城镇职工医疗保险培训课件.pptx
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【培训教材】城镇基本医疗保险业务讲课材料PPT
2021/6/10
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城镇居民基1.本参医保疗基保本险情业况务培训材料
参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，应当提出市外转诊转 院申请，经当地最高级别的医疗机构确认，报医疗保险经办机构审 批。病情危急的，可以由定点医疗机构开具转诊转院证明，先行转 诊转院，并自转院之日起3个工作日内报医疗保险经办机构补办审 批手续。
2021/6/10
13
城镇居民基本医疗保险业务培训材料
异地安置人员住院医疗费用结算。一个医疗年度内三级医疗机构住院起 付标准：首次住院为500元，第二次以后为200元；二级及以下医疗机构住院起付 标准：首次为400元，第二次以后为150元。三级医疗机构起付标准至统筹基金最 高支付限额之间的费用，职工个人负担22%，统筹基金支付78%；退休人员个人 负担17%，统筹基金支付83%；城镇居民个人负担37%,统筹基金支付63%。二级 及以下医疗机构住院起付标准至统筹基金最高支付限额之间的费用，以上类别人 员个人负担分别降低3个百分点。统筹基金最高支付限额以上由大额医疗补助金支 付的费用，参保人员均个人负担8%，大额医疗补助金支付92%。
2021/6/10
9
城镇居民基本医疗保险业务培训材料
转诊转院的参保人员发生的医疗费用纳入统筹的部分，转往市外协议 医院的个人先自付10%，剩余部分与市内三级医院住院相同；转往市外 非协议医院的个人先自负20%，剩余部分与市内三级医院住院相同。
2021/6/10
10
城镇居民基本医疗保险业务培训材料
参保人员在市外发生急诊住院的，应当在住院后3个工作日内通知 所在单位到医疗保险经办机构备案，经核实情况属实的，其住院医疗费 纳入统筹的部分，个人先自付30%，剩余部分与市内三级医院住院相 同。
我国城镇职工医疗保险制度发展与改革PPT课件( 16页)
河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。
•
8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。
•
9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，
二、我国医疗保险制度的改革
1、对原有劳保、公费医疗制度的改革 2、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点 社会统筹与个人账户相结合 三段直通式 板块式 3、1998年新的城镇医疗保险制度的建立
基本医疗保险制度的改革思想 基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合
主要内容
用人单位
用人单位工资 总额的6%左右
•
18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。
单位缴费70% 统筹基金
单位缴费 30%
个人
职工本人工资 收入2%
个人账户
大额和住院医疗费用（主 要支付起付标准以上，最 高支付线额以下的费用）
小额和门诊医疗费用（起 付标准以下的费用
三、北京市基本医疗保险
•
1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。
•
2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。
第五章 医疗保险
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险的含义与特点
1、健康保险的含义 健 康 保 险 是 广 义 的 医 疗 保 险 （ Health Insurance）。 发达国家的健康保险补偿的范围包括： 疾病给人们带来的直接经济损失 疾病带来的间接经济损失 分娩、死亡的经济损失 疾病预防、健康维持等。
医保培训PPT课件
未经转诊 经转诊
80%
88%
45%
55%
300元/人· 月 不滚存、不累计
居民普通门诊统筹待遇
人员类别 统筹基金支付比例 最高支付 限额
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称” 机构（简称” 大点“）及指引专科医疗 小点“） 机构
未成年人及在 校学生 其他居民 80% 60% 40%（直接就医） 1000元/人 600元/人
50%（经选定小点转诊）
/
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压 （2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）
（7）糖尿病
（8）类风湿性关节炎
（12）慢性肾小球肾炎 （13）慢性肾功能不全 （非透析） （14）慢性阻塞性 肺疾病
（18）膝关节骨性关节炎
（19）阿尔茨海默氏病
（9）系统性红斑狼疮
以下情况
户口迁移 住址变动 工作单位变动 病情需要 医院资格变化等
以下资料 以下操作 普通门诊改点
医保卡 有效身份证明 有关证明材料
现场变更
申请改点
携带资料
医保经办 机构
• 改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普 通门诊统筹待遇
新社保年度续点
• 在上一社保年度门诊选定医院继续就医的，不需 办理新年度门诊选点，按规定直接进行门诊就医 记账结算操作后，医保信息系统自动续点。
从出生时开始享受相应的医疗待遇； • 未参加本市城乡居民医保的新入学学生， 入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一 年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开 始享受相应的城乡居民医保待遇。
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构 其他医疗机构
统筹基金 最高支付限额
规定 标准
城镇职工基本医疗保险课件
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
✓1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的基本原
则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他 医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直 系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇
✓公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、 社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来 源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
✓1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的基本原
则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他 医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直 系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇
