健康评估表
从业人员健康评估表
从业人员健康评估表1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 工龄：
2. 健康状况
- 是否存在长期慢性疾病？
- 是否有过重大手术？请注明手术类型和日期。
- 近期是否患有传染病？
- 是否有药物过敏史？
- 是否存在精神或心理问题？
- 是否存在饮食或睡眠问题？
- 是否存在体重变化？
3. 工作环境评估
- 是否接触有害化学物质？请注明相关物质名称和频率。
- 是否存在长时间工作或繁重劳动？
- 是否存在高度紧张的工作压力？
- 是否存在不安全的工作环境？
- 是否存在辐射或噪音等职业危害因素的暴露？
4. 生活方式评估
- 是否有规律的饮食惯？
- 是否有充足的睡眠时间？
- 是否有定期的体育锻炼？
- 是否有戒烟或限制饮酒？
- 是否有充足的休息时间？
5. 健康建议
根据您提供的信息，我们建议您注意以下方面来保持良好的健康状态：
- 建立规律的生活作息，保证充足的睡眠时间；
- 避免长时间连续工作，注意适度休息；
- 减少对有害化学物质的接触，严格遵守相关安全操作规程；
- 提高个人防护意识，保证工作环境的安全性；
- 饮食要健康均衡，多摄入新鲜蔬果和优质蛋白质；
- 保持适度的体育锻炼，增强身体抵抗力；
- 戒烟或限制饮酒，避免对身体健康造成负面影响；
- 定期进行健康体检，及时发现和处理潜在健康问题。
请注意，以上建议仅供参考，具体情况需要咨询医生或专业人士。
健康危险评估详细表
健康危险评估详细表一、概述健康危险评估（Health Risk Assessment，HRA）是一种旨在评估个人或人群健康状况以及潜在健康风险的方法。
通过收集相关信息，分析个体或群体的生活方式、环境因素、遗传因素等，对健康状况进行量化评估，从而为制定健康干预措施提供科学依据。
本详细表将为您提供一份全面的HRA模板，以帮助您进行健康危险评估。
二、评估内容1. 基本信息2. 生活方式3. 环境因素4. 家族病史5. 健康状况三、评估结果根据收集到的信息，对评估对象的健康危险因素进行综合分析，得出以下结论：1. 评估对象存在吸烟、饮酒、偏食油腻、高盐食物等不良生活方式，需加强生活方式干预。
2. 评估对象居住环境良好，空气质量、水质合格，无明显环境风险。
3. 评估对象家族中无明显遗传病史，降低了患病风险。
4. 评估对象血压、血脂正常，体重指数（BMI）为23.46，属于正常范围。
综合评估结果，建议评估对象关注生活方式的调整，保持良好的作息习惯，加强锻炼，注重饮食均衡，以降低健康风险。
同时，定期进行体检，关注血压、血脂等指标变化，及时发现并干预潜在疾病风险。
四、健康干预措施根据评估结果，为评估对象制定以下健康干预措施：1. 戒烟限酒：评估对象需尽快戒烟，减少饮酒频率，养成良好的生活习惯。
2. 饮食调整：评估对象应注重饮食均衡，多吃蔬菜水果，减少油腻、高盐食物的摄入。
3. 增加运动：评估对象需加强锻炼，每周至少进行3次中等强度运动，如散步、跑步、游泳等。
4. 定期体检：评估对象应定期进行体检，关注血压、血脂等指标变化，及时发现并干预潜在疾病风险。
通过以上干预措施，有望降低评估对象的健康风险，提高生活质量。
同时，建议评估对象保持良好的心理状态，应对生活和工作中的压力，保持身心健康。
五、总结本健康危险评估详细表对评估对象的基本信息、生活方式、环境因素、家族病史和健康状况等方面进行了全面分析。
通过评估发现，评估对象存在一定的不良生活方式和潜在健康风险，为此制定了针对性的健康干预措施。
(完整版)健康风险评估表
(完整版)健康风险评估表健康风险评估表
1. 健康状况
请填写相关信息，提供您的健康状况。
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 目前健康问题（如有）：
2. 家族病史
请提供您的家族病史，填写相关信息。
- 父亲的健康情况：
- 母亲的健康情况：
- 爷爷的健康情况：
- 奶奶的健康情况：
- 兄弟姐妹的健康情况：
3. 生活方式
请填写您的生活方式，并回答相关问题。
- 日常饮食惯：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有锻炼惯：
- 每周锻炼频率和时间：
- 是否有良好的睡眠惯：
- 是否有压力较大的工作环境：
4. 健康检查
请填写您最近进行的健康检查，并提供结果。
- 血压：
- 血糖：
