家庭经济情况调查表 样表
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家庭经济情况调查表样表
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表样表
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭成员情况
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表样表
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭经济情况调查表
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
姓名 年龄
与学生生 关系
联系电话 工工作（学习）单位
（区号）－ 职业
年收入入 （元）
健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人人均年收入入
（元）。学生生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而而劳动能力力弱情况：
家庭成员失业情况：
高高等学校学生生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名 学
生生 身身份证
本 人人
号码
基 家庭人人
本 情
口口数
况 孤 残 □是□否
性别 单亲
出生生年月月
政治 面面貌 毕业 学校
□是□否
入入学前 户口口 个人人 特⻓长
烈士士子子女女
民族 □城镇 □农村
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 邮政编码
。家庭欠欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。 。
学
签 生生 章本
人人
学生生 家⻓长 或监 护人人
民政 部⻔门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学生生家庭 经办人位名称：
民政部⻔门
（加盖公章）
年 月月 日日
联系电话
（区号）－
与学生生 关系
联系电话 工工作（学习）单位
（区号）－ 职业
年收入入 （元）
健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人人均年收入入
（元）。学生生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而而劳动能力力弱情况：
家庭成员失业情况：
高高等学校学生生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
姓名 学
生生 身身份证
本 人人
号码
基 家庭人人
本 情
口口数
况 孤 残 □是□否
性别 单亲
出生生年月月
政治 面面貌 毕业 学校
□是□否
入入学前 户口口 个人人 特⻓长
烈士士子子女女
民族 □城镇 □农村
□是□否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址 邮政编码
。家庭欠欠债情况：
其他情况：
。 。 。 。 。
学
签 生生 章本
人人
学生生 家⻓长 或监 护人人
民政 部⻔门 信息
详细通讯地址 邮政编码
学生生家庭 经办人位名称：
民政部⻔门
（加盖公章）
年 月月 日日
联系电话
（区号）－
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
家庭经济情况调查表(样表)
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
家庭经济情况调查表样表
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道 民政部门
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道 民政部门
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表
浙江师范大学研究生及家庭经济情况调查表
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
学院：专业：年级：填表日期年月日
研究生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
学号
家庭人口数
个人
特长
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学院意见
根据学校家庭经济困难学生界定标准，该生情况属：
1.困 难 □
2.不 困 难 □
负责人签字（盖章）：
村委会或居委会信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
村委会或居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表(样表)
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道 民政部门
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性பைடு நூலகம்别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
年龄
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道 民政部门
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓 名
性பைடு நூலகம்别
出生日期
民 族
身份证号 码
政治面貌
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。