1自动出院、转院告知书
自动出院或转院告知同意书
尊敬的患者 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续住院治疗，现将自动出院或转院相关风险及不良后果向患者及家属做以下告知：
1、自动出院或转院，使我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者错过最佳治疗时机,也有可能导致患者生命危险。
2、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦；
3、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退或导致全部功能的丧失,有可能诱发者出现出血、休克、其他疾病和症状,产生不良后果。
4、自动出院或转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：我已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向患者、患者家属告知。
医师签名：
日期： 年 月 日
患者家属或监护人：医护人员已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向我们详细告知，我们仍坚持自动出院或转院，并自愿承担由此带来的一切后果。
患者家属或监护人签字：
日期： 年 月 日
自动出院或转院告知书[1]
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自动出院或转院告知书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
自动出院或转院告知书
南京华世佳宝妇产医院
自动出院或转院告知书
患者姓名: 性别: 年龄 ： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
时
分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
转科转床及转院制度范文（3篇）
第1页共11页 转科转床及转院制度范文
(一)、转科制度：
1、凡诊断明确不属本科范围的病人，经会诊后，如同意转科，应在转入病区安排好床位后，方可转科。
2、决定转科后，转出科室经管医师应先通知病人和家属。
3、转出科室经管医师要写好“转科记录”，病区护士要停止一切治疗，结清帐目并与住院处、营养室以及转人病房联系妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送病人到转入科病房。必要时应由住院医师或护士护送，并当面将病人特殊情况进行交班。
4、转人科室住院医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人，作出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。
5、如转科室病人患有两种以上不同疾病或在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。必要时应进行随访。
6、传染病科病员需转他科时，应在病员传染期过后，方可转出。其他科发现病员有传染病需隔离诊治时，应经传染病科医师会诊确诊后转传染病科，未明确前可由双方医师协商，病人先采取床边隔离，及相应消毒措施。
(二)、转院制度：
1、凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治疗的病人，必须经科主任同意方可转院。
2、决定转院后，转出科室住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因 第2页共11页 3、转出科室住院医师要在病史中写好“转院记录”，及“转院小结”，以便小结随同病人带往转入医院。
4、转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。
5、危重病人转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院。
6、转院应严格掌握指征。参加医保或农村合作医疗的人员转院由医务科盖章备案，其它由各病区和一部式盖章备案。
7、转院证明由专科医师、主治医师以上医师开具有效。任何职称医师不得将非本科病人转出院。
8、严禁将普通病人介绍到本市其它医院就诊住院。严禁将普通病员转外地治疗、住院。
转科转床及转院制度范文（2）
转科及转院制度（六篇）
第1页共18页 转科及转院制度
一、转床
(一)入院后如无特殊原因一般不转床，但在下列情况下患者可转床：
1、住院患者多，男女病床不均衡。
2、有特殊需要，如感染控制问题。
(二)治疗小组医师告知患者或其家属转床，并开医嘱。
(三)责任护士：
1、通知患者或其家属转床，并协助整理个人物品。
2、更改患者电脑信息，并经双人核对，确保信息正确。
二、转科
(一)入院后如无特殊原因一般不转科，但在下列情况下患者可转科：
1、同专业科室，原则上不允许转科，遇特殊情况需转科的要报医教科审核，业务院长同意，方可转科。
2、重症医学科与普通病房之间。
3、入院后诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗；其它科室转感染科治疗等等。
(二)转科程序：
1、治疗小组医师请转入科室会诊；
2、转入科室医师评估患者后，认为患者有转入治疗指征且转入科室有床位时，治疗小组医师开出转科医嘱；
(三)责任护士： 第2页共18页 1、联系转入科室，确定转入时间，告知需要做的准备工作；
2、结清患者在本病区的所有费用；
3、完成各种护理记录；
4、协助患者整理随身物品；