- 胆固醇：
- 体重指数（BMI）：
- 其他相关健康检查结果：
5. 健康目标
请填写您的健康目标，以及想要采取的措施。
- 健康目标：
- 相关措施：
6. 预防措施
请填写您已经采取的预防措施。
- 是否接种疫苗：
- 是否每年进行全面健康检查：
- 是否有定期看医生的惯：
以上是健康风险评估表的完整版。
请根据指导填写相关信息，并保留一份档案以备参考。
如果有任何疑问，请随时联系我们。
(简化版)学生身体健康评估表
(简化版)学生身体健康评估表学生身体健康评估表
背景信息
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 学校：
- 班级：
- 评估日期：
身高体重相关评估
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- 身体质量指数(BMI)：
- BMI评估结果：
- 偏低：过轻或消瘦
- 正常：体重适中
- 偏高：超重或肥胖
生活方式评估
饮食惯
- 近期饮食是否均衡：是/否
- 每日饮食摄入是否合理：是/否
- 是否有偏食现象：是/否
- 进食速度：快/中/慢
运动惯
- 近期运动频率：每天/每周几次/偶尔/从不
- 长期运动惯：常年坚持运动/偶尔运动/几乎不运动
睡眠质量
- 每晚睡眠时间：
- 起床时间：
- 睡眠质量评估：好/一般/较差
饮水惯
- 每日饮水量：
健康问题评估
- 是否有长期疾病或慢性问题：是/否
- 如果是，请注明疾病或问题的名称：
健康状况评估
- 您感觉自己的身体健康状况如何：好/正常/差
- 您是否感到疲劳、压力或焦虑：是/否
- 如果是，请简要描述疲劳、压力或焦虑的原因：
建议
- 根据评估结果，请根据具体情况提供相关建议。
全 方 位 健 康 评 估 量 表
基本資料既往病史及家族病史1.您是否曾患有下列慢性疾病(請在適當項目前打勾)□高血壓□慢性氣管炎、肺氣腫□血脂異常□腦中風□精神疾病□糖尿病□癌症□白內障□癲癇□氣喘□肺結核□聽力障礙□心臟病□腎臟病□肝病□貧血□甲狀腺疾病□中耳炎□骨折□手術開刀□逆流性食道炎□消化性潰瘍、胃炎□其他慢性病□以上皆無2.長期服藥: □無□有,病因:3.家族疾病史: □高血壓□糖尿病□血脂異常□心臟病□腦中風□精神疾病□癌症□其他：4.過敏病史:藥物過敏□無□有(請列出藥物名及反應)5.食物過敏:□無□有(請列出食物名及反應)壹、生活習慣評估量表1.最近半年來，您的體重有超重嗎?(BMI值27以上)□沒有□偶爾□經常2.最近半年來，您每週運動次數不足3次嗎﹖……□沒有□偶爾□經常3.最近半年來，您吸煙的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常4.最近半年來，您喝酒的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常5.最近半年來，您熬夜的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常6.最近半年來，您睡不著、失眠的情形是﹖………□沒有□偶爾□經常7.最近半年來，您飲食有高油、高鈉、高鹽情況嗎?□沒有□偶爾□經常8.最近半年來，您是常常久坐不動嗎﹖……………□沒有□偶爾□經常9.最近半年來，您是否常常攝取過量甜食?如冰淇淋、蛋糕、奶油、糖類………………………………………………………□沒有□偶爾□經常10.最近半年來，您是否有超過一週2次以上的餐會或應酬嗎?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常11.最近半年來，您是否每天吃不足4種以上的蔬果?□沒有□偶爾□經常12.最近半年來，您有不舒服的情況時，是否會常常忍耐而未就醫?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常貳、心血管健康評估量表1.您是否有胸悶、胸痛及胸口不適的情況? …………□沒有□偶爾□經常2.您是否會感覺到心悸或心臟怦怦跳的情況?………□沒有□偶爾□經常3.您是否會感覺到氣促、氣短或呼吸不上來的感覺?□沒有□偶爾□經常4.您是否睡覺需墊二個以上枕頭或半坐臥睡? ……□沒有□偶爾□經常5.您是否爬三層以上的樓梯會有胸口不舒服、疲勞、很喘的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常6.