高支模验收记录表
高支模验收记录
13m
500×1100mm
1.5(m)
1.8(m)
1.5(m)
砼垫层加木垫板
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×2.8mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)
支撑系统
步距
底部支承状态（土或砼）
梁（板）底主次楞布设
横楞传受荷载状态
单根立管承载
交叉支撑设置
水平加固杆设置
剪力撑设置
横距
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0mm）及钢管（φ48×3.0mm）
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用50×100木方@200,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
高支模工程检查验收记录表
工程名称
科斯伍德新厂房
施工单位
苏州晨光建设工程有限公司
专项方案
编制人
树忠
职称
工程师
施工过程安全验收记录表填写示范文本
施工过程安全验收表
（填写示范文本）
工程名称:
日期: 年月日
湖北楚雄建筑工程有限公司
目录
一、机械设备安全验收
（一）平刨
（二）圆盘锯
（三）电焊机
（四）钢筋调直机
（五）钢筋弯曲机
（六）搅拌机
（七）钢筋切断机
二、施工部位安全验收
（一）模板工程
（二）临边防护
（三）人工挖孔桩防护
（四）施工现场临时用电
（五）扣件式钢管脚手架
（六）悬挑式脚手架
（七）满堂脚手架
（八）基坑支护、土方作业
平刨验收表 TH10-01-37
TH10-01-38
TH10-01-39
钢筋调直机验收表TH10-01-40
TH10-01-41
搅拌机验收表TH10-01-42
钢筋切断机验收表TH10-01-43
模板工程验收表TH10-01-44
临边洞口防护验收表TH10-01-45
人工挖孔桩防护验收表TH10-01-46
施工现场临时用电验收表TH10-01-47
扣件式钢管脚手架验收表TH10-01-48
悬挑式脚手架验收表TH10-01-49
满堂脚手架验收表TH10-01-50
基坑支护、土方作业验收表TH10-01-51。
危大工程验收表 (1)
建筑工程深基坑工程土方开挖安全验收表
注：1.土方开挖工程验收应根据施工方案要求进行开挖后分段验收。
2．超规模危大工程应经专家验收。
高大模板支撑安全验收表
注：1.高支模工程工程分段搭设时，应根据施工方案要求进行分段验收。
2. 超规模危大工程应经专家验收。
落地式钢管扣件脚手架搭设验收表（危大工程）
注：1．落地脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．超规模危大工程应经专家验收。
悬挑式脚手架验收表表7.3.4-2
注：1．悬挑脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．超规模危大工程应经专家验收。
门式脚手架验收表（危大工程）表7.3.4-3
注：1．门式脚手架应按搭设次数分段逐次验收。
2．超规模危大工程应经专家验收。
悬挑式卸料平台验收表表7.3.4-4
注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。
落地操作平台搭设验收单表7.3.4-5
注：1．移动式操作平台面积不应超过10 m2，高度不超5 m。
建筑施工起重机械（塔式起重机）安装验收记录表
（续表）。
高支模验收(检查)记录表
高支模验收(检查)记录表转换层模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：XXX2#地块
施工单位：XXX（集团）有限公司
监理单位：XXX
楼号。
楼层。
支撑架型式。
支撑系统高度：m
跨度：m
施工总荷载：KN/㎡
集中线荷载：KN/㎡