5、转运前评估患者，选择合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，与工人一起护送患者至转入科室。如病情需要，医师与护士一起护送患者，确保转运途中患者的安全。
6、转入科室责任护士立即通知医生，与护送患者的护士进行病情、物品交接后立即评估患者，并记录评估结果。
7、患者病情及物品交接：内容包括：
(1)患者身份核对、诊断、病情、治疗、护理措施、注意事项；
(2)目前用药、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；
(3)查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；
(4)检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；
(5)检查敷料包扎、渗出情况；
(6)专科需特殊观察的内容及费用情况。
(四)转出科室在患者转出前完成所有的医疗记录包括转出记录并签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝病人转入。如由于转出科室没有及时完成记录或没有及时审核修改而导致的各种后果，由转出科室承担。转入记录由转入科室医生于患者转入后在班内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医生签名等。 第3页共18页 三、转院
2014住院(出院)病历排列顺序要求
1 拉萨厚北医院
关于在院（出院）病历排列顺序要求
为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：
一、运行（在院）病历排序（按以下顺序排）
（一）体温单(逆序)
（二）长期医嘱单(逆序)
（三）临时医嘱单(逆序)
（四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】
（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)：
首次病程记录【在患者入院6小时内完成】
日常病程记录
上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】
术前小结【所有手术】
术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】
术后首次病程记录【术后即时完成】
抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】
特殊诊疗记录：
特殊药物治疗记录
血糖记录单【合并糖尿病患者】
血循环观察记录单【手足外科】
有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】
医患沟通谈话记录【应在入院72小时内完成】
疑难病例讨论记录
转出（入）记录【专科病人】
阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】
交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后
2 24小时内完成】
（六）其它记录：
手术记录【术后即时完成】
植入医疗器械使用登记表
麻醉记录【即时完成】
麻醉前（后）访视记录
手术风险评估表
手术安全核查记录
手术患者术前准备项目与接送交接单
手术用物清点记录
术后24小时谈话记录
会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
（七）同意书（按下列顺序依次排列）
手术同意书（手术患者）
植入性器材治疗知情同意书
麻醉同意书（手术患者）
输血治疗同意书（输血患者）
输血记录单（输血患者）
输血不良反应单（顺序）（输血患者）
转科转床及转院制度(七篇)
第1页共22页 转科转床及转院制度
1.转科制度
1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科。普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。对存在质量第2页共22页 隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5病案要求
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后____小时内完成。
按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
中医院医疗知情同意书 汇编
广 州 市 黄 埔 区 中 医 医 院
暨南大学医学院附属黄埔中医院
医疗知情同意书汇编
二零一一年六月目 录
（一）全院通用类（公共部分）
1. 入院须知
2. 授权委托书
3. 病危病重通知书
4. 输血/血液制品治疗之情同意书
5. 使用自费药品 和医用耗材告知同意书
6. 拒绝或放弃医学治疗告知书
7. 自动出院或转院告知书
8. 劝阻住院患者外出告知书
9. 胸腔闭式引流术知情同意书
14. 手术知情同意书
和机械通气知情同意书
知情同意书
知情同意书
22.肠镜检查知情同意书
（二）妇产科
1. 听力筛查知情告知书
2. 妇科检查/治疗知情同意书
3. 妇科手术知情同意书 4. 异位妊娠 的诊疗知情同意书
5. 诊断性刮宫术 和分段诊刮术知情同意书
6. 剖宫产知情同意书
7. 新生儿听力筛查知情同意书
8. 阴道分娩知情同意书
9. 放置宫内节育器手术知情同意书
（三）外科
1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
2. 包皮环切术知情同意书
3. 膀胱镜检术知情同意书
4. 腹腔镜手术知情同意书
5. 疝手术知情同意书
6. 肠道手术知情同意书
