中医体质及健康状况调查评估表
中医体质辨识表
中医体质辨识和健康调养咨询项目评估表
一、个人基本信息
姓名：性别：年龄:
地址 :
二、中医体质分类与判定标准
1、判定方法：回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分值相加,转化分数=[(原始分—条目数)/(条目X4)]X100
2、判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
三、中医体质分类判定表
平和质（A）
气虚质（B）
阳虚质（C）
阴虚质（D）
痰湿质（E）
湿热质（F）
血瘀质（G）
气郁质（H）
特禀质（I）
四、初步判断受检者体质类型：
（一）体质辨识相关重要信息（舌象脉象等）：
（二）受检者体质类型转化分：平和质分，气虚质分，阳虚质分，阴虚质分，痰湿质分，湿热质分，血瘀质分，气郁质分，特禀
质分。
（三）受检者体质类型：□平和质□气虚质□血虚质□阳虚
质□阴虚质□痰湿质□湿热质□瘀血质□气郁质□特禀质
医师签名：年月日。
中医体质及健康状况调查评估表
中医体质及健康状况调查评估表中医体质及健康状况调查评估表第一部分：个人基本信息姓名：________ 性别：________ 年龄：________民族：________ 职业：________ 联系电话：________单位或地址：________________________________________________第二部分：个人健康信息一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。
二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。
□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。
1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响2,您对自己健康状况的判断：□基本健康□亚健康状态□疾病第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型中医舌脉情况：一，舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。
二,舌苔:□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。
三,脉象:□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。
初步判断受检者的体质类型:□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质综合判断受检者的健康状态:□疾病状态,主要诊断: ___________□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态饮食指导方案: _________________________________________________________________________________________________________起居指导方案: _________________________________________________________________________________________________________运动指导方案: _________________________________________________________________________________________________________非药物疗法干预方案: __________________________________________________________________________________________________药物疗法干预方案: _____________________________________________________________________________________________________医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。
中医体质评定量表
中医体质分类与测评量表（中华中医药学会标准）为什么有的人吃很多东西也不会发胖，而有的人喝水也长肉？为什么有的人皮肤光滑，而有的人皮肤坑坑洼洼总长痤疮？为什么有的人不怕冷也不怕热，而有的人一到冬天即使穿得很厚还是觉得冷？实际上这些都是体质现象，体质特征秉承于父母，同时，后天的调养也对体质有很大的影响。
体质特征是人一生健康状态的主线，人所表现出来的体态、身体健康状态、饮食口味喜好、易患疾病都和自已体质特征密切相关。
2009年3月26日中华中医药学会发布《中医体质分类与判定标准》，标准中将中国人的体质共划分为9类：平和体质、阳虚体质、阴虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质。
下面测一下您的体质类型吧！1. 平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5②您容易疲乏吗？* 5 4 3 2 1③您说话声音无力吗？* 5 4 3 2 1④您感到闷闷不乐吗？* 5 4 3 2 1⑤您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*5 4 3 2 1⑥您能适应外界自然和社会环境的变化吗？1 2 3 4 5⑦您容易失眠吗？* 5 4 3 2 1⑧您容易忘事（健忘）吗？* 5 4 3 2 1判断结果：□是□倾向是□否3. 阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5②您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5③您皮肤或口唇干吗？ 1 2 3 4 5您口唇的颜色比一般人红吗？1 2 3 4 5 您容易便秘或大便干燥吗？ 1 2 3 4 5⑥您面部两潮红或偏红吗？ 1 2 3 4 5⑦您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5⑧您活动量稍大就容易出虚汗吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否4. 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①你容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5②您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5③您容易心慌吗？ 1 2 3 4 5④您容易头晕或站起时晕眩吗？1 2 3 4 5⑤您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5⑥您喜欢安静、懒得说话吗？ 1 2 3 4 5⑦您说话声音无力吗？ 