
凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。
医学意见：
医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。
1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具
有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。
并由受检者知情签名。
2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。
3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。
对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。
若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。
4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。
婚前卫生咨询：
应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。
咨询结果：
根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。
需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。
主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。
注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。