年月日序号
1 是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、XXX审批，并经专家论证通过。
2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底。
3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求。
4 是否基础平整、坚实，有无排水措施。
5 是否设置立杆底部连续垫板，顶部可调支托。
6 是否立杆间距及纵横向水平杆步距符合论证专项施工方
案要求。
7 是否立杆接长采用对接，相邻立杆错步连接，且错位
≥50cm，距主节点为步距的1/3内，同一断面的连接不超50%；相邻水平立杆连接错跨连接，且错位≥50cm，距主节点为跨距
的1/3内，同一断面的连接不超50%。
8 是否立杆悬臂高度≤50cm，可调支托底座插入立杆内长
度≥30cm，外露≤20cm。
9 是否纵横向扫地杆离地高度＜20cm。
10 是否钢管连接扣件的拧紧力矩45-65KN/m。
11 是否沿梁两侧连续设置纵向剪刀撑，每隔3排立杆设置板的纵向剪刀撑，每隔2步架高设置水平剪刀撑。
12 是否施工作业层以下2层支撑系统符合论证施工方案的卸荷支撑系统要求。
13 是否作业面孔洞及临边均有防护措施。
14 是否设有上下人员通道。
验收（检查）意见：。
高支模搭设检查验收表
⾼⽀模搭设检查验收表⼯程名称施⼯单位满堂架总⾼度搭设部位验收时间序号施⼯内容验收要求验收记录1 施⼯⽅案有符合规范要求经审批的施⼯⽅案，必须按⽅案搭设。
2 ⽴杆基础承⼒架⽀撑基础满⾜设计要求，钢管脚⼿架排⽔措施合理，承⼒架必须严格按照设计要求进⾏施⼯，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3 ⽴杆间距⽴杆垂直度偏差满⾜规范要求，⽴杆纵、横向间距满⾜⽅案要求。
4 ⼤⼩横杆间距均匀设置满⾜⽅案要求，横平竖直、⼤横杆的固定间距不⼤于6m，挠度不⼤于杆长1/150，⼩横杆伸出架体不⼩于100cm。
5 剪⼑撑设置不⼤于9m设⼀道剪⼑撑，夹⾓为45~60度，⾃下⽽上连接设置，⾼度超过24m时，在脚⼿架拐⾓及中间沿纵向每隔6跨横向平⾯内搭设斜杆。
6 扣件主梁两侧⽴杆双扣件扭⼒矩40~65KN.m。
7 ⽵夹板与防护栏杆⽵夹板的材质符合要求，绑扎牢固，在施⼯层需满铺⽵夹板。
脚⼿架外侧设置标准的密⽬式安全⽹并绑扎严密，施⼯层设1.2m⾼的栏杆。
8 材质与荷载钢管外径不得⼩于48mm，壁厚不低于35mm，⽆严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。
9 架体避雷按规定设置避雷接地装置。
劳务公司验收意见：总承包项⽬部验收意见：公司技术部验收意见：公司质量部验收意见：公司安全部验收意见：⼯程名称施⼯单位满堂架总⾼度搭设部位验收时间序号施⼯内容验收要求验收记录1 施⼯⽅案有符合规范要求经审批的施⼯⽅案，必须按⽅案搭设。
2 ⽴杆基础承⼒架⽀撑基础满⾜设计要求，钢管脚⼿架排⽔措施合理，承⼒架必须严格按照设计要求进⾏施⼯，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
3 ⽴杆间距⽴杆垂直度偏差满⾜规范要求，⽴杆纵、横向间距满⾜⽅案要求。
4 ⼤⼩横杆间距均匀设置满⾜⽅案要求，横平竖直、⼤横杆的固定间距不⼤于6m，挠度不⼤于杆长1/150，⼩横杆伸出架体不⼩于100cm。
5 剪⼑撑设置不⼤于9m设⼀道剪⼑撑，夹⾓为45~60度，⾃下⽽上连接设置，⾼度超过24m时，在脚⼿架拐⾓及中间沿纵向每隔6跨横向平⾯内搭设斜杆。
高支模验收记录表
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁
高支模自检表
高支模自检表一、基本信息制表日期：支模名称：支模编号：所属项目：施工单位：检查人员：二、支模外观检查1. 支模表面是否平整，无明显凹凸、划痕或破损。
