健康状况自我评估表
中小学生心理健康自我评估工具
中小学生心理健康自我评估工具为了帮助中小学生更好地了解自己的心理健康状况，我们特制定此自我评估工具。
请根据您的实际情况，对每个问题进行认真思考，并在对应的选项上打勾。
评估结果仅供参考，如有需要，请寻求专业心理教师的帮助。
评估内容1. 我经常感到紧张、焦虑。
（）- 是- 否2. 我容易感到疲劳、精力不足。
（）- 是- 否3. 我容易激动或情绪波动。
（）- 是- 否4. 我入睡困难或经常做噩梦。
（）- 是- 否5. 我容易分心，注意力不集中。
（）- 是- 否6. 我对学习、生活失去兴趣。
（）- 是- 否7. 我与家人、同学关系紧张。
（）- 是- 否8. 我有自我伤害的想法或行为。
（）- 是- 否9. 我对未来的生活感到迷茫、无助。
（）- 是- 否10. 我感到自己无法应对生活中的压力。
（）- 是- 否评估结果解读- 如果您有 5 个或以上的“是”，建议您寻求专业心理教师的帮助，以了解自己的心理健康状况，并学会相应的心理调适方法。
- 如果您有 3-4 个“是”，说明您的心理健康状况良好，但仍需关注自己的心理需求，学会调整自己的情绪。
- 如果您有少于 3 个“是”，您的心理健康状况较为稳定，但仍需关注自己的心理变化，保持良好的心理素质。
请根据您的实际情况，完成上述评估。
希望这份评估工具能帮助您更好地了解自己的心理健康状况，并学会关爱自己。
如有需要，请寻求专业心理教师的帮助。
初中学生心理健康评估表
初中学生心理健康评估表
一、个人信息
姓名：
性别：
年级：
学校：
二、自我评价
请在以下表格中选择适合自己的答案，选择一个最符合你的情况。
三、心理问题评估
以下问题是为了评估你在心理方面可能存在的问题，请根据实际情况选择适合你的答案。
四、自我反思与规划
请你花一些时间思考上面提到的问题和评估结果，并回答以下问题：
1. 你认为自己在哪些方面最需要改善和增强？
2. 你有没有能够有效应对心理压力的策略？你如何看待失败和挫折？
3. 你认为对你来说最有效的心理放松方法是什么？
五、名师建议
请你以一名初中学生的身份，给同学们提出一些建议，帮助他们保持心理健康。
六、结语
学校非常关注学生的心理健康，并提供相应的服务与支持。
如果你在研究和生活中遇到心理问题，一定要及时寻求帮助，与老师或心理咨询师沟通。
我们相信，通过共同关注和支持，我们能够共同创造一个健康、积极的研究环境。
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以上为初中学生心理健康评估表，希望能够帮助学生们更好地了解自己的心理状态，同时提供必要的指导和支持，促进他们的整体发展和健康成长。
个人健康状态评定表(SF-36)
个人健康状态评定表(SF-36)一、概述二、评估目的通过对个人健康状态的评估，帮助医疗机构、研究人员和政策制定者从多个维度理解患者的健康状况，以改进医疗服务、提高治疗效果和制定更有效的健康政策。
三、评定内容SF-36包括八个维度，每个维度包含若干个项目，具体如下：1. 生理功能（Physical Functioning, PF）生理功能（Physical Functioning, PF）- 包括10个项目，如“洗澡、穿衣服、吃饭等日常生活活动”。
2. 心理健康（Mental Health, MH）心理健康（Mental Health, MH）- 包括5个项目，如“情绪低落、精神集中力、睡眠质量等”。
3. 角色功能（Role-Physical, RP）角色功能（Role-Physical, RP）- 包括4个项目，涉及由于生理健康问题导致的角色受限情况。
4. 角色功能（Role-Emotional, RE）角色功能（Role-Emotional, RE）- 包括3个项目，涉及由于情绪问题导致的角色的受限情况。
5. 活力（Vitality, VT）活力（Vitality, VT）- 包括4个项目，如“疲劳感和体力情况”。
6. 社会功能（Social Functioning, SF）社会功能（Social Functioning, SF）- 包括2个项目，涉及社交活动的能力。
7. 疼痛（Pain, PA）疼痛（Pain, PA）- 包括2个项目，评估疼痛的状况及其对日常活动的影响。
8. 总体健康感知（General Health, GH）总体健康感知（General Health, GH）- 包括5个项目，评估个人对自身健康状况的整体感受。
四、评定方法每个项目根据受评者的实际状况赋予0-100分的评分，其中0分代表“没有任何困难”，100分代表“极重度困难”。
各维度分数经过线性转换，转换为0-100分，100分代表该维度最好的健康状态。
心理健康状况自我评估
心理健康状况自我评估引言心理健康状况自我评估是一种重要的个人健康管理手段，通过自我评估，个体可以及时了解自身的心理状态，发现可能存在的问题，从而采取相应的措施进行调整和改进。
本评估工具旨在帮助您了解自身的心理健康状况，为您的心理健康管理提供参考。
评估说明请根据您近期的实际情况，对以下问题进行回答。
每个问题有四个选项：1. 完全不符合；2. 较不符合；3. 较符合；4. 完全符合。
请您根据自己的实际情况选择最符合您的选项。
评估内容1. 我感到情绪稳定，心情愉快。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合2. 我能有效地控制自己的情绪，不易被激怒。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合3. 我能较好地应对生活中的压力和挑战。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合4. 我能充分地认识到自己的优点和不足。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合5. 我能与家人、朋友保持良好的关系，相处融洽。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合6. 我对自己的未来有明确的目标和规划。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合7. 我能充分地享受生活中的各种乐趣。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合8. 我能较好地接受和适应变化。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合9. 我能保持良好的生活习惯，如规律作息、健康饮食等。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合10. 我能积极参与社会活动，与他人建立良好的社交关系。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合评估结果解释根据您的评估结果，我们将为您提供相应的心理健康状况分析和建议。