您是否有失神或腦筋突然一片空白的情況? ……□沒有□偶爾□經常7.您是否有突然說話口齒不清或嘴角突然歪斜的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常8.您是否有視力減退或突然模糊、眼皮無力的情況?□沒有□偶爾□經常9.您的嘴唇及指甲顏色會呈蒼白或淡青紫色的情況?□沒有□偶爾□經常10.您是否有感覺"單邊"眼瞼、四肢或軀幹有異常感?□沒有□偶爾□經常11.您是否會走路時腿有沉重感及下肢常水腫或脹痛的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常12.您是否四肢(末稍循環)下有淤積性皮膚炎、色素沈澱的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常叁、口鼻、呼吸道健康評估量表1.您是否常常不注意時嘴唇無法自然閉上的情況? □沒有□偶爾□經常2.您是否有吃東西時會嗆到的情況? ………………□沒有□偶爾□經常3.您是否有牙齦浮腫，刷牙時容易流血的情況?……□沒有□偶爾□經常4.您是否有早上一起床就打噴嚏、流鼻水的情況? □沒有□偶爾□經常5.您是否有睡覺時打呼或打鼾的情況? ……………□沒有□偶爾□經常6.您是否有早上起床後仍感覺睡不好的情況? ……□沒有□偶爾□經常7.您是否有經常感覺口乾(喉嚨不會乾)的情況? …□沒有□偶爾□經常8.您是否有氣候一變化，皮膚就過敏,發癢的情況?□沒有□偶爾□經常9.您是否鼻竇炎或過敏性鼻炎的情況? ……………□沒有□偶爾□經常10.您是否有注意力不集中，發呆或過動的情況? …□沒有□偶爾□經常11.您是否有牙齒刷不乾淨的情況? ………………□沒有□偶爾□經常12您是否有鼻子吸氣時有水聲的情況?……………□沒有□偶爾□經常肆、肝腎功能健康評估量表1.您是否有口乾、口苦還有口臭的情況? ……………□沒有□偶爾□經常2.您是否常全身無力或力不從心的情況? …………□沒有□偶爾□經常3.您是否尿液的顏色變黃，味道變重的情況? ………□沒有□偶爾□經常4.您是否有皮膚顏色及白眼球呈現泛黃的情況……□沒有□偶爾□經常5.您是否手掌上鼓起的部份呈現泛紅的情況? ……□沒有□偶爾□經常6.您是否有覺得酒量比以前差，起床後無力或宿醉的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常7.您是否胸部出現紅色斑點的情況? ………………□沒有□偶爾□經常8.您是否有容易感覺疲累，腰酸、肩頸僵硬的情況?□沒有□偶爾□經常9.您是否有食慾降低，胃口不好的情況? ……………□沒有□偶爾□經常10.您是否每日食用三種以上的保健品(含藥品)的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常11.您是否有身上出現濕疹及膿包的情況? …………□沒有□偶爾□經常12.您是否有常嘴破以及舌頭上長舌苔的情況? ……□沒有□偶爾□經常伍、精神、壓力健康評估量表1.您是否有做事提不起勁或沒有樂趣的情況? ……□沒有□偶爾□經常2.您是否總是感到心情低落、沮喪的情況? ………□沒有□偶爾□經常3.您是否"入睡困難""睡不安穩"或睡眠過多的情況?．□沒有□偶爾□經常4.您是否緊張、心跳快速、怦怦跳或偶爾頓的情況?□沒有□偶爾□經常5.您是否坐立不安，以致難以好好安靜坐的情況? …□沒有□偶爾□經常6.您是否肌肉緊繃、疼痛或酸痛的情況? ……………□沒有□偶爾□經常7.您是否有容易惱怒或煩燥的情況? ………………□沒有□偶爾□經常8.您是否覺得自己很糟，失敗或讓家人失望的感覺? □沒有□偶爾□經常9.您是否經常恍神、發呆腦中一片空白的情況? ……□沒有□偶爾□經常10.您是否莫名的空虛、害怕及胸部壓迫感的情況? □沒有□偶爾□經常11.您是否覺得頭暈、身體不穩或是快暈倒的情況? □沒有□偶爾□經常12.您是否感覺對自己不滿意、自卑或容易為小事生氣的情況?………………………………………………………□沒有□偶爾□經常加權評分計算方式：□沒有—0分□偶爾—-1分□經常—-3分計算結果與建議：0〜30分：狀態健康30〜60分：狀態尚可但仍有進步空間60〜90分：狀態不佳需逐漸改變生活90分以上：狀態嚴重需立即改善生活並積極治療。
健康风险评估表
健康风险评估表
在评估个人的健康风险时，以下因素应被考虑：
1. 遗传因素
- 请提供个人的家族病史，包括直系亲属是否患有高血压、糖
尿病、心脏疾病等遗传病症。
