一级中医医院审核标准(分解表)
三级综合医院评审标准实施细则任务分解表
三级综合医院评审原则实行细则任务分解表
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
第三章患者安全
第四章医疗质量安全管理与持续
改善
第五章 护理质量安全管理与持续
第六章医院管理
第七章平常记录学评价
第一节医院运营基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标（★为问责指标）
附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表
第四节重症医学(ICU)质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标。
中医住培基地评估指标-任务分解
符合要求，得满分
查看制度文件、上度 财务报表等相关资料
无管理办法扣5分 建立专项账户,但经费使用 不规范扣5分
未建立专项账户不得分
计划财务部
2.2教学 2.2.1教学 落实上级财政专项补助经费用于培训基地教 查看上度财务报表、 符合要求，得满分
经费
补助 学实践活动，包括带教费、教学查房费、小 文件等资料，访谈有 缺1项扣10分
4.1.1病历 书写
(40分）★
中医病历、病程记录检查及现场回答问题， 考核中医临床思维和医疗水平
现场随机抽查2名培训 按《中医住院医师病历书
对象的病历、病程记 写考核评分表》评分，平
录
均得分为最终得分
医务处 住培办配合
4.1.2接诊 接诊、病史采集、中医四诊、体格检查、诊
能力(60分) 断、治疗方案、人文等，重点考核中医四诊
教学科室
中医住培基地评估指标-任务分解
评估项目（★为核心指标） 一级指标 二级指标 三级指标
评估内容
评估方式
3.2.1管理 规定(5分)
制订本基地住培管理办法并认真落实
查看文件及相关资 料，访谈培训对象
3.2.2招收 制订本基地住培招收办法，不限制本科学历 规定(5分) 报名，向中医全科倾斜并认真落实
查看文件及相关资 料，抽查2-4名带教医 师座谈与访谈
符合要求，得满分 不符合要求，不得分
查看相关资料，访谈 符合要求，得满分 带教医师、培训对象 不符合要求，不得分
人力资源部 住培办配合
人力资源部 住培办配合
人力资源部 住培办配合
3.1.1院长 一把手负责制落到实处， 学员待遇达到标 职责(30分) 准，教学管理规范，教学质量较好，加大人
中医医院绩效考核方案细则
中医医院绩效考核方案细则为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和-谐发展。
一、考核机构及职责分工：(一)考核小组：组长：周祖山副组长：游志刚(常务)孙家涛成员：李拥张莉周正义廖岩专陈喻张丽冰彭宣浩邓志军王会菊朱晓滨李平赵晓斌王才炎曹正领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。
负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。
(二)绩效考核对象及日常安排1)、医疗、医技：考核人员：赵晓斌周艳华魏立考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日考核细则：1、临床科室绩效考核指标及考核办法2、医技科室绩效考核指标及考核办法3、手术科室绩效考核方针及考核办法4、供应室绩效考核指标及考核办法5、体检科绩效考核指标及考核办法6、门诊医生绩效考核标准及考核办法7、临床科医生绩效考核标准及考核办法8、医技人员绩效考核标准及考核办法9、急诊医生绩效考核标准及考核办法2)、护理：考核人员：邓志军张丽冰叶静考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日考核细则10、护理岗位量化考核标准11、病区护士长绩效考核量化标准12、门诊部护士长绩效考核量化标准13、供应室护士长绩效考核量化标准14、手术室护士长绩效考核量化标准15、病区护士绩效考核量化标准16、供应室护士绩效考核量化标准17、导医护士绩效考核量化标准3)、药事：考核人员：彭宣灏李平邓洋考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日考核细则：18、药剂科绩效考核办法4)、行政：考核人员：王会菊朱小滨陈瑜曹正考核工夫：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日考核细则：19、党办绩效考核办法20、纪委绩效考核办法21、团委绩效考核办法22、工会绩效考核办法23、人事科绩效考核办法24、医务科绩效考核办法25、护理部绩效考核办法26、感控办绩效考核办法27、财务科绩效考核办法28、审计科绩效考核办法29、科教科绩效考核办法30、保卫科绩效考核办法31、总务科绩效考核办法32、病案室绩效考核办法33、设备科绩效考核办法34、息科绩效考核办法35、医保办绩效考核办法36、门诊部绩效考核办法(三)职责：行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织;医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核;财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织;科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织;患者满意度：主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织。
医院集采任务分解表模板
9
老年一科
202
神经外科
8
心血管科门诊
180
消化内科门诊(二)
8
内科系便民门诊
140
肿瘤微创介入科
8
内一科
121
内二科
7
神经内科门诊
111
康复医学科
6
内分泌科
99
精神康复指导门诊
5
精神科系便民门诊
88
康复医学科门诊
3
全科医学门诊
75
中医内科门诊
3
肾内科门诊
71
老年全科医学门诊
3
三病区
70
六病区
消化内科门诊(二)
699
肾内科门诊
7
消化内科门诊(一)
461
卒中中心
6
内二科
400
内分泌科门诊
6
内科系便民门诊
204
老年二科
6
内一科
123
三病区
6
耳鼻喉科门诊
117
老年科系便民门诊
6
神经内科门诊
52
睡眠医学科
5
外科系便民门诊
51
肿瘤微创介入科门诊
5
全科医学门诊
38
中西医结合科门诊
5
内三科
36
产科门诊
3
五病区
58