2. 支模连接处是否牢固，无松动或变形。
3. 支模的外观是否清洁，无边角积尘或污渍。
4. 支模焊接处是否完整，无裂缝或散焊现象。
5. 支模表面是否涂有防锈涂料，以保证长期使用。
6. 支模刻度标记是否清晰可见，用以准确定位和调整支模高度。
三、支模尺寸检查1. 支模的长度、宽度和高度是否符合设计要求。
2. 支模的各个部件的尺寸是否一致，无明显偏差或变形。
3. 支模的分段连接处是否尺寸匹配，无间隙或套接困难。
4. 支模的各个部位是否能准确嵌合，无过紧或过松的现象。
四、支模材质检查1. 支模所采用的材质是否符合相关标准和规范要求。
2. 支模材质的强度是否满足使用要求，无明显脆化或变形。
3. 支模材质的表面是否光滑，无粗糙或毛刺。
4. 支模材质是否具有良好的耐候性和防腐蚀性能。
5. 支模材质是否符合防火要求，具备一定的耐火性能。
五、支模使用状态检查1. 支模的使用说明书是否齐全，有无缺失或遗失。
2. 支模的使用记录是否完整，有无漏填或错误信息。
3. 支模的存放方式是否正确，防止受潮或损坏。
4. 支模的使用过程中是否出现异常声音或振动。
5. 支模是否经过合理的保养和维护，保持良好的工作状态。
六、支模安全检查1. 支模的结构是否稳固，能够承受设计荷载。
2. 支模的搭设是否符合相关安全规范和要求。
3. 支模的操作是否符合相应的安全操作规程。
4. 支模使用过程中是否存在安全隐患，如锐利边缘、滑动不稳定等。
5. 支模使用人员是否配备安全防护用品，并正确佩戴。
七、支模质量缺陷记录日期问题描述处理措施责任人备注八、自检结果及处理意见1. 自检结果：支模自检合格（√）/不合格（×）2. 不合格原因和处理意见：九、检查人员签名：日期：请将以上表格填写完毕并保存好，以备后续追溯和问题处理之用。
高支模验收记录表
25.44
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设 支撑系统
构
专
模板
915×1830×18mm（胶 件
合板）
类
最大 高度
项
型
设模
计 方板
梁截面尺 寸(mm)
横距
纵距
案及
盘扣式脚手架 钢
支
支撑 系统
（φ48×3.0 mm）及 钢管（φ48×3.0
筋 砼
42.85 米
800×1200
1.05(m)
0.6(m)
0mm及其配件侧模支撑设计垫板盘龙脚手架配套底托垫木为808080mm木枋梁截面mm梁侧内外龙骨布设mm对拉螺栓布置mm1200内龙骨采用木枋300外龙骨采用双钢管2道14对拉螺栓间距600施工现场实物检查结果模板及支撑材料使用的材料符合要求支撑系统及模板安装符合规范及方案要求侧模支撑制安符合规范及方案要求其它符合要求验收意见项目安全员签名
高大支模工程检查验收记录表
工程 中大布市现代轻纺服
名称
务中心
结 构 框剪结 形构 式
层次位置
施
工 湛江市建筑工程
单 集团公司 位（1/16～
20轴交D
专项方案 主梁梁底至楼板面
～F轴） 36.9米高 支模最大高度(m)
36．9 米
支模
梁截 面 b×h
800×1200 mm
最大 梁跨 度
24.7 m
主梁线荷载（KN/ m）
符合规范及方案要求
侧模支 撑制安
验收意见
验收意见：
验收意见：
项目安全员（签名）：
专家组验收人员签名：
专项方案编制人（签名）： 项目经理（签名）：
专业监理工程师（签 名）：
第一章模板支架验收及附表3
第一章模板支架验收第1节一般规定（1）脚手架租赁企业应提供营业执照、检测报告等质量证明文件，并对构配件质量负责。
（2）构配件进人施工现场时，施工单位检查及报验，并报监理单位进行验收，验收合格进行施工。
（3）盘口架搭设委托具有专业的安装资质的单位，其人员应经过专业培训，并持证上岗。
（4）构配件材料进场后应码放整齐，存放地点不宜距架体搭设场地过远。
（7）构配件尺寸有抽检不合格时应对该全部构配件进行实测，不满足要求的严禁使用。
第2节搭设和验收一、搭设要求（1）架体搭设在泵站底板基础上，搭设前应清除底板基础上的杂物，保证基础干净整洁。