- 请提供个人的遗传检测结果，包括携带的遗传突变、基因型
等信息，以便评估个人的遗传健康风险。
2. 年龄和性别
- 请提供个人的年龄和性别信息，以便根据不同的年龄段和性别，评估相关健康风险。
3. 生活方式
- 请提供个人的饮食惯及体重状况，以评估个人患肥胖、高血脂、糖尿病等相关风险。
- 请提供个人的运动惯和体育活动频率，以评估个人患心脏病、中风等相关风险。
- 请提供个人的吸烟和饮酒情况，以评估个人患肺癌、酒精依
赖等相关风险。
4. 环境暴露
- 请提供个人的职业和居住环境信息，以评估个人接触有害物质、放射性物质等相关风险。
5. 健康状况
- 请提供个人的身体状况，包括身高、体重、血压等生理指标，以评估个人的整体健康状况。
以上信息将被用于评估个人的健康风险程度及预防措施建议。
评估结果仅供参考，请在有需要时咨询医生或专业健康机构获取进
一步的建议和指导。
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以上为健康风险评估表的内容，希望对您有所帮助。
住院患者健康评估表
住院患者健康评估表姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：评估日期：患者信息：住院原因：主要症状：既往病史：家族病史：生命体征评估：1. 血压：（mmHg）2. 心率：（次/分钟）3. 呼吸频率：（次/分钟）4. 体温：（℃）5. 体重：（kg）6. 身高：（cm）7. 脉搏血氧饱和度：（%）身体状况评估：1. 一般状况评估：- 精神状态：- 水肿：- 体力活动能力：- 自理能力：2. 皮肤和黏膜评估：- 颜色：- 弹性：- 湿疹或疮痕：- 水肿：- 接触性皮炎：3. 呼吸系统评估：- 呼吸音：- 咳痰情况：- 呼吸困难程度：4. 心血管系统评估： - 心音：- 心律：- 心杂音：- 脉搏触及：- 肿胀：5. 消化系统评估： - 食欲情况：- 饮食偏好：- 饮食摄入量：- 腹痛或不适：6. 泌尿系统评估： - 排尿频率：- 排尿困难：- 尿潴留：- 尿色：7. 神经系统评估：- 意识状态：- 记忆力：- 运动协调能力： - 感觉异常：- 痉挛或抽搐：8. 骨骼和肌肉评估： - 关节活动度：- 骨折或畸形：- 肌肉萎缩：- 行走能力：9. 精神和情绪评估： - 焦虑或抑郁情况： - 睡眠质量：- 活动兴趣：医疗护理评估：1. 住院期间的医疗护理计划： - 疾病诊断：- 出院目标：- 需要的治疗和护理：- 定期评估的指标：2. 疼痛管理评估：- 疼痛程度：- 疼痛特征：- 疼痛持续时间：- 疼痛缓解措施效果：3. 药物评估：- 药物名称：- 用药途径：- 用药频率：- 药物剂量调整情况：4. 导管评估：- 导管种类：- 导管置换情况：- 导管固定情况：- 导管并发症：综合评估：根据以上评估结果，综合判断患者目前的健康状况并制定相应的护理措施和计划。
附注：以上以住院患者健康评估表为题目的文章以表格形式呈现，参考医疗记录的常规写作方式，保证整洁、美观，并确保各评估项的内容完整、准确。
补充必要的信息以符合3000字的字数要求。
个人健康评估表
个人健康评估表个人信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：健康状况：1. 你目前是否有任何已知的健康问题或疾病？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的健康问题或疾病：- {在此描述健康问题或疾病的详细情况}3. 是否有家族遗传病史？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明家族遗传病史：- {在此描述家族遗传病史的详细情况}生活方式：1. 你是否有吸烟或嗜酒的惯？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的吸烟或嗜酒情况：- {在此描述你吸烟或嗜酒的频率和量}3. 你是否经常进行身体锻炼？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明你的身体锻炼方式和频率：- {在此描述你的身体锻炼方式和频率}饮食惯：1. 你每天的饮食是否均衡？- 是 / 否2. 你是否有特殊的饮食惯？- 是 / 否3. 如果是，请详细说明你的特殊饮食惯：- {在此描述你的特殊饮食惯的详细情况}4. 你是否经常饮用足够的水？- 是 / 否心理状况：1. 你是否感到经常焦虑或压力过大？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的焦虑或压力原因：- {在此描述你感到焦虑或压力过大的具体原因}3. 你是否经常保持愉快的心情？- 是 / 否4. 如果否，请详细说明不愉快的心情原因：- {在此描述你无法保持愉快心情的具体原因}其他信息：- 请在此提供任何其他你认为重要的信息或补充内容：- {在此提供重要信息或补充内容}以上内容是对个人健康状况的评估，旨在帮助我们更好地了解你的健康情况。