✓公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、 社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来 源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
城镇职工医保居民医保生育保险政策培训课件
二级或相当规模以下（含二级） 500
医院
三级医院
900
500-3000元55%，3000元以上75% 900-4000元53%，4000元以上72%
二级或相当规模以下（含二级） 600
医院
600-4000元53%，4000元以上72%
三级医院
1500 1500-7000元50%，7000元以上68%
参 保 范 围
缴 费 方 式 及 比 例
医 疗 待 遇 标 准
第四部分 生育保险
一、参保范围
一、参保范围
我市行政区域内的各类企业和国家机关、事 业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的 个体工商户。
第四部分 生育保险
二、缴费方式及比例
二、缴费方式及比例
用人单位缴纳生育保险费； 职工月平均工资总额的0.65%； 国家机关和其它由财政负担工资的用人单 位缴费月平均工资总额的0.3%。
88%
91%
86%
89%
二级或相当规模以下 （含二级）医院
三级医院
500 900 1500
86%
89%
82%
85%
统筹基金 支付比例降低10%
第二部分 城镇职工基本医疗保险
三、医疗待遇
（二）最高支付限额 职工医保统筹基金最高支付限额为6万元。
第二部分 城镇职工基本医疗保险
四、就医流程
四 本地 、 就 医 流 异地 程
六、公务员医疗补助
补
补
补 助 范 围
助 经 费 的 筹
助 经 费 的 用
集
途
第二部分 城镇职工基本医疗保险
六、公务员医疗补助
（一）补助范围
1. 国家行政机关工作人员和退休人员； 2. 依照国家公务员制度管理的事业单位的工作 人员和退休人员； 3.参照国家公务员制度管理的单位机关工作人员 和退休人员； 4.审判机关、检察机关的工作人员和退休人员； 5.全供事业单位的工作人员和退休人员。
城镇职工基本医疗保险政策ppt课件
待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本 医疗保险费。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
ppt课件.
10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
11
（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
12
投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
ppt课件.
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（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
ppt课件.
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（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
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（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
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投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
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（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
职工基本医疗保险、城乡居民医保相关知识讲座与培训课程 ppt课件
ppt课件 11
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
12
自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
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新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
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新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
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自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
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新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
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新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
人社大讲堂城镇医疗保险PPT课件
-
6
职工享受医疗保险待遇
参保单位在参保缴费次月起，其职工正常享受相关医保待遇。 以灵活就业人员身份初次参保缴费的，实行６个月待遇等待 期，期内只建立个人账户不享受住院等其它医疗保险待遇， 期满后正常享受一切待遇。缴费中断90日的可以补缴，缴费 时间连续计算，享受各种医疗待遇不受影响；超过90日的， 视为自动放弃，按照初次参保缴费政策执行，即实行6个月 等待期。
22序号病种名称起付金标准报销比例统筹基金年支付限额备注553000元城镇居民含学生儿童门诊大病553000元恶性肿瘤门诊放化疗500553000元白血病500553000元原发性高血压500501000元多耐药肺结核500501000元精神分裂症500501000元肝硬化失代偿期500501000元冠状动脉硬化性心脏病500501000元10慢性再生障碍性贫血500501000元11脑梗后遗症500501000元12脑出血后遗症500501000元13慢性活动性肝炎500501000元14系统性红斑狼疮500501000元15糖尿病500501000元16血友病500558000元17慢性丙型肝炎500558000元18小儿脑性瘫痪200501000元学生儿童门诊疾19心肌炎200501000元20营养性贫血20050500元21过敏性紫癜20050500元22泌尿系感染20050500元23急性肾小球肾炎20050500元24婴幼儿哮喘20050500元25血小板减少性紫癜20050500元26支气管肺炎20050500元27支气管炎20050500元233大病保险
-
4
缴费年限
享受退休人员医疗待遇最低缴费年限为：男满30 年，女满25年，且连续实际缴费年限满15年。缴 费年限不够的，单位要一次性为职工补足所差年 限费用（补6%和大病），一次性补缴的费用全部 纳入统筹基金，不计入个人账户
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• 封顶金额为：40万元
自付部分
自付部分 补充赔付
封顶线
自付部分