（2）架体基础验收合格后，应按施工方案进行放线定位。
（3）架体应自下而上逐层搭设。
（4）当架体搭设过程中临时停工时应采取安全稳固措施。
二、验收要求支撑体系架体搭设前，必须经过验收的项目为：架体基础、架体立杆位置等，模板支撑体系搭设过程中每搭设10m为一个验收段。
基础和验收段验收时，我方项目经理、技术负责人、安全员及方案编制人员应参加脚手架项目的验收。
基础验收见第六节附表2、每一验收段用表见第六节附表3。
（1）支撑体系架体搭设前，我方应按照要求对架体基础进行处理，清除基础面障碍物，承载力不足地面或楼层应进行加固处理，易积水部位应设置可靠的排水措施。
（2）测量人员按照专项施工方案将立杆位置布点并排放垫板和托盘后，应向安全监理工程师报验申请验收，经验收合格后方可进行下步工序。
（3）搭设时，每一验收段搭设完成后，应准备经纬仪、铅锤、卷尺等测量设备进行联合验收，验收项目为：立杆垂直度、水平杆水平度、可调底座垂直度及插入立杆长度、立杆对角线长度、立杆间距及竖向接长位置、水平杆间距及插销销紧情况、竖向斜杆、剪刀撑、与已建结构物拉结设置等。
（4）架体搭设至顶层后，我方按照方案图纸布设水平位移、支架变形监测点，并安排专人进行检测，悬挂变形监测记录牌，明确监测人、监测频率及报警值。
（5）架体搭设完成后，组织联合验收，项目经理、项目技术负责人、施工方案编制人员、安全管理人员必须参加验收，监理部总监理工程师和安全监理工程参加专项验收。
高支模工程施工验收
高支模工程施工验收第一节验收标准本工程按照国家标准及天津市的要求，以及施工规范、规程进行质量检查评定。
质量标准为合格。
验收程序1、重大风险点位施工前，施工单位技术负责人应根据《专项工程施工方案》确定的施工条件验收标准进行自检。
自检合格的，向监理单位提出复检申请。
2、监理单位收到施工单位复检申请后，项目总监理工程师应当及时组织对施工条件进行复检，复检合格后由总承包单位、监理单位组织验收。
3、危大点位需要验收合格后方可进行混凝土浇筑，施工单位、监理单位组织有关专家对施工条件进行验收。
未经验收合格，不得施工。
本工程验收分为一次：计划在2021年11月5日进行验收。
第三节验收程序内容重大风险点位施工条件验收应当有以下内容：1、专项施工方案编制、审批、专家论证情况；2、检测、检测情况；3、施工监理交底；4、应急预案和救援物资储备情况；5、安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况；6、周边环境现状评估及保护情况；7、施工机械使用前验收情况；8、视频监控情况；9、领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况。
检查验收见下表：第四节验收人员1、总包单位建设单位接到验收申请后，建设单位项目负责人应当组织有关人员及3名以上（含3名）专家成立验收组进行验收。
2、参加人员包括施工单位专业技术人员、项目负责人、项目技术负责人、专项方案编制人员、项目专职安全生产管理人员及相关人员。
监理单位项目总监工程师及专业监理工程师；设计单位的项目技术负责人。
4、施工现场明显位置设置验收标识牌，公示验收时间及责任人员。
危大工程验收合格后，经专家验收合格后进行下一步施工。
第五节检查验收高支模架体必须严格执行“天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法”。
一、支撑架体构件进场验收1、进入现场的钢管、轮扣配件应具备以下证明资料，钢管壁厚小于3.0不允许使用。
2、主要构配件应有产品标识及产品质量合格证3、供应商应配套提供管材、零件、铸件、冲压件等材质、产品性能检验报告。
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剪刀撑