1 2 3 4 5⑧您活动量就容易出虚汗吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否5. 痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5②您感到身体学生不轻松或不爽快吗？1 2 3 4 5③您腹部肥满松软吗？ 1 2 3 4 5④您有额部油脂分泌多的现象吗？1 2 3 4 5⑤您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？1 2 3 4 5⑥您嘴里有黏黏的感觉吗？ 1 2 3 4 5⑦您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？1 2 3 4 5⑧您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否6. 湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？1 2 3 4 5②你容易生痤疮或疮疖吗？ 1 2 3 4 5③您感到口苦或嘴里有异味吗？1 2 3 4 5④您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？1 2 3 4 5⑤您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？1 2 3 4 5⑥您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）1 2 3 4 5⑦您的阴囊部位潮湿吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否7. 血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）①您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？1 2 A3 4 5②您两颧部有细微红丝吗？ 1 2 3 4 5③您身体上有哪里疼痛吗？ 1 2 3 4 5④您面色晦黯或容易出现褐斑吗？1 2 3 4 5⑤您容易有黑眼圈吗？ 1 2 3 4 5⑥您容易忘事（健忘）吗 1 2 3 4 5 您口唇颜色偏黯吗？ 1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否8. 气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）Y总是（非常）①您感到闷闷不乐吗？ 1 2 3 4 5②您容易精神紧张、焦虑不安吗？1 2 3 4 5③您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5④您容易感到害怕或受到惊吓吗？1 2 3 4 5⑤您胁肋部或乳房腹痛吗？ 1 2 3 4 5⑥您无缘无故叹气吗？ 1 2 3 4 5⑦您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否9. 特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）弘有时（有些）经常（相当）弘总是（非常）①您没有感冒时也会打喷嚏吗？1 2 3 4 5②您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？1 2 3 4 5③您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？1 2 3 4 5④您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1 2 3 4 5⑤您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？1 2 3 4 5⑥您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？1 2 3 4 5⑦您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1 2 3 4 5判断结果：□是□倾向是□否。
中医体质辨识表
中医体质辨识和健康调养咨询项目评估表
一、个人基本信息
姓名：性别：年龄:
地址:
二、中医体质分类与判定标准
1、判定方法：回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分值相加,转化分数=[(原始分—条目数)/(条目X4)]X100
2、判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
三、中医体质分类判定表
四、初步判断受检者体质类型：
（一）体质辨识相关重要信息（舌象脉象等）：
（二）受检者体质类型转化分：平和质分，气虚质分，阳虚质分，阴虚质分，痰湿质分，湿热质分，血瘀质分，气郁质分，特禀质分。
（三）受检者体质类型：□平和质□气虚质□血虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□瘀血质□气郁质□特禀质
医师签名：年月日。
中医病症评分表(全版)
中医病症评分表（全版）该评分表是为了评估中医病症而设计的。
以下是评分表的各个部分和相关指标：1. 病症描述在这一部分，记录患者的病症描述，包括病症的性质、病程、病因等信息。
- 病症性质：描述病症的特点，如寒热、虚实、疼痛等。
- 病程：描述病症的发展过程，如急性、慢性等。
- 病因：描述病症的原因，如外感、内伤等。
2. 症状评分在这一部分，根据患者的症状进行评分。
每个症状都有对应的评分标准，根据症状的程度进行评分。
示例：根据患者的症状，将每个症状的评分相加，得到总分。
3. 舌诊评分在这一部分，根据患者的舌诊结果进行评分。
根据舌质、舌苔、舌体的变化等指标进行评分。
示例：根据舌诊结果的评分，得到总分。
4. 脉诊评分在这一部分，根据患者的脉诊结果进行评分。
根据脉搏的强弱、速度、节律等指标进行评分。
示例：根据脉诊结果的评分，得到总分。
5. 诊断结果在这一部分，根据症状评分、舌诊评分和脉诊评分的总分，对患者的病症进行诊断。
示例：- 总分0-10分：阳虚体质- 总分11-20分：阴虚体质- 总分21-30分：气虚体质- 总分31-40分：痰湿体质- 总分41-50分：湿热体质- 总分51-60分：血瘀体质- 总分61-70分：气郁体质- 总分71-80分：特禀体质- 总分81-90分：平和体质6. 注意事项在使用该评分表时，需要注意以下事项：- 评分结果仅供参考，不作为最终诊断依据。
- 需要结合其他临床信息进行综合判断。
- 评分表仅适用于中医疾病诊断，不适用于西医疾病诊断。
- 评分表仅适用于成年人，不适用于儿童和孕妇。
- 评分表中的评分标准可以根据具体情况进行调整。
以上就是中医病症评分表的全版内容。
该评分表可以帮助中医医生对患者的病症进行评估和诊断，但需要注意评分结果仅供参考，最终诊断还需要结合其他临床信息进行判断。
中医健康积分量表
中医健康积分量表
介绍
中医健康积分量表是一种用于评估个体健康状况的工具。
它根据中医理论，结合现代医学知识，综合考虑身体、心理和社会等多个方面的因素，为个体提供一个综合的健康评估指标。
目的
中医健康积分量表的目的是帮助人们了解自己的健康状况，促进健康意识的提升。
