戒烟电话咨询记录表
戒烟门诊与戒烟技巧
2、戒烟门诊的医师培训
❖ （1）国家级培训：2008年3月，在北京参加了 《2008年中央补助地方烟草控制和健康与素养项目 实施的培训班》。一周时间的学习，使我第一次接 触到系统的戒烟相关知识技巧。
❖ （2）省级培训：2008年5月6日——8日在呼市华天 大厦参加了内蒙古健康教育研究所组织举办的《中 央补助地方烟草控制与健康素养项目内蒙启动会暨 培训班》。经过三天的学习对于烟草的危害和戒烟 方法、技巧有了进一步提高。Fra bibliotek五、其他
吸烟对妇女的危害更甚于男性，吸烟妇女可引起月 经紊乱、受孕困难、宫外孕、雌激素低下、骨质疏 松以及更年期提前。孕妇吸烟易引起自发性流产、 胎儿发育迟缓和新生儿低体重。其他如早产、死产、 胎盘早期剥离、前置胎盘等均可能与吸烟有关。吸 烟还可造成睾丸功能的损伤、男子性功能减退和性 功能障碍，导致男性不育症。最近，美国一项研究 发现，在强烈噪声中吸烟，会造成永久性听力衰退， 甚至耳聋。
❖ 6、戒烟门诊具体工作汇报：从戒烟门2008年6月正 式开业以来，2年多，我院戒烟门诊共为近50余名 电话咨询的吸烟者进行了电话戒烟咨询，其中免费 挂号为其测试，测体重以及血压近百名，为他们当 面解答了戒烟时遇到的难题，其中包括用药注意事 项，有吸烟者从北京购买的伐尼克兰片戒烟药，在 服药方法和用药中出现的不适感进行帮助解答，也 有购买我院药房的安非他酮缓释片教授他们服药方 法以及注意事项，进行跟踪调查的有9名，今后还 需努力。
4、戒烟门诊所需检查
❖ 为戒烟者危害测试：测量体重、因为戒烟后 吸烟者高血压有所下降，体重可以增加。
❖ 对吸烟者检测指标主要有吸烟者血压中尼古 丁的代谢产物，可替宁的含量，以及呼气中 CO的浓度。吸烟者呼出CO测定，简便易懂， 而且无创伤，是一种比较理想的检测手段， CO检测仪。
医疗机构简短戒烟服务介绍
表23医疗机构简短戒烟服务
单位名称: 时间：
医疗机构简短戒烟门诊服务介绍
1、戒烟门诊的设置要求:门诊设置、人员构成、人员培训、药物和仪器及宣传设备配置、门诊开诊时间、戒烟热线、戒烟门诊效果评价
2、戒烟门诊评估问卷，按项打分
基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。
合格的戒烟门诊标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。
内容包括A．机构评估B、环境评估C、过程评估D、结果评估F、发展指标评估
3、戒烟门诊工作流程图
4、宣传资料：控烟核心信息
5、戒烟门诊咨询记录表，做日常登记
6、吸烟者尼古丁依赖检验量表，用于判断患者状况，日常登记
7、戒烟门诊问卷登记表：内容包括个人资料、吸烟情况、戒烟产品使用情况等。
随后还有一周、一个月、三个月随访表。
均日常登记。
无烟卫生计生系统暗访标准评分表
6
3、本机构所属管辖区域的厕所（重点男厕）有明显的禁烟标识（6分，缺1处扣2分，扣完为止）
6
6
4、本机构所属管辖区域内的电梯间、楼梯有明显的禁烟标识（9分，缺1处扣3分，扣完为止）
9
9
5、本机构室内场所完全禁止吸烟（30分，每发现1个烟头扣1分，扣完15分为止，发现吸烟者无人劝阻1次扣2分，工作人员室内抽烟，发现1个扣3分，扣完为止）每个场所观察3分钟。
无烟卫生计生系统暗访标准评分表
暗访标准
医院
行政机关、公卫机构
扣分原因
一、所属区域有明显的禁烟标识,室内完全戒烟
1、在单位大门入口处明确告知“您已进入无烟卫生计生单位，室内所有区域禁止吸烟，请自觉遵守”等（4）
4
4
2.本医院所属管辖区域的等候厅（医院的门诊大厅、门诊、住院大厅、病房、医生办公室、医生休息室）要张贴醒目和足够多的禁烟标志（缺1处扣1分，扣完为止）行政机关和公共卫生机构大厅、等候厅（缺1除扣三分，扣完为止）（6分）
2、有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（10分）
10
10
三、所属区域内禁止销售烟草制品
1、本机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5分）
5
四、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话
1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（5分）
5
总分
100
90
30
30
6、设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道），有明显的引导标识（10分，没有引导标识扣5分）
10
10
7、工作人员不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现一个扣5分）
55二、开展多种形式的 Nhomakorabea烟宣传和教育
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
戒烟工作记录本
XX单位（）年度一、如何戒烟：1、戒烟从现在开始，完全戒烟或逐渐减少吸烟次数的方法，通常3～4个月就可以成功。
2、丢掉所有的香烟、打火机、火柴和烟灰缸。
3、避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。
4、餐后喝水、吃水果或散步，摆脱饭后一支烟的想法。
5、烟瘾来时，要立即做深呼吸活动，或咀嚼无糖分的口香糖，避免用零食代替香烟，否则会引起血糖升高，身体过胖。
6、坚决拒绝香烟的引诱，经常提醒自己，再吸一支烟足以令戒烟的计划前功尽弃。
二、国际五日戒烟法主要是有组织地科学地执行戒烟计划。
要求：1、两餐之间喝６～８杯水，促使尼古丁排出体外。
2、每天洗温水澡，忍不住烟瘾时可立即淋浴。
3、在戒烟的５日内要充分休息，生活做到有规律。
4、饭后到户外散步，做深呼吸１５～３０分钟。
5、不要喝刺激性饮料，改喝牛奶、新鲜水果或果汁。
6、尽量避免吃家禽类食物，不要吃油炸食物、糖果和甜点。
7、多吃富含维生素Ｃ的蔬菜水果，以及维生素Ｂ类食品，安定神经排除尼古丁。
过了最初５天，可按下列方法保持戒烟“战绩”：1、饭后刷牙漱口，穿干净没烟味的衣服。
2、用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作。
3、将大部分时间看报纸、书刊杂志、种花或工作学习上。
4、避免去酒吧或赴宴，避免与吸烟者在一起。
记住：戒烟成功之法宝是意志＋技巧。