满堂模板支架四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，且间距不大于，由底至顶连续设置。在模板支架两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔两步设置一道水平剪刀撑[参见《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）]。剪刀撑的角度在45°~60°之间，跨度不小于4跨（6m）[参见《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）]。
接头
必须采用对接扣件，对接扣件应交错布置，两相邻立杆接头不应设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相隔接在高度方向错开的距离不宜小于500mm。严禁将上段钢管与下段钢管错开固定在水平拉杆上。
顶部
顶部采用可调顶托，大梁下立杆顶部应采用可调顶托。当采用模板下水平钢管与立杆扣件方式连接时，必须采取增设扣件等可靠措施（即使安全验算满足要求），立杆顶部或可调顶托托板伸出双向水平拉杆杆长度不应大于300mm。未采用可调顶托时应用双扣件抗滑。
10
浇筑程
中支变
形监测点
项目经理部验收结论：
项目经理（签字）：年月日
项目技术负责人（签字）：年月日
项目专职安全员（签字）：年月日
项目质检员（签字）：年月日
项目施工员（签字）：年月日
班组负责人（签字）：年月日
施工单位验收结论：
公司质安部负责人（签字）：年月日
公司技术负责人（签字）：年月日
监理单位验收意见：
可调丝杆的伸长度应符合要求。
立杆最上端的自由端长度应符合方案要求。
3
支撑面
验算
支撑支于楼面时，应对该结构层进行验算，不足时应加设支撑，楼面下不少于三层支撑。
4
立杆
间距
立杆搭设前，搭设人员应按专项施工方案的要求进行立杆弹线定位。
立杆应按专项方案的要求进行设置，并应采取措施确保支点稳定，支撑底脚必须有防滑移的可靠措施。
8
连墙件
支架整体应与周围已浇筑完砼柱、墙等结构设置刚性拉结。拉结点宜靠近杆件主节点。连墙件宜按以下数量设置：竖直方向每2个步高或每层楼面或沿柱高每4米设置一处；水平方向每3跨设置一处；如周边无既有建筑物，应采取其他有效措施。（执行JGJ162-2008第6.2.4条）。
9
扣件
安装
扣件螺栓拧紧扭力矩应为～65 。
支撑体系的材质应符合规范及设计要求。
不合格
整改合格
施工前应有技术交底，交底应有针对性。
2
构造
要求
立杆基础必须坚实，满足立杆承载力要求，立杆下部必须设置纵横向扫地杆，立杆与结构应有可靠拉接。
立杆的构造应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011的有关规定。
立杆横杆的间距按施工方案的要求搭设。
监理工程师（签字）：年月日
总监理工程师（签字）：年月日
建设单位验收意见：
建设单位现场代表（签字）：年月日
建设单位项目负责人（签字）：年月日
高大模板扣件式钢管支撑体系检查验收记录表
工程名称
施工单位
支撑体系类别
支撑架体高度
验收部位
安装日期
序号
检查项目
检查内容与要求
检查
情况
验收
结果
1
安全
施工
方案
模板支撑工程应有专项施工方案，审批手续完善、有效。
合格
合格
高度超过8m或跨度超过18m，施工总荷载大于15KN/㎡，或集中荷载大于20KN/m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改。
底部
底部应设置可调底座或垫板；可调底座与水平杆长度不应大于200 mm。
垂值度
垂直度偏差不得大于架高的1/300，且控制在50mm以内。
5
扫地杆
支撑架立杆根部在离地不大于200mm处设置纵横方向扫地杆，扫地杆应同水平杆，保持贯通连续，将各立杆连成整体。
6
水平杆
水平杆可以采取对接扣件连接，也可以采用搭接，接头应错开设置。搭接长度不应小于1m，应等距离设置3个旋转扣件固定，端部扣件盖板边缘离杆端的距离不应小于100mm。水平杆应保持贯通、连续，将各立杆连成整体。