手术室
3
消化内科门诊(一)
47
心身科
3
一病区
42
肿瘤微创介入科门诊
3
情绪障碍门诊
42
中医科
2
老年科系便民门诊
38
骨科
2
中西医结合科门诊
32
级中医医院评审专家手册
二级中医医院评审专家手册（2013年版）国家中医药管理局2013年1月目录二级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排二级中医医院评审工作报告提纲二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）二级中医医院评审核心指标检查记录表二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能二级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能二级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
XX卫生院优质服务任务分解表
XX卫生院孕优自评信息任务分解表第一章功能任务和资源配置1.1 功能任务评审指标评审要点责任人1.1.1 基本功能1.提供基本医疗服务。
2.提供预防保健服务。
3.提供综合性、连续性的健康管理服务。
4.承担县（区）级卫生行政部门委托的卫生管理职能。
5.具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。
XX1.1.2 主要任务1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
2.提供适宜技术，安全使用设备和药品。
3.提供中医药服务。
4.提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务。
5.提供计划生育技术服务。
6.提供转诊服务，接收转诊病人。
7.提供一定的急诊急救服务。
8.负责村卫生室业务和技术管理。
XX1.提供住院服务。
2.开展一级常规手术。
1.2 科室设置1.2.1 临床科室1.设立全科医疗科、内（儿）科、外科、妇（产）科、中医科。
2.设置输液室、急诊（抢救）室、肠道及发热诊室等。
XX、XX1.2.2 医技及其他科室1.设置药房、检验科、放射科、B超室、心电图室（B超与心电图室可合并设立）。
XX、XX 1.增设消毒物品储藏室（可依托有资质的第三方机构）。
2.中西药房分设。
1.增设消毒供应室。
2.增设医学影像科。
1.2.3 公共卫生科或预防保健科1.包含预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室等。
XX、XX1.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。
2.设置听力筛查、智力筛查室。
3.增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室等。
4.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。
1.2.4 计划生育科1.有开展计划生育技术服务场所及相关设施。
2.有计划生育科普知识宣传资料架和药具展示柜等。
XX 1.计划生育咨询室、手术室分开设置，布局合理。
1.计划生育科达到规范化设置。
1.2.5 职能科室1.设院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位。
XX 1.至少设立3个以下职能科室：院办、党办、医务（质控）、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等。
医院、村卫生室公卫服务任务分解及考核细则
2、进行新生儿家庭访视。包括新生儿健康检査、母乳喂养
指导、新生儿护理等；
3、填写新生儿家庭访视记录表的基本信息；
4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准
确性。
1、建立本村0-6岁儿童花名册，掌握本村0-6岁儿重基本信息，及时上报新生儿出生数；
4、核实村卫生室录入基层卫生信息系统信息的真实性和准
确性。
1、通知1岁内要幼儿家长到指定卫生机构进行健康检查4次，第2年和第3年幼儿每年健康检査2次；
2、发现高危儿、营养性疾病患儿及时转诊至乡镇卫生院，协助乡镇卫生院对登记在册体弱儿和高危儿童进行管理。
3、将服务记录录入基层卫生信息系统。
4、4-6岁学龄前儿
工作；
2、有条件的村卫生室经批准设置为接种点的，为辖区目标
人群建立预防接种卡证，直接开展预防接种工作；
3、及时发现、报告、处置预防接种中的疑似异常反应，协
助乡镇卫生院和专业机构进行现场调查和处理。
序
号
项目
乡村两级项目类别
分工比例
具体项目任务分工
乡镇卫生院
村卫生室
四
儿童
健康
管理
1、新生儿家庭访视
（50%；50% )
确性。
1、掌握服务区内65岁及以上老年人信息，建立老年人名册
并及时更新；
2、根据乡镇卫生院统一安排，负责通知和组织服务区域内
的65岁以上老年人到指定的卫生机构接受体格检查；
3、参与身高、体重、血压等常规项目检査和生活方式和健
康状况评估、健康危险因素调査；
4、协助填写好老年人生活自理能力评估表；
5、将更新的老年人基本信息录入基层卫生信息系统。
最新等级评审-等级医院评审档案盒内容细条目
档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件／试卷，签到／成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一级中医医院审核标准（机构管理）
被审核医疗机构名称：医疗机构陪同检查人员签字：
审核人员签字：审核日期：年月日
一级中医医院审核标准（人员资质组）
被评审的医疗机构名称：负责人签字：电话：
审核结果：总得分
≥90分合格，准予核发《医疗机构执业许可证》
＜90≥70分限期两周整改，整改后再复审
复审仍达不到合格标准要求，即视为不合格，不再复审。
＜70分不合格，不予核发《医疗机构执业许可证》
审核人员签字：审核日期：年月日
一级中医医院审核标准（医疗组）
被审核医疗机构名称：医疗机构陪同检查人员签字：审核人员签字：审核日期：年月日
一级中医医院审核标准（控感组）
被审核医疗机构名称：医疗机构陪同检查人员签字：审核人员签字：审核日期：年月日
被审核医疗机构名称：医疗机构陪同检查人员签字：审核人员签字：审核日期：年月日
一级中医医院考核标准（护理）
被审核医疗机构名称：医疗机构陪同检查人员签字：审核人员签字：审核日期：年月日。