重精线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
主管人员：
电话：
日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
贵州省黔南州荔波县播尧乡
编号 姓名 49 50 51 性别 年龄 家庭住址和电话 监护人 姓名
。
与监护 符合“线索调查问 诊断 人关系 题清单”第几条 精神科执业医 师签名及日期 诊断 复核 精神科执业医 师签名及日期
诊断机构名称：
精神行为异常线索调查诊断复核登记表
精神行为异常线索调查诊断复核登记表省市 _市__ _镇村填表说明：1、本表由社区服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报市级精防机构。
2、石家庄市专家组精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第（10）项签名。
3、不能确定诊断的，请石家庄市专家组精神科执业医师进行检查诊断，在第（11）项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第（12）项签名。
4、本表原件保存在市级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称：_ __ 填表人：___ ___ 电话：_ _ 日期：__ _年__ _月__ __日诊断机构名称：__________________ ____主管人员：_______________电话：________________ 日期：_________年_____月_______日诊断复核机构名称：___________________主管人员：_______________电话：________________ 日期：_________年_____月_______日精神行为异常识别清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
全国重性精神疾病线索调查登记表
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（区、市）市(地、州) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）
编号姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和电话
户主
姓名
与户
主关
系
符合“线索调
查问题清单”
第几条
诊断
精神科执
业医师签
名及日期
诊断复核
精神科执
业医师签
名及日期
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排
除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日
诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日。
国家重性精神病患者信息收集表
住院情况：（）1未住院2目前正在住院3既往住院，现未住院
末次出院时间：----------年------------月-------------日
住院患者有否获得经费补助：（）1有2无
失访原因：（）1未失访2死亡3外出打工4迁居他处5其他
开始随访的日期：---------年------------月-------------日
国家重性精神病患者信息收集表
报告单位：报告地区：
姓名：性别：身份证号：
监护人：监护人关系：监护人电话：
职业：民族：文化程度：
三系两代家族史：（）1有2无
目前诊断：（）1癫痫Байду номын сангаас致精神障碍2精神分裂症
3偏执型精神分裂症4紧张性精神分裂症5青春型精神分裂症
6未分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁
初次发病时间：----------年------------月-------------日
是否进行抗精神病药物治疗：是否
首次治疗时间：----------年------------月-------------日
婚姻状况：（）1未婚2已婚3离婚4丧偶5不祥
经济状况：1贫困在当地低保水平2非贫困3不祥
病人户籍所在地：----------区（县）-----------乡（镇）---------村
严重精神障碍管理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
重性精神疾病线索调查附表1
附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：行为异常人员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.曾经住精神病院，目前在家。
有□没有□2.因精神异常而被关锁在家。
有□没有□3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
有□没有□4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有□没有□5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有□没有□6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有□没有□7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有□没有□8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有□没有□9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有□没有□10. 自杀，或者自残。
有□没有□11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有□没有□12.是否有癫痫发作史，同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。
有□没有□13.是否有明显的智力障碍，生活自理性差需人照顾管理。
有□没有□知情人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如精神疾病协管员、护士等）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
精神行为异常线索调查复核登记表
表2 精神行为异常线索调查复核登记表
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）
填表说明：
1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月。
严重精神障碍管理工作各类表格
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
重性精神疾病2015.1.8 建档表格(2015年新表 )
表1-3 参加严重精神障碍管理治疗服务网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入严重精神障碍管理治疗服务网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入严重精神障碍管理治疗服务网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区服务网络管理（）不同意参加社区服务网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区服务网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日居民个人健康档案--个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日严重精神障碍患者随访服务记录表表1-1 精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁。
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格
③其他危险行为 ⑥其他情况：
① 现场临时性处置
主要处置措施 （划“√”）
留观 ③ 精神科紧急住院 ⑤其
② 精神科门诊/急诊 ④会诊
他：
诊断
1 确定诊断： 2 疑似诊断：
处置性质
①自愿治疗 治疗
职业
1 、在岗工人 2、 在岗管理者 3 、农民 4 、下岗或无业 5 、在校学生 □ 6 、退休 7 、专业技术人员 8 、其他 9、 不详
文化程度
1、 文盲 2 、半文盲 3、 小 学 4、 初中 5 、高中或中专 6、 大专 7、 □ 大学 8 、大学以上 9 、不详
两系三代 重性精神疾病家族 0 无
1轻度滋事
祸
次
4自伤
次
次
2肇事 5自杀未遂
次 次
3肇 6无
关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院
末次出院时间
年
2既往住院，现未住院 月日
□
实验室检 查
1无
2有
□
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大 学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技
术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5
职 业 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备
操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人
□
1否 2是
是否转诊 转诊原因：
重性精神病线索调研及登记表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
3.情表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市）市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村精彩文档注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。