三、配合药物治疗成功戒烟：据统计，在戒烟人群中，仅凭意志力戒烟并保持一年以上不复吸的成功率仅有3%！现代医学已经证实，大多数烟民戒烟的失败，并不能归咎于意志力不够坚强。
戒烟仅凭意志力是绝对不够的，还需要到医院寻求专业的帮助、接受正规医生的指导和治疗，通过联合心理、行为以及药物治疗，可以很好地缓解戒断症状，大大地降低复吸率。
在戒烟过程中服药，之后也能刺激大脑，产生少量的多巴胺，多巴胺能克服在戒烟过程中产生的戒断症状。
还有一个阻断级的作用，跟尼古丁受体结合以后，吸烟产生的尼古丁不能跟受体结合了，吸烟产生的愉悦的感觉就没有了。
目前国际上临床常用的戒烟药物伐尼克兰，在不同的戒断期服用的剂量是不同的，服用药物的第一周，并不要求完全戒烟，特别是对那些重度依赖的人也做不到。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。
其中A-D部分为基础指标，F部分为发展指标。
基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。
请您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列各项条目。
并将勾画的条目的分数（括号内注明的分数）加在一起，计算出该单位戒烟门诊的总分。
合格标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。
机构名称机构编号：（省代码）（医院代码）A．机构评估（满分17分）〇（1分）A1.戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案〇（2分）A2.戒烟门诊有年度预算〇（2分）A3.戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人〇（2分）A4.戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、心内科等）具体执行科室：〇（2分）A5.戒烟门诊有指定的医护人员〇（1分）A6.戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训〇（1分）A7.戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室〇（2分）A8.戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊”挂牌）〇（1分）A9.戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪）〇（1分）A10.戒烟门诊有相关设备（例如血压计、体重计）〇（2分）A11.戒烟门诊长期提供戒烟药物机构评估总分：分B、环境评估（满分14分）〇（1分）B1.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间〇（1分）B2.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点〇（1分）B3.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话〇（1分）B4.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊展板〇（1分）B5.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊宣传折页〇（1分）B6.在医疗机构的网站、微信等网络平台上有戒烟门诊信息〇（2分）B7.在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和信息〇（2分）B8.在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、咨询）〇（2分）B9.医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训〇（2分）B10.医疗机构建立了戒烟门诊转诊制度（转诊：医疗机构内其他科室将吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊）环境评估总分：分C、过程评估（满分28分）C1.戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定，1次为半天）〇（3分） 1.1次〇（5分） 2. 2次及以上C2.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（0分） 1. < 10人〇（2分） 2. 10-29人〇（3分） 3. 30-49人〇（4分） 4. 50-69人〇（5分） 5. 70-89人〇（6分） 6. 90-109人〇（7分）7. 110-129人〇（8分）7. ≥130人〇（1分）C3.戒烟门诊备有病人首诊登记表〇（1分）C4.戒烟门诊备有病人随访登记表〇（2分）C5.戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、宣传单等，不少于两种形式）〇（1分）C6.戒烟门诊备有戒烟方法简介〇（1分）C7.戒烟门诊备有戒烟药物介绍C8.戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为：〇（1分） 2. 随访1次，且应答率为10-29.9%〇（2分） 3. 随访1次，且应答率为30-59.9%〇（4分） 4. 随访1次，且应答率≥ 60%C9.医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为：〇（1分） 1. 5-10人/年〇（2分） 2. 11-30人/年〇（3分） 3. ≥31人/年C10.一氧化碳首诊时检测率:〇（1分） 1.检测率为50-79.9%〇（2分） 2.检测率≥80%过程评估总分：分D、结果评估（满分11分）D1.戒烟门诊统计1个月随访的时点戒烟率（时点戒烟：末次随访时，病人自我报告过去7天内没有吸烟）〇（0分） 1. 未进行1个月随访或者未统计时点戒烟率〇（2分） 2. 时点戒烟率为5-9.9%〇（4分） 3. 时点戒烟率为10-14.9%〇（6分） 4. 时点戒烟率为15-19.9%〇（8分） 5. 时点戒烟率≥ 20%〇（3分）D2.1个月随访时，未戒烟者减烟率≥30%（减烟：末次随访时的每日吸烟量降至基线每日吸烟量的50%或以下）结果评估总分：分F、发展指标评估（满分30分）〇（1分）F1.