请您在完成评估后，及时查看结果，并根据建议采取相应的措施，以维护和改善您的心理健康状况。
总结心理健康状况自我评估是一种简便有效的心理健康管理工具，通过参与评估，您不仅可以了解自身的心理健康状况，还可以获得针对性的建议和指导。
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)
健康状态自我评估问卷(PHQ-15)尊敬的参与者：感谢您参与我们的健康状态自我评估问卷(PHQ-15)。
本问卷旨在帮助您了解自己的健康状况，以便我们为您提供更准确的评估和建议。
请您根据过去一个月内的实际情况，回答以下问题。
请您在回答问题时，尽量做到客观、真实。
我们将对您的回答保密，并仅用于本次研究。
问题1：您感到身体疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题2：您感到疲乏的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题3：您感到头昏眼花的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题4：您感到胸闷的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题5：您感到呼吸困难的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题6：您感到胃部不适的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题7：您感到关节疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题8：您感到恶心或呕吐的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题9：您感到晕车的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题10：您感到肌肉疼痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题11：您感到头痛的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题12：您感到皮肤瘙痒的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题13：您感到焦虑的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题14：您感到抑郁的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)问题15：您感到紧张的频率是多少？- 从未(0分)- 偶尔(1分)- 经常(2分)- 总是或几乎总是(3分)请您根据自己的实际情况，对以上问题进行评分。
PHQ-15健康检查躯体症状群评分表
PHQ-15健康检查躯体症状群评分表PHQ-15是一种被广泛应用的测量躯体症状严重程度的工具。
它是一个15项的自我报告量表，旨在评估过去4周内您的躯体健康状况。
评分表内容下列是PHQ-15评分表的内容。
每项内容会询问您过去4周中有无以下症状，并对其严重程度进行评估。
1. 胃肠道症状：胃痛、便秘、腹泻、恶心/呕吐、胀气感。
2. 心血管症状：心悸、出汗过多。
3. 疼痛症状：头痛、背痛、关节痛、胸痛、肌肉痛。
4. 疲劳症状：感到疲劳、睡眠不好。
5. 其他症状：减退。
每项症状根据其严重程度可以得到0分（“没有”）、1分（“轻度”）、2分（“中度”）或者3分（“严重”）。
评分解释PHQ-15的总分范围是0-30分。
以下是分数解释：- 0-4分：症状轻度- 5-9分：症状中度- 10-14分：症状重度- 15-30分：症状非常严重PHQ-15的应用PHQ-15评分表是一种简便易行的工具，能够有效地评估躯体症状的严重程度，并帮助医生对病人的健康状况进行全面的评估。
该评分表已经被广泛应用于临床实践和科研中，帮助医生和研究人员更好地理解和处理躯体症状。
此外，PHQ-15评分表也可用于追踪病人的病情变化，以及评估医疗干预的效果。
使用这种评分表，医生可以更准确地了解病人的躯体症状的严重程度，从而制定更为有效的治疗方案。
小结总的来说，PHQ-15健康检查躯体症状群评分表是一个有效的工具，可以帮助医生和研究人员全面地评估病人的躯体症状的严重程度。
通过使用这个评分表，我们可以更好地理解和处理躯体症状，从而提高医疗服务的质量和病人的生活质量。
健康状况自我评估表
健康状况自我评估表1．体力活动度 1分O分(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动有没有(3)您的体质指数是否在18．5～24之间是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方](4)大致而言，您是否满意自己的健康状况是不是(5)您是否满意自己的体力状况满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯是不是得分：2．家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6) 癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压有没有得分：4．饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖有没有(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品) 有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)是不是得分：5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多没有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守会不会得分：6．意外事件的预防 1点 0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子有没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器有没有得分：7．生活、精神和自我价值观 1点 O 点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人没有有(5)您是否满意自己的精神生活满意不满意得分：8．