7. 结直肠手术知情同意书
8. 阑尾手术知情同意书
9. 乳腺手术知情同意书
（四）骨科
1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定 和肩关节置换）知情告知书”
2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书
3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定 和肘关节置换）知情告知书
4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书 5. 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
6. 股骨干骨折手术知情同意书
7. 内固定取出术知情同意书
8. 骨科有创检查 和治疗知情同意书
9. 人工髋关节置换术知情同意书
12. 下肢截肢术知情同意书
（五）麻醉科
1. 麻醉知情同意书
2. 麻醉/辅助镇静知情同意书
（六）口腔科
1. 拔牙手术知情同意书
2. 口腔科治疗知情同意书
转科及转院制度范本(3篇)
第1页共18页 转科及转院制度范本
一、转床
（一）入院后如无特殊原因一般不转床，但在下列情况下患者可转床：
1、住院患者多，男女病床不均衡。
2、有特殊需要，如感染控制问题。
（二）治疗小组医师告知患者或其家属转床，并开医嘱。
（三）责任护士：
1、通知患者或其家属转床，并协助整理个人物品。
2、更改患者电脑信息，并经双人核对，确保信息正确。
二、转科
（一）入院后如无特殊原因一般不转科，但在下列情况下患者可转科：
1、同专业科室，原则上不允许转科，遇特殊情况需转科的要报医教科审核，业务院长同意，方可转科。
2、重症医学科与普通病房之间。
3、入院后诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗；其它科室转感染科治疗等等。
（二）转科程序：
1、治疗小组医师请转入科室会诊； 第2页共18页 2、转入科室医师评估患者后，认为患者有转入治疗指征且转入科室有床位时，治疗小组医师开出转科医嘱；
（三）责任护士：
1、联系转入科室，确定转入时间，告知需要做的准备工作；
2、结清患者在本病区的所有费用；
3、完成各种护理记录；
4、协助患者整理随身物品；
5、转运前评估患者，选择合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，与工人一起护送患者至转入科室。如病情需要，医师与护士一起护送患者，确保转运途中患者的安全。
6、转入科室责任护士立即通知医生，与护送患者的护士进行病情、物品交接后立即评估患者，并记录评估结果。
7、患者病情及物品交接：内容包括：
（1）患者身份核对、诊断、病情、治疗、护理措施、注意事项；
（2）目前用药、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；
（3）查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；
（4）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；
（5）检查敷料包扎、渗出情况；
（6）专科需特殊观察的内容及费用情况。 第3页共18页 （四）转出科室在患者转出前完成所有的医疗记录包括转出记录并签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝病人转入。如由于转出科室没有及时完成记录或没有及时审核修改而导致的各种后果，由转出科室承担。转入记录由转入科室医生于患者转入后在班内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医生签名等。
pl卫生院医疗知情同意书1
plly卫生院
医疗知情同意书汇编
2011、5、8 1、授权委托书
plly卫生院
授权委托书
患者姓名 性别 年龄 病历号
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
2、病危病重通知书
plly卫生院
病危病重通知书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。
目前诊断为 。
转院制度及流程
转院制度及流程
为了加强医疗质量及安全的管理，防范医疗纠纷发生，特制定本制度。
1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务部或医院总值班报备批准后签署《转运知情同意书》，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.由于患者或家属单方面原因要求出院/转院者，主管医师应在病程记录中如实记录，并签署《自动出院或转院告知书》，经科主任同意后方可出院/转院。主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。
3.主管医生及科主任应正确评估患者转送途中存在的风险，做好与患者或家属的沟通，并签署《转运知情同意书》/《自动出院或转院告知书》，同时在病程记录中如实记录，必要时派出医务人员、救护车护送转院。主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。
4.急诊科转院患者必须经专科会诊做出无法收治意见及科主任确认同意后方可转院，病历中应详细记录专科会诊意见并签名，患者本人或家属签署《转运知情同意书》/《自动出院或转院告知书》。急诊科不得向院外擅自转诊患者。 5.确诊或高度疑诊传染病（如：埃博拉、COVID-19 等）的患者应按国家或省级部署相关规定转往指定医院治疗。
6.精神病人应转往精神病专科医院治疗