自付部分
补充赔付
基本医疗报销部分 基本医疗报销部分
起付线
自付部分
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德 阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元 本次基本报销占比为：73.17%
（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000 元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销 为：0元
补充医疗报销：
（20000－5000－700）×90% = 12870元
十、统筹帐户支付项目
起付标准
根据医疗机构级别分档确定
基本医疗保险统筹帐户的支付
最高支付限额
上年度本市职工社会平均工资 的6倍
支付比例
一般按医院等级由基本医疗保 险统筹帐户和个人帐户支付
十一、住院医疗费计算公式：
住院医疗费按以下公式报销：
（一次住院费用－ 起付标准－个人应负担和不在 报销范围的费用）×报销比例
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合：
建立医疗保险
基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
三、参保范围
国有企业
基
德阳市境内企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 股份、私营企业
保 险
事业单位
的
覆
社会团体
盖
范
民办非企业单位
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元， 在德阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费 130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基 本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
围
有雇工的城镇个体工商户及其雇工
四、基本医疗保险费的构成
由用人单位和职工共同缴纳
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用人单位 缴费比例
职工个人 缴费比例
职工工资 70% 总额的7%左右 30%
统筹基金
本人工资收入 100% 的2%左右
个人账户
其他各类人群的缴费
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位 缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当 地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
二、职工基本医疗保险制度
基本保障：
基本医疗保险的水平要和中国目前
双方负担：
的生产力发展水平相适应，
基本医疗保险费用由单位和
筹资水平要根据
个人共同合理负担
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖、
基本医疗保险帐户支付项目
九、个人帐户、统筹帐户支付项目
•在定点医疗机构门诊或持外配处方到 定点零售药店购药的费用；
个人帐户
•统筹基金起付标准以下的医疗费用；
•在住院期间和门诊特定项目发生的统 筹基金起付标准以上至最高支付限额 以下，不属于统筹基金支付部分的医 疗费用
统筹帐户
•在住院期间和门诊特定项目发生的起 付标准以上至最高支付限额以下的主 要医疗费用
城镇职工医疗保险
什么是社保
社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障 制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、 失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或 中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时， 能够从社会（国家）获得物质帮助。
社会医疗保障体系
城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险
报销比例
（1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(78%+（年龄×0.25）%) （2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(73%+（年龄×0.25）%) （3）90岁以上人员的报销比例为100%
基本医疗报销部分
自付部分
封顶线
自付部分
起付线
社保的特征
保障性 强制性
互济性 福利性 社会性
社保与商保
社保——广覆盖、低保障 商保——满足不同人群的不同需求
城镇职工医疗保险
城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险
一、实施城镇职工基本医疗保险遵 循的四个原则
1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平 相适应
2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险， 实行属地管理
企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医 疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支 出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。
五、起付标准—“门坎费”
一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元
六、支付限额
上年度职工平均工资的6倍
七、不在报销范围费用（自费）
补充医疗报销： （100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元， 自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
基本本次实际报销为：150000－73167=76833元 本次基本报销占比：59.1% 补充医疗报销：
基本本次实际报销为：150000－73167=76833元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费 20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本 医疗报销为：0元
该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基 本医疗报销了15万元，个人负担10万元。
城镇职工补充医疗保险待遇
住院补充医疗保险按以下公式报销： （一次住院费用－ 起付标准－不在报销范围的费 用－ 基本医疗保险报销额）×90%
挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、 不予支付诊疗项目的材料费。
八、个人承担部分：
A、起付标准以下的住院医疗费用； B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外
的费用； C、封顶限额以上的费用； D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首
先负担15%的费用； E、基本医疗保险支付范围以外的费用； F、个人帐户不足支付的门诊费用。
自付部分
自付部分 补充赔付