所有提供的信息将严格保密，并仅供评估和参考使用。
如有需要，请咨询医生或专业健康咨询师以获取个人化建议和指导。
身体评估报告表
身体评估报告表1. 患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：2. 体格检查2.1 一般情况•体重：•身高：•体重指数（BMI）：•体表面积：•体型描述：•正常步态/姿势：2.2 皮肤•肤色：•弹性：•湿润度：•毛发分布：•痣/疣数量：2.3 头颅•头颅形态：•头发分布：•头皮病变：2.4 眼睛•视力：•左眼状况：•右眼状况：•左眼压力：•右眼压力：2.5 口腔•牙齿状况：•口腔病变：•唾液分泌情况：2.6 耳鼻喉•听力：•鼻腔通畅度：•喉咙状况：2.7 心血管系统•脉搏：•血压：•心音：—心律：2.8 呼吸系统•自主呼吸：•呼吸音：•咳嗽情况：2.9 消化系统•食欲：•咀嚼功能：•腹部情况：2.10 泌尿系统•尿频：•尿色：•尿量：•尿路症状：2.11 神经系统•意识状态：•神经反射：•神经肌肉功能：3. 实验室检查3.1 血液检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：•淋巴细胞比例：•肝功能：•肾功能：3.2 尿液检查•尿蛋白：•尿糖：•白细胞计数：•尿PH值：•尿比重：3.3 其他检查•X光片：•超声检查：•心电图：•磁共振成像：4. 评估结果在进行综合体格检查和实验室检查后，根据患者的体征、实验室结果和临床病史，得出以下评估结果：•需要关注的问题：•建议的治疗方案：•防范措施：5. 建议与指导•锻炼：根据患者的评估结果，为其制定合适的锻炼计划。
•饮食：根据患者的身体情况，提供合理的饮食建议。
•定期检查：建议患者定期进行身体评估，以监测健康状况。
以上是对患者进行身体评估的报告表，通过对各项指标的检查和评估，能够全面了解患者的身体状况，并提供相应的建议和指导。
希望患者能够根据报告中的建议，合理调整自己的生活方式，保持身体健康。
健康状况评估登记表
健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
丹江口市妇幼保健院---创建健康促进医院
门诊患者健康需求评估单
主诊医师初步诊断评估日期
一、患者基本信息
姓名年龄性别
职业联系方式
1. 您的文化程度是：初中以下（）高中（）大学以上（）
2. 您的婚姻状况是：未婚（）已婚（）离异（）丧偶（）
3. 您的营养状况是：正常（）偏胖（）偏瘦（）
4. 您的吸烟状况是：无（）有（）年数（）数量（）
5. 您的饮酒状况是：无（）有（）年数（）数量（）
6. 您的经济状况是：好（）中（）差（）
7. 您的宗教信仰是：无（）有（）
8. 您以前患过什么病？没有（）有（）疾病名称（）
9 .您对目前疾病了解吗？了解（）部分了解（）不了解（）
二、健康促进需求评估
（1）疾病的预后：知道（）不知道（）
（2）是否需要长期服药：知道（）不知道（）
（3）所服药物副作用：了解（）不了解（）
（4）门诊随访时间：知道（）不知道（）
三、健康促进需求建议或干预措施
（1）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。
（2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应。
（3）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。
（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。
（5）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。
（6）病情稳定，每1-2月至少复诊一次。