自动出院或转院告知书[1]
自动出院或转院告知书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出
院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现
的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后
的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或
者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、
伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后
果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能
减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产
生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服
务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的
重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然
坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医
院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险
及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转
院的相关问题。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
自动出院告知书
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监ห้องสมุดไป่ตู้人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
自动出院、转院告知书
XXXX医院患者自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
6、其他：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。
自动出院告知书
自动出院告知书尊敬的患者：您好！经过医疗团队的共同努力和您的配合，您的病情已得到有效控制和明显改善。
根据医生的评估，现判断您已符合出院的条件。
在此，我们荣幸地向您发出自动出院告知书，希望能够为您提供一些必要的信息和建议。
一、出院日期及时间：根据医生的判断和病情进展，您的出院日期定于（日期）（时间）。
请您在指定的时间前完成相关出院手续。
二、出院指导：1. 用药指导：请根据医生或药师的嘱托，按时、按量、按照用药说明书正确使用处方药或非处方药。
如有不适或不明确的地方，请及时与医生进行沟通。
2. 饮食指导：出院后，请继续注意饮食健康和合理，遵循医生所建议的饮食原则，尽量少食用高脂、高盐、高糖和高胆固醇的食物，保持均衡的饮食结构，避免过度饮酒。
3. 定期复诊：为了更好地掌握您的康复情况，继续评估疗效和调整治疗方案，定期复诊是必要的。
请您按照医生的嘱托，提前预约并准时到达医院进行复诊。
4. 注意事项：出院后，您需要继续保持适当的休息和合理的活动。
避免剧烈运动和过度劳累，注意保持心情愉快，避免情绪波动。
5. 监测健康状况：出院后，您应定期监测一些疾病相关指标（如血压、血糖等），并及时记录和报告给医生，以便调整治疗方案。
三、紧急情况处理：如果您在出院后出现以下情况，请及时求助医生或前往就近的医疗机构进行处理：- 呼吸困难或胸闷- 严重的持续头痛- 不明原因的发热- 出现严重的出血或大量呕血、便血- 意识丧失或昏迷如需进一步了解或有任何问题，您可以随时拨打医院的咨询电话（电话号码）进行咨询。
最后，祝您早日康复，身体健康！再次感谢您对我们医院的信任与支持！医院名称日期。
自动出院告知书
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
自贡恒博医院
自动出院告知书
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助检查，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
自动出院告知书
南康区妇幼保健院
姓名：性别：年龄：岁科室：普儿科床号：住院号：
自动出院告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病情况，医师认为患者应当继续留我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，也可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
4、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
自动出院患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者亲属签名与患者关系日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院相关问题。
医师签名签名日期年月日。
自动离院告知书
自动离院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述,我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或自动转院告知书
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受ห้องสมุดไป่ตู้疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
2、自动出院或者自动转院，在我院原有的治疗中断，可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者自动转院，在我院原有的治疗中断，可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，也可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，产生不良后果；
4、自动出院或者自动转院可能导致部分检查或治疗重复，导致诊治费用增加；
5、自动出院或者自动转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
医护人员签名签名日期年月日
****医院
患者姓名：
性别
年龄
病案号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或自动转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
自动出院告知同意书
自动出院告知同意书
尊敬的床患者（住院号：）及家属：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要
求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能
出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊
断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促
进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口
延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不
良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、
部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至
产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带
来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关
于自动出院或者转院的相关问题。
医师签名： .
患者签名： .
患者授权委托人或法定监护人签名：与患者关系： .
（如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名。
）
时间：。
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患者姓名：性别：年龄：岁科室：重症医学科住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应继续留在我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
我（或是患者的监护人）已年满18岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院所产生的不良后果与医院和医护人员无关。
医生签名签名日期年月日时分
1.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，增加患者痛苦，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，产生不良后果，甚至有可能促进或导致患者死亡；
2.自动出院或转院，有可能导致患者病情反复甚至加重，一个或多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能丧失，甚至导致患者死亡。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名签名日期年月日时分
签字人与患者关系
医护人员陈述：
我已将患者继续留住我院接受治疗的重要性及必要性以及自动出院或者转院可能出现的风险及后果向患者、患者家பைடு நூலகம்或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
3.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
自动出院告知书
我自愿承担自动出院或者转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或者转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名。
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
1.自动出院或者转院，在我院，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
广西横县六景镇第二卫生院
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