封顶线
自付部分
自付部分
补充赔付
基本医疗报销部分 基本医疗报销部分
起付线
自付部分
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德 阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元 本次基本报销占比为：73.17%
（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000 元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销 为：0元
补充医疗报销：
（20000－5000－700）×90% = 12870元
十、统筹帐户支付项目
起付标准
根据医疗机构级别分档确定
基本医疗保险统筹帐户的支付
最高支付限额
上年度本市职工社会平均工资 的6倍
支付比例
一般按医院等级由基本医疗保 险统筹帐户和个人帐户支付
十一、住院医疗费计算公式：
住院医疗费按以下公式报销：
（一次住院费用－ 起付标准－个人应负担和不在 报销范围的费用）×报销比例
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合：
建立医疗保险
基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
三、参保范围
国有企业
基
德阳市境内企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 股份、私营企业
保 险
事业单位
的
覆
社会团体
盖
范
民办非企业单位
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元， 在德阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费 130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基 本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
围
有雇工的城镇个体工商户及其雇工
四、基本医疗保险费的构成
由用人单位和职工共同缴纳
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用人单位 缴费比例
职工个人 缴费比例
职工工资 70% 总额的7%左右 30%
统筹基金
本人工资收入 100% 的2%左右
个人账户
其他各类人群的缴费
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位 缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当 地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
二、职工基本医疗保险制度
基本保障：
基本医疗保险的水平要和中国目前
双方负担：
的生产力发展水平相适应，
基本医疗保险费用由单位和
筹资水平要根据
个人共同合理负担
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖、
基本医疗保险帐户支付项目
九、个人帐户、统筹帐户支付项目
•在定点医疗机构门诊或持外配处方到 定点零售药店购药的费用；
个人帐户
•统筹基金起付标准以下的医疗费用；
•在住院期间和门诊特定项目发生的统 筹基金起付标准以上至最高支付限额 以下，不属于统筹基金支付部分的医 疗费用
统筹帐户
•在住院期间和门诊特定项目发生的起 付标准以上至最高支付限额以下的主 要医疗费用
城镇职工医疗保险
什么是社保
社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障 制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、 失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或 中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时， 能够从社会（国家）获得物质帮助。
社会医疗保障体系
城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险
报销比例
（1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(78%+（年龄×0.25）%) （2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(73%+（年龄×0.25）%) （3）90岁以上人员的报销比例为100%
基本医疗报销部分
自付部分
封顶线
自付部分
起付线
社保的特征
保障性 强制性
互济性 福利性 社会性
社保与商保
社保——广覆盖、低保障 商保——满足不同人群的不同需求
城镇职工医疗保险
城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险
一、实施城镇职工基本医疗保险遵 循的四个原则
1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平 相适应
2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险， 实行属地管理
企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医 疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支 出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。
五、起付标准—“门坎费”
一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元
六、支付限额
上年度职工平均工资的6倍
七、不在报销范围费用（自费）
补充医疗报销： （100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元， 自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
基本本次实际报销为：150000－73167=76833元 本次基本报销占比：59.1% 补充医疗报销：
基本本次实际报销为：150000－73167=76833元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费 20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本 医疗报销为：0元
该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基 本医疗报销了15万元，个人负担10万元。
城镇职工补充医疗保险待遇
住院补充医疗保险按以下公式报销： （一次住院费用－ 起付标准－不在报销范围的费 用－ 基本医疗保险报销额）×90%
挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、 不予支付诊疗项目的材料费。
八、个人承担部分：
A、起付标准以下的住院医疗费用； B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外
的费用； C、封顶限额以上的费用； D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首
先负担15%的费用； E、基本医疗保险支付范围以外的费用； F、个人帐户不足支付的门诊费用。