出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
附件12：
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号：
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日
所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。
样表2：首次签发登记表
样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。
3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。
我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。
我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。
领证人签字：。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。
外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发记录表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关清楚 。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发记录表 分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 出生时间 出生孕周 出生地点 姓名 母 亲 信 息 国籍 地址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 地址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族 周 天 出生体重 性别 年 月 日 克 时 分 厘米
出生身长 分娩形式
领证人须提交的证明材料
1、新生儿父母签字的“亲子关系申明” 2、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件） 3、各省（区、市）卫生计生行政部门的材料 □ □ □
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认。《出生医学证明》已经签发，证件上的各项信息原 则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表中英双语
Note: 1. The newborn’s parents’ valid ID card should be provided when the form is filled out.
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（Байду номын сангаасm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
Valid proof of identity
Valid ID number
The content above will be filled out by the licence holder. Please check if it is correct before signing. And you should bear the related legal responsibilities. Once the birth certificate is issued, all the information on the document shouldn’t be changed in principle.
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期：年月日时分出生地址：广西百色市那坡县妇幼保健院健康状况：良好□一般□差□出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分产式：阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□高危因素：无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□缺陷情况：有□无□Apgar 评分:8~10分□6~7分□0~5分□以上内容由接生人员填写，核对无误后签字确认并加盖接生单位公章接生人员签字：接生单位盖章：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。
2、表中的分娩信息由接生人员填写，出生时间用阿拉伯大写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件，代办者须提供本人的有效身份证件。
4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》，咨询电话：0776---6820495附：阿拉伯大写数字：壹贰叁肆伍陆柒捌玖。
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附件14 《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求
1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“号”栏目按照居民、护照、军官证等有效件的填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效件原件；
(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
(3)对于新生儿母亲有效件原件与住院分娩登记的产妇等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。
4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地
依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□划“√"；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□划“√”；其他地点出生的，在其它后□划“√"，并在“”上注明出生地点。
6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7．副页和存根相关容的填写：
(1)出生地点：与正页“出生地"一致；
(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；
(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；
(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
8．《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》管理使用情况年度统计表报表年度：年
注：本统计表的《出生医学证明》数量为芯数量，单位均为“枚”。
. . 优质资料. .
表中逻辑关系：(6) = (3) + (4) + (5)；(9) = (7) + (8)；(13) = (10) + (11) + (12)；(14) = (6) + (9) + (13)；(15) = (1) + (2) - (14)
单位名称（盖章）：
负责人：填表人：填表日期：年月日. . 优质资料. .
《出生医学证明》管理使用情况
年度统计表填报说明
(按表中名词出现顺序)
1．“上一年底库存数(1)”指截至上一年1 2月3 1日库存的《出生医学证明》数量；
2．“当年申领数(2)"指当年申领的空白《出生医学证明》数量(本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至1 2月3 1日)；
3．“医疗保健机构出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的新生儿签发的《出生医学证明》数目；
3．1“首次签发数(3)”指为医疗保健机构出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3．2“换发数(4)”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量；
3．3“补发数(5)”指签发机构所在地县(区)级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4．1“家庭接生员接生的签发数(7)”指出生地县(区)级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4．2“其他情况的签发数(8)”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5．“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6．“当年年底库存数(1 5)”指截至当年1 2月3 1日库存的《出生医学证明》数量；
7．“当年医疗保健机构活产数(1 6)”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的活产新生儿数量。
市卫生局
《出生医学证明》补发申请表。