精神压力和资助 1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬满意不满意(2)您是否经常笑有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世没有有(9)您是否会经常焦虑或自责没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息是不是(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题有没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助满意不满意得分：9．生活环境 1点 O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动没有有(4)您是否经常坐着一小时以上是不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式满意不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活有没有得分：1 0．机体衰老程度评估 1点 O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10) 长期睡眠不足不是是(11) 感觉身体常常冰凉没有有(12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：’将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
企业员工心理健康自评量表
企业员工心理健康自评量表尊敬的员工：您好！为了帮助您了解自己的心理健康状况，本量表提供了一个自我评估的工具。
请根据近一个月内的情况，回答以下问题。
每一项有四个选项：没有、偶尔、经常、总是。
请选择最符合您实际情况的答案。
在回答问题时，请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与！1. 感觉压力过大，难以应对【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是2. 感到情绪低落、沮丧或绝望【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是3. 对工作、家庭或个人爱好失去兴趣【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是4. 睡眠质量不佳，如入睡困难、经常醒来或早醒【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是5. 感到疲劳、精力不足【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是6. 饮食不规律，如食欲不振、暴饮暴食【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是7. 与家人、朋友或同事的关系紧张【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是8. 难以集中注意力，工作效率下降【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是9. 对未来感到担忧，缺乏安全感【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是10. 经历焦虑、紧张或恐惧【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是11. 经历抑郁情绪，如悲伤、无助【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是12. 感到自我价值受到质疑，如自卑、无助【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是13. 经历情绪波动，如情绪不稳定、易怒【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是14. 难以适应变化，对新环境或新任务感到不安【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是15. 感到身心俱疲，无法放松【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是16. 经历强迫思维或行为，如反复检查、排序【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是17. 感到人际关系复杂，难以处理【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是18. 感到孤独，与家人、朋友或同事的距离感增强【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是19. 感到工作压力过大，影响生活质量【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是20. 感到自己在工作中表现不佳，缺乏成就感【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是21. 总体而言，我对自己的心理健康状况满意【单选】- 非常不同意- 不同意- 中立- 同意22. 我认为有必要寻求专业的心理健康支持【单选】- 非常不同意- 不同意- 中立- 同意感谢您花时间完成这份自评量表。
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健康状况自我评估表
1．体力活动度 1分 O分
(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟? 有没有
(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有没有
(3)您的体质指数是否在18．5～24之间? 是不是
体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方]
(4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是不是
(5)您是否满意自己的体力状况? 满意不满意
(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是不是
得分：
2．家族病史1分 O分
在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?
