透明质酸填充注射在医学美容中的临床应用和并发症

透明质酸填充注射在医学美容中的临床应用和并发症随着现代医学美容技术和生物材料科学的快速发展，利用注射填充美容的方法使颜面年轻化越来越受到青睐。注射填充美容即将生物材料或人工合成生物材料注射入真皮层或皮下，通过不同的作用机理达到减少皮肤皱褶或塑形的一大类非手术美容方法。美国fda 于1981年首次批准牛胶原用于皮肤填充剂，2003年透明质酸类注射美容产品上市，每年以近25%的速度快速增长，成为仅次于肉毒毒素之后的第二大注射美容产品。在国内，透明质酸类注射美容填充剂的临床应用和研究还仅处于发展阶段，相关的研究文献还比较少，本文就透明质酸填充注射在医学美容中的临床应用和并发症做一综述。

1 透明质酸的简介

透明质酸（hyaluronic acid、ha）又名玻尿酸，是一种外观透明的酸性粘多糖。1934年，美国哥伦比亚大学眼科教授meyer等[1]首先从牛眼玻璃体中分离出该物质并分析其结构。在人体皮肤组织细胞与胶原纤维之间有大量透明质酸维持皮肤的弹性。人类皮肤成熟和老化过程也随着透明质酸的含量和新陈代谢而变化。透明质酸也广泛地存在于其他脊椎动物，无论来源如何，其化学组成及结构均相同[2]。透明质酸具有极强的吸水能力，可以吸取自身体积1000倍的水分，形成一种有弹性的基质填充在组织的空隙内。透明质酸在组织内是等容降解，一个分子降解后，剩余的分子可以吸收更多

的水，维持总体积不变。临床上表现为直到最后一个分子被降解吸收前，充填部位的容积一直能够维持95%以上[3]。透明质酸酶可以降解透明质酸，如果注射过多，可以使用透明质酸酶很快地消除[4]。正是由于透明质酸填充剂的诸多优点，使其取代了胶原类填充产品，成为最常用、最理想的皮肤填充材料。

在美国市场上通过fda批准用于整形美容的透明质酸类皮肤填充剂已达9种，主要有三个品牌：瑞典q-med公司的瑞蓝（restylane）、美国allergan公司的乔雅登（juvderm）和美国基因酶公司出品的海兰（hylaform）。2008年12月国家sfda批准了瑞典q-med公司的透明质酸类皮肤填充剂瑞蓝，适用于鼻唇纹的修复治疗。2009年10月国家sfda批准了北京爱美客生物科技有限公司的医用羟丙基甲基纤维素一透明质酸钠溶液，其商品名为eme(逸美)。不同产品的特性及使用技术上有些许的差异。

普通的透明质酸在体内1～2天就会代谢成co2和水。作为皮肤填充剂使用时，采用交联的方法以延缓其降解的速度延长疗效。交联技术可以增大透明质酸颗粒的大小，颗粒越大，则降解的速度就越慢 [5]。它们维持效果约6～9 个月，部分产品的疗效可维持1～2年。其作用效果持续时间主要取决于底物的交联程度，同时它也跟注射填充的部位不同和个人体质差异有关，例如用于口唇填充时，其疗效所能维持的时间就比其他面部部位要短一些。

2 透明质酸在医学美容中的应用

近10年来，透明质酸作为皮肤填充剂广泛应用于医学美容领域。注入真皮下可使皮下组织直接容积增大，起到“垫”的作用；同时还可以吸收周围组织的水分，以达到扩张体积的作用，使松弛、凹陷的皮肤重新饱满起来。这种注射疗法已经广泛地应用于修复与老化相关的皮肤皱褶和一些先天或后天疾病引起的凹陷或瘢痕。

2.1填充皱纹：透明质酸注射于真皮层，可以有效地解决多种皱纹，尤其适用于静态纹。如眉间纹、鱼尾纹、泪沟和鼻唇沟等。1998年，michael olenius[7]首次报道了皮肤填充剂restylane用于唇部、皱纹和皱褶治疗的临床研究报道。对113例共285个治疗部位，包括眉间纹、鼻唇纹、嘴角皱纹进行了临床研究。研究结果表明：接受注射治疗后2周，医生和受试者有效满意度都能达到98%，1