通过填写量表，个体可以对自己的身体状况有一个全面的了解，发现潜在的健康问题，并及时采取相应的措施进行预防或治疗。
评估内容
中医健康积分量表包括多个维度的评估项目，如体质类型、面色、舌苔、脉搏等。
每个评估项目都有相应的评分标准和范围，个体根据自身情况进行选择或填写。
通过汇总各项评分，可以得到一个综合的健康积分，以及对应的健康等级。
应用范围
中医健康积分量表适用于任何年龄段的人群，无论健康状况如何。
它可以用于个人健康管理、中医体质辨识、健康咨询等方面。
量表的填写非常简便，可自行完成或在专业人士的指导下进行。
使用注意事项
在填写中医健康积分量表时，个体应该根据自身实际情况进行判断，并遵循量表提供的评分标准。
填写过程应当客观、诚实，不要夸大或缩小自身的状况。
如果有任何疑问，建议咨询专业的中医医生或健康管理师。
总结
中医健康积分量表是一个有益于了解自身健康状况的工具。
通过填写量表，个体可以更全面地了解自己的身体情况，并及时采取相应的措施进行健康管理。
在使用量表时，需要遵循指导，保持客观，最大程度地发挥其健康评估的价值。
中医体质辨识量表
成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！．舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。
中医体质辨识测评表(33)-简版
中医体质辨识测评表(33)-简版背景中医体质辨识是一种通过中医理论对人体体质进行判断和辨识的方法。
通过评估人体的体质类型，可以为个体提供相应的中医养生建议和防病治疗方案。
为了方便广大民众进行体质辨识，我们开发了中医体质辨识测评表(33)简版。
测评表简介中医体质辨识测评表(33)简版是基于中医传统理论和实际体质特征研发的一套测评工具。
该测评表包含33个问题，覆盖了中医体质辨识的主要方面。
通过回答问题并进行自我评估，个体可以初步了解自己的体质类型。
使用方法1. 在表格中对每一个问题进行回答，根据自身情况选择适当的答案。
2. 回答完所有问题后，将每一列中选中的答案进行统计。
3. 根据所选答案的数量，判断个体的体质类型。
结果解读根据所选答案的数量，我们可以将个体的体质类型划分为以下几种：1. 气虚体质2. 阳虚体质3. 阴虚体质4. 痰湿体质5. 湿热体质6. 血瘀体质7. 气郁体质8. 特禀体质每种体质类型都有其特定的表现和对应的中医调理方法。
对于每一种体质类型，请您务必咨询专业的中医医生或健康专家以获取准确的诊断和调理建议。
注意事项1. 该测评表仅供参考，不能代替专业中医医生的诊断和建议。
2. 在测评过程中，请如实回答问题，不要随意选择答案。
3. 请对照测评表进行自我评估，避免他人代为评估。
4. 若有任何疑问或需要更详细的解读，请咨询专业的中医医生或健康专家。
中医体质辨识测评表(33)简版是一种简单、便捷的初步体质辨识工具，通过使用该表格，个体可以初步了解自己的体质类型，并获取相应的中医养生建议。
然而，为了获得准确的诊断和调理方案，请务必咨询专业的中医医生或健康专家。
请注意：本文档的内容仅供参考，不能替代专业医疗建议。
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中医体质及健康状况调查评估表
第一部分：个人基本信息
姓名：________ 性别：________ 年龄：________
民族：________ 职业：________ 联系电话：________
单位或地址：________________________________________________
第二部分：个人健康信息
一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）
□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎
□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝
□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。
二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。
□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。
1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：
□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响
2,您对自己健康状况的判断：
□基本健康□亚健康状态□疾病
第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）
目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型
中医舌脉情况：
一，舌质：
□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。
二,舌苔:
□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。
三,脉象:
□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓
脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。
初步判断受检者的体质类型:
□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质
综合判断受检者的健康状态:
□疾病状态,主要诊断: ___________
□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态
饮食指导方案: ______________________________________________
___________________________________________________________
起居指导方案: ______________________________________________
___________________________________________________________
运动指导方案: ______________________________________________
___________________________________________________________
非药物疗法干预方案: _______________________________________
___________________________________________________________
药物疗法干预方案: __________________________________________
___________________________________________________________
医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。