(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有
(2)高血压(收缩压140毫M汞柱，舒张压90毫M汞柱以上)没有有
(3)糖尿病没有有
(4)青光眼没有有
(5)痛风没有有
(6) 癌症没有有
得分：
3．医疗和自我保健1分 O分
(1)是否每天使用牙线?有没有
(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查?有没有
(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾?知道不知道
(4)您是否尽量避免不必要的x线照射?是不是
(5)您是否有适当、充足的睡眠?有没有
(6)过去几年内，您是否定期测血压?有没有
4．饮食习惯1分 O分
(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色?有没有
(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食?有没有
(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?
有没有
(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?
有没有
(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、M饭、奶制品)?有没有
(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?
有没有
(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?
有没有
（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?
有没有
(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉? 是不是
(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)?
是不是
得分：
5．烟、酒和其他药物使用1点 0点
(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物? 没有有
(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量? 有没有
(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?
没有有
(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?
不会会
(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?
不会会
(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守? 会
不会
6．意外事件的预防1点 0点
(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车? 不会会
(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度? 是不是
(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带? 是不是
(4)您是否定期维修您所使用的车子? 有没有
（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟? 不会会
(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?
有没有
得分：
7．生活、精神和自我价值观1点 O点
(1)您是否满意日常的娱乐、消遣? 满意不满意
(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作? 满意不满意
(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活? 满意不满意
(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?没有有
(5)您是否满意自己的精神生活? 满意不满意
得分：
8．精神压力和资助1点 O点
(1)您是否满意自己对生活的憧憬? 满意不满意
(2)您是否经常笑? 有没有
(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来?不是是
(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少? 会不会
(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间? 有没有
(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难?没有有
(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情? 有没有
(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有
(9)您是否会经常焦虑或自责? 没有有
10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠? 没有有
(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡? 能不能
(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息? 是不是
(13)生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?
有没有
(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重? 是不是
(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急? 有没有
(16)您是否满意自己对他人的帮助? 满意不满意
得分：
9．生活环境1点 O点
(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中? 不是是
(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中?不是是
(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动?没有有
(4)您是否经常坐着一小时以上? 是不是
(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式? 满意不满意
(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏?有没有
(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活?有没有
得分：1 0．机体衰老程度评估1点 O点
(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是
(2)有挑食的毛病有没有
(3)喜欢吃油腻的菜不是是
(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是
(5)喝酒并且经常过量不是是
(6)肥胖没有有
(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有
(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是
(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是
(10)长期睡眠不足不是是
(11)感觉身体常常冰凉没有有
(12)有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有
(13)担心和烦恼的事很多没有有
(14)严肃，不苟言笑不是是
(15)居住或工作在大气污染地区不是是
(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有
得分：
自我评估结果：’
将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
1．活动力满分6分，你得分是：；
2．家族病史满分6分，你得分是：；
3．医疗和自我保健满分6分，你得分是：；
4．饮食习惯满分10分，你得分是：；
5．烟、酒和其他药物使用满分6分，你得分是：；
6．意外事件的预防满分6分，你得分是：；。
7．生活、精神和自我价值观满分5分，你得分是：；
8．精神压力和资助满分16分，你得分是：；
9．生活环境满分7分，你得分是：；
10．机体衰老程度评估，满分16分，你得分是：。