年后医生和受试者的有效满意度评价分别为66%和57%。2007年，王胜伟等[7]报道了2005年3～10月间的27例患者（48个部位）的临床有效性和安全性研究，术后1、3、6个月鼻唇沟皱褶改善明显，治疗6个月后效果依然明显，起效率100%。联合应用肉毒杆菌可以减少降眉肌和皱眉肌的运动，不仅可以协同加强透明质酸治疗的疗效，还延长了疗效持续时间。联合应用的疗效优于分别单独使用[8]。在治疗下睑、泪沟等血管丰富部位时，填充材料注入血管内的风险增大，所以这些区域表浅皱纹的应用仍存在着一些争议。眉间和眼周皱纹的注射剂量一般在0.25～0.5ml,鼻唇沟填充大约

需要0.5～2ml。

2.2 填充唇部：嘴唇会随着年龄的老化而萎缩，嘴角也会因老化而出现下垂的现象。因此,口周是另一个常见进行充填注射治疗的部位。将透明质酸填充材料注入到唇部，通过增加皮下组织的容积来支撑起凹陷的嘴唇，改变口唇的形态，使唇部达到饱满、提升口角的效果。如果患者的降口角肌活动过度，也可以通过联合a型肉毒毒素注射来加强和巩固提升口角的效果。通常1～2ml的剂量就可以达到较理想的丰唇效果，矫正下颌前沟和木偶纹大约需要2～3ml的填充材料。

2.3填充脸部：通过面部填充来弥补皮下脂肪和肌肉等不足，改善面部轮廓，例如：颊部凹陷、面部左右不对称、颧弓下方凹陷、颞部平坦、太阳穴显著凹陷或脸部轮廓过于平坦、缺乏立体感等，为面部塑造理想外形。

2.4隆鼻：通过向鼻子的皮下组织填充透明质酸，可以达到提高鼻梁、修复鼻尖等效果，改善不佳的鼻外形，适用于低鼻、鞍鼻、波浪鼻、鼻尖低垂、鼻根低平等。还可以用于治疗鼻部整形术后效果不佳的患者，对局部区域进行的修整，避免了行鼻部二次整形手术的风险。相对于隆鼻整形术而言，填充物注射进入后可手工挤压塑形至最佳状态，效果比较自然，治疗风险小、患者承受的痛苦少,填充的剂量约0.5～1ml。

2.5填充凹痕：注射透明质酸不仅可以增加皮下组织的容积，还可以刺激胶原合成。注射填充技术越来越多地应用于一些痤疮及水

痘等疾病引起的凹陷性瘢痕、外伤、感染、手术造成的皮肤萎缩性瘢痕，以及先天性等因素引起的软组织萎缩。perhede’n[9]用透明质酸对46例皮肤凹陷患者进行治疗，1、3、6、9、12个月时医师的满意率分别为 87%、85%、69%、75%、52%，受试者满意率分别为81%、80%、69%、70%和57%。

2.6 隆胸和提臀：近期兴起采用注射充填丰胸和提臀。用较大粒子的透明质酸真皮填充剂注射入女性的胸部或者臀部，使乳房或者臀部变得丰满。此法有创口小，对身体的影响轻，治疗后手感真实等优点，但是有部分学者认为有影响乳腺癌诊断的可能[10]。

2.7 脂肪萎缩：面部脂肪萎缩是艾滋病患者抗病毒治疗中常见的副作用,以颞部和眶下区域凹陷最为明显。skeie等[11]为20名患者皮肤深层大量注射透明质酸,并进行了3年随访观察,统计表明受试者的平均总表皮厚度从(6±1) mm增加至(12±1) mm,应答率(总表皮厚度＞0 mm)为70%，患者感觉面部外观得到了明显改善。这一结果表明大颗粒透明质酸可作为面部脂肪萎缩艾滋病患者的一种长效和耐受良好的皮肤填充剂。

3 不良反应和防治

近10年来，在透明质酸临床治疗效果得到医患双方一致认可的同时，其应用过程出现的并发症以及防治问题也日益引起大家的注意，例如：局部的红、肿及疼痛、局部血肿甚至感染、患者的焦虑及异物感、纤维化及肉芽组织的形成等。虽然其中有些并发症的发