中医体质家系问卷测评表
中医体质及健康状况调查评估表
中医体质及健康状况调查评估表中医体质及健康状况调查评估表第一部分：个人基本信息姓名：________ 性别：________ 年龄：________民族：________ 职业：________ 联系电话：________单位或地址：________________________________________________第二部分：个人健康信息一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”）□高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。
二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。
□精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。
1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响2,您对自己健康状况的判断：□基本健康□亚健康状态□疾病第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型中医舌脉情况：一，舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。
二,舌苔:□白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。
三,脉象:□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□涩脉□短脉□紧脉□其它：________。
初步判断受检者的体质类型:□平和型□气虚体质□湿热体质□阴虚体质□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血淤体质□特禀体质□杂合质综合判断受检者的健康状态:□疾病状态,主要诊断: ___________□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态饮食指导方案: _________________________________________________________________________________________________________起居指导方案: _________________________________________________________________________________________________________运动指导方案: _________________________________________________________________________________________________________非药物疗法干预方案: __________________________________________________________________________________________________药物疗法干预方案: _____________________________________________________________________________________________________医生签名: ___________ 日期: ______年______月_____日。
中医体质测试表13339
中医体质分类与判定自测表
中医体质分类与判定自测表
（中华中医药学会标准）
1、判定方法
回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×100
2、判定标准
平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表
3.示例
示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。
示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。
4、表格
阴虚质
痰湿质
血瘀质
气郁质
（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
中医体质问卷调查表
4□
5□
您多愁善感、感情脆弱吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易感到害怕或者受到惊吓吗a
1□
2□
3□
4□
5□
您胁肋部或乳房胀痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您无缘无故叹气吗
1□
2□
3□
4□
5□
您咽部有异物感,且吐之不出，咽之不下吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
特禀型体质(I）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您没有感冒时也会打喷嚏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有季节变化,温度变化或异味而咳喘现象吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉)吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
2.运动调养：参加力所能及的锻炼，增强体质。
3.情志调养：志闲少欲，心安不惧。
4.起居调养：居处不养宠物，春天不郊游。
5.音乐调养：
6.其他调养：可用玉屏风散等。
7.特秉型体质健教处方
中医体质分类判定标准
一、平和质判定标准（A型）
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
三、阳虚质判定标准（C型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您手脚发凉吗?
1
2
3
4
5
(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
1
2
3
4
5
(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
1
2
3
4
5
(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或冷空调、电扇等)吗？
6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方
5.痰湿体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣
2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼
中医体质问卷汇总表
湿热质：7条，包括36，37，38，39，40，41，61
血瘀质：7条，包括8，42，43，44，45，46，47
气郁质：7条，包括4，48，49，50，51，52，53
特禀质：7条，包括54，55，56，57，58，59，60
二、核分方法
原始分=各个条目分值相加
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100%
1
2
3
4
5
60.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1
2
3
4
5
61您感到口苦或嘴里有异味吗？
1
2
3
4
5
一、九种体质条目分配
平和质：8条，包括1，2，3，4，5，6，7，8需反向计分。
气虚质：8条，包括2，3，9，10，11，12，13，14
阳虚质：7条，包括2，5，12，15，17，18，19
阴虚质：8条，包括20，21，22，23，24，25，26，27
1
2
3
4
5
20.您感到手脚心发热吗？
1
2
3
4
5
21.您感觉身体、脸上发热吗？
1
2
3
4
5
22.您皮肤或口唇干吗？
1
2
3
4
5
23.您口唇的颜色比一般人红吗？
1
2
3
4
5
24.您容易便秘或大便干燥吗？
1
2
3
4
5
25.您面部两颧潮红或偏红吗？
1
2
3
4
5
26.您感到眼睛干涩吗？
九种体质问卷调查表
九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。
以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。
这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。
注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。
中医体质判定及健康状况调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质湿热质血瘀质平和质诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况______________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________指导老师签字_____________。
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中医体质家系问卷测评表
一、应用及其它说明：
1.请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“0。
如果某一个
问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。
通过计算分支得出个人的主要偏颇体质类型和次要偏颇体质类型。
2.计分方法：通过回答中医体质分类判定标准中的问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准
判定体质类型。
每个条目原始最低分是1分，最高分是5分，9个亚量表分别计算分数。
先计算各亚量表的
原始分数，即原始分数=各个条目分值相加。
计算原始分数后再换算为转化分数，各亚量表的转化分数为1-100 分。
转化分数=（原始分-条目数）/（条目数M）＞100。
判定标准：平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜30分时,判定为“是”；平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。
偏颇体质转化分＞40分,判定为
“是”；30-39分，判定为“倾向是” ；＜30分,判定为否”。
亚量表分数越高，该体质类型倾向越明显。
3.测试实例示例A :某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质56分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质12分、湿热质17、瘀血质15分、气郁质18分、特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质》60分，其他8种体质转化分不都W 40分，其中气虚质》40，故不能判定为平和质，而应为气虚质。
示例B：某人各体
质转划分如下：平和质75分、气虚质16分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质32分、湿热质17、瘀血质25分、气郁质18分、特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质》60分，痰湿质在30-39分之间，故此人最终判定结果为基本为平和质（主要偏颇体质类型），有痰湿质倾向（次要偏颇体质类型）。
4.表中“有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病（NCD）”主要是了解不同体质类型与慢性非传染性疾病的关联。
5.结果：自己的体质类型（年龄、性别）；父母的体质类型（年龄）；祖父母和外祖父母的体质类型（各自的
年龄）；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病。
二、中医体质问卷测评表
1.平和体质
4.气虚质：常形体消瘦或偏胖，身体容易疲倦乏力，面色也比较苍白，说话声音低怯，常自汗出，且动则 尤甚，心跳较
快，食量偏少，舌头颜色淡、舌苔白，脉虚弱。
3.
痰湿体质：是目前比较常见的一种体质类型，多见于肥胖人，或以前偏瘦后来发胖的人。
常表现有体形 肥胖，腹部肥满松
软，面部皮肤油脂较多，多汗且粘，胸闷，痰多，面色淡黄而暗，容易困倦。
5.
7.
测试结果：自己的体质类型（年龄、性别）；父母的体质类型（年龄）；兄妹姐弟的体质类型（年龄）；祖 父母和外祖父母的体质类型（各自的年龄） ；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、 精神心理性等疾病，患者体质类型、年龄、性别及与自己的关系。
9.
8.气郁体质：是指气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征的体质状态。
等慢性非传染性
（也可详细说明）。