戒烟门诊有医护人员专项补贴经费〇（1分）F2.戒烟门诊备有专项经费到帐额度及执行率的记录F3.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（1分） 1.150-199人〇（3分） 2.≥ 200人F4.戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为：〇（0分） 1.随访2次，且末次应答率 < 30%〇（1分） 2.随访2次，且末次回应率为30-59.9%〇（2分） 3.随访2次，且末次应答率≥ 60%〇（2分） 4.随访3次，且末次应答率为10-29.9%〇（3分） 5.随访3次，且末次应答率为30-59.9%〇（4分） 6.随访3次，且末次应答率≥ 60%〇（4分）7.随访4次或者4次以上，且末次应答率 < 30%〇（5分）8.随访4次或者4次以上，且末次应答率为30-59.9%〇（6分）9.随访4次或者4次以上，且末次回应率≥ 60%F5.医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为：〇（1分） 1.51-99人/年〇（3分） 2.≥ 100人/年〇（2分）F6.戒烟门诊统计1个月随访的时点戒烟率≥30%F7.戒烟门诊统计6个月随访的时点戒烟率〇（0分） 1.未进行6个月随访或者未统计时点戒烟率〇（1分） 2.时点戒烟率为5-9.9%〇（2分） 3.时点戒烟率为10-14.9%〇（3分） 4.时点戒烟率为15-19.9%〇（4分） 5.时点戒烟率≥ 20%〇（1分）F8.戒烟门诊对病人统计生化检验确认的戒烟率（随访时通过测量一氧化碳或血液/尿液可替宁等生化指标，确认戒烟）〇（2分）F9.医疗机构进社区、学校及其他公共场所等开展戒烟相关宣传和咨询活动〇（2分）F10.医疗机构与当地媒体合作开展戒烟门诊相关宣传或讲座（如电视、广播、报纸、网络媒体）〇（1分）F11.戒烟门诊利用新媒体与戒烟者开展互动（如微信群、qq群等）〇（1分）F12.医疗机构对口扶持其他医疗机构开设戒烟门诊〇（1分）F13.医疗机构开展戒烟相关科研活动（国家级、省级、市级、国际合作）〇（2分）F14.戒烟门诊医务人员发表控烟相关科研论文发展指标评估总分：分。
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法 戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后 天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患 者可以推迟每天的第 支烟2小时；戒烟第 天9点吸第 支 烟，第二天11点吸第 支烟。使用这种方法，患者必须选择 天 彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟知识讲座活动记录表内容
控烟知识讲座活动记录表内容应包括以下几个方面：
1.活动主题：明确本次控烟知识讲座的主题，例如“烟草对健康的危害”、“如
何戒烟”等。
2.活动时间：记录活动的时间，包括日期和具体时间。
3.活动地点：记录活动举办的地点，如会议室、学校教室等。
4.参与人员：记录参与本次活动的人员名单，包括主讲人、听众等。
5.活动内容：详细记录本次讲座的活动内容，包括主讲人的发言内容、听众的
提问等。
可以按照时间顺序或主题进行记录。
6.活动效果：评估本次活动的成效，包括听众的反馈、活动的影响力等。
7.总结与建议：对本次活动进行总结，并提出改进的建议。
在填写控烟知识讲座活动记录表时，应注意内容的准确性和完整性，以便于后续的回顾和总结。
同时，可以根据实际情况进行适当的调整和补充。
健康咨询登记表
健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。
为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。
通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。
（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。
同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。
请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。
B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。
为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。
C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。
号码为：123-456-7890。
工作人员将会协助您完成登记表的填写。
特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。
如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。
感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。
健康教育活动宣传记录表
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2012年6月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年9 月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）:李爱菊
填表时间: 2011 年10 月9日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）:李爱菊
填表时间：2011 年10 月10日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字)：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年10 月29日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）：李爱菊
填表时间：2011 年11 月14日。