7种情况保险公司不理赔
我国医保不报销的7种意外伤害
我国医保不报销的7种意外伤害我国医保不报销的7种意外伤害7种意外伤害医保不报销机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能报销。
人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形，以及申报流程、报销标准等，其中少年儿童和大学生的门诊意外伤害医疗费，每个年度最高可报销2000元。
4种意外伤害可报销根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;三是因他人违法行为导致参保人伤害的'刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。
交通事故伤害不能报销如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的;二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;四是机动车道路交通事故;五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;六是应当由公共卫生负担的;七是在境外发生的医疗费用。
6种医疗费回所属地报销新政还规定了需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形：少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用;在异地发生的;经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的;因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的;欠费补报的。
保险服务常见问答
以下是一些关于保险服务的常见问答：1. 什么是保险？答：保险是一种风险管理方式，通过支付保费给保险公司，当发生合同约定的特定事件（如疾病、事故、财产损失等）时，保险公司会根据合同条款向被保险人或受益人提供经济补偿。
2. 我应该如何选择适合自己的保险产品？答：选择保险产品应考虑个人的需求、风险承受能力、家庭状况和财务目标等因素。
建议咨询专业的保险顾问，他们可以根据你的具体情况为你推荐合适的保险产品。
3. 如果我在外地购买了保险，家里人不知道，出险后该怎么办？答：首先，你应该尽快通知家人你已购买保险的事实，并告知他们保单的相关信息。
在出险后，应及时联系保险公司报案，并按照保险公司的指引提供相关证明材料进行理赔。
4. 什么是保险免责条款？答：保险免责条款是指保险合同中明确规定的一些情况下，保险公司不承担赔偿责任的条款。
例如，某些自然灾害、战争、违法行为等可能被列为免责事项。
5. 我只缴纳了14年养老保险，能否领取养老金？答：这通常取决于当地的养老保险政策。
在一些地方，可能需要满足一定的缴费年限（例如15年或以上）才能领取全额或部分养老金。
建议咨询当地的社会保险机构了解具体规定。
6. 保险欺诈是什么？答：保险欺诈是指投保人、被保险人或其他相关人员故意提供虚假信息、伪造证据或者以其他方式欺骗保险公司，以获取不当保险赔偿的行为。
7. 如何购买保险产品？答：保险产品的购买渠道包括线下门店、保险代理人、线上购买等。
你可以根据自己的便利性和需求选择合适的购买方式。
8. 保险事故发生后，我应该怎么做？答：在保险事故发生后，应立即通知保险公司并按照其指示进行报案。
同时，收集并保存与事故相关的所有证据和资料，以便于后续的理赔过程。
9. 我可以跨省转移我的养老保险吗？答：在某些情况下，允许养老保险跨省转移。
具体的转移政策和程序应咨询当地的社会保险机构。
这些是一些常见的保险服务问题和简要答案，具体情况可能会因地区、保险公司和保险产品的不同而有所差异。
保险公司拒赔案例
保险公司拒赔案例篇一：寿险拒赔案例分析案例一：案例回放：施女士在去年6月1日买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为60天。
7月，施女士突感身体不适，被查出患有乳腺癌。
她认为重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。
于是，几天后她便向保险公司提出理赔请求。
但保险公司查看保单情况后，作出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司不需要承担理赔责任。
点评：在这个案例中，保险公司的确是有理由拒赔的。
按照合同规定，施女士向保险公司提出理赔的理由是不成立的。
虽然施女士投保时并没有故意隐瞒病情，但因为还没有过观察期，保险责任还没有开始生效，她的赔偿金也就泡汤了。
拒赔理由三：不属于保险责任由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。
案例二：案例回放：去年6月，刘女士为出差在外的丈夫买了一份定期寿险。
由于这类保险是以被保险人的死亡为给付条件，因此需要征得被保险人的许可（书面签名）。
因此，签保单之前，刘女士问代理人：“我的丈夫正在出差，无法在保单上签名。
”代理人的回答是：“没关系的，你帮他签字就可以了。
”这样，刘女士便在被保险人一栏代他的丈夫签了名。
今年春节刚过，刘女士的丈夫不幸病逝。
伤痛之余，刘女士想到曾为丈夫购买过保险，便向保险公司提出理赔申请。
保险公司理赔时，对比签名的笔迹后却发现被保险人一栏是由投保人刘女士代为签字的，而实际投保人丈夫并没有在保单上亲自签名，因此作出拒赔决定。
事后，保险公司对诱导客户的代理人做了严肃处分，但刘女士受到的经济损失却已无法弥补。
点评：刘女士是遗憾的，因为受到保险代理人的误导而蒙受了经济上和精神上的损失。
但法律是无情的，她的遭遇再次提醒人们：签订保险合同时，一定要亲自签名。
保险合同一旦签付即生法律效力，所以不要请人代签，也不要让保险业务员帮忙填写，以免生病、出事后保险公司以合同无效为由拒赔。
拒赔理由五：不如实告知和申报业内人士介绍，目前80以上的拒赔案都因没有“如实告知”引起。
保险理赔时的细节注意事项
保险理赔时的细节注意事项保险理赔是保险合同履行的关键环节，对于被保险人来说，合理维护自身权益至关重要。
本文将介绍保险理赔过程中需要特别注意的一些细节事项，以帮助读者更好地应对保险理赔。
1. 保单细节核对在向保险公司提出理赔申请前，首先需要仔细核对保单上的个人信息、保险类型、保障期限等细节是否准确无误。
任何一个细小的错误都可能导致理赔失败或延迟，因此确保保单信息的准确性至关重要。
2. 理赔申请材料准备理赔申请需要提供一系列证明文件，如保单复印件、原始发票、医疗报告等。
在准备这些材料时，应当特别注意以下几点：- 原始发票应与保险事故相符，确保材料真实可靠；- 医疗报告应详细描述诊断结果、治疗过程以及相关费用，以便保险公司了解事故的真实情况；- 理赔申请表格应填写准确无误，包括个人信息、事故经过等内容。
3. 理赔申请途径选择保险公司通常提供多种途径用于理赔申请，包括电话、在线申请、邮寄等。
在选择途径时，需要根据实际情况选择最为便捷的方式。
电话申请可能更加直接和快捷，而邮寄申请可能需要更长的时间来处理。
4. 索赔资料备份理赔申请材料一旦提交给保险公司，就有可能被遗失或损坏。
为了防止不可预见的情况发生，建议在提交前制作一份备份，并确保备份材料的完整性。
5. 理赔进度及时跟进保险理赔的处理通常需要一定的时间，因此建议被保险人及时关注理赔进度。
可以通过电话、在线平台或者第三方服务机构获取相关进展信息。
如发现理赔进度滞后，应当主动与保险公司联系并咨询处理进展。
6. 拒赔或理赔金额不满意时的申诉在某些情况下，保险公司可能会拒绝赔付或赔付金额未能让人满意。
如果被保险人认为保险公司的处理结果存在问题，可以通过书面方式或其他适当形式提出申诉。
在提出申诉之前，应当充分了解保险合同中的相关条款，以便为自身权益辩护。
7. 妥善保管赔付凭证一旦保险公司同意理赔并进行赔付，被保险人应当妥善保管赔付凭证。
这些凭证包括支付凭证、结算单据等，是记录理赔过程和赔付金额的重要证据。
人身保险合同典型案例
人身保险合同典型案例一、“带病投保”引发的拒赔案。
老张身体一直不太好，患有高血压多年。
他在买一份重疾险的时候，在健康告知那栏，看到问有没有高血压，他想啊，自己虽然有这病，但是现在感觉还能应付，就心存侥幸写了“否”。
过了两年，老张不幸得了脑中风，这可是在重疾险保障范围内的疾病啊。
他就向保险公司申请理赔了。
保险公司一调查，发现老张之前就有高血压病史，而且在投保时没有如实告知。
保险公司就拒绝赔付了，还解除了保险合同。
老张觉得很委屈啊，他说：“我都交了两年保费了，你们怎么能说不赔就不赔呢？”保险公司说：“你投保的时候就没说实话啊，这健康告知是很重要的，要是知道你有高血压，我们可能都不会承保你。
”从这个案例可以看出，健康告知在人身保险合同里是非常关键的。
投保人一定要如实填写自己的健康状况，不能抱有侥幸心理，不然到时候真的出了事，理赔就可能会泡汤。
二、“自杀条款”的争议案。
小李是个年轻人，因为创业失败，欠了一屁股债，又和女朋友分手了，感觉人生没啥希望。
他之前买了一份长期的人寿保险，有一天，他一时想不开就自杀了。
小李的家人拿着保险合同去找保险公司理赔。
保险公司开始的时候拒绝赔付，他们说根据保险合同中的自杀条款，合同生效未满两年内自杀是不属于赔付范围的。
小李的家人就不乐意了，他们说：“我们孩子买保险的时候你们也没说清楚这个条款啊，而且他是因为一时想不开，他要是知道不能赔，可能也不会这样做。
”后来经过调查发现，小李在投保的时候，保险代理人确实没有对自杀条款进行详细的解释。
保险公司考虑到这个情况，和小李的家人协商后，给予了一定的人道主义赔付。
这个案例告诉我们，保险公司对于条款的解释说明工作一定要做到位，而投保人或者家属在签保险合同的时候，也一定要仔细阅读条款内容，尤其是像自杀条款这种比较特殊的规定。
三、“保险受益人的指定”乌龙案。
老王给自己买了一份人身意外险，在填写保险受益人那栏的时候，他本来想写自己的儿子小王。
可是他写字不太工整，保险公司的工作人员也没仔细核对，最后保险合同上受益人那栏写得模模糊糊的。
“全险”不全保,理赔光环下有七个“不”
品 自然爆 炸保险公 司也会赔 。如果他 们这样认 为 ，便是一 个误 区。车辆 出 现非人 为因素 自燃 ，当然 附加 险 中的
自然 险可以规避这一 风险 ，但 自燃险 理赔也 是有附加条件 的 。它仅 是对车 辆 在行驶过程 中因电器 、线路 、供油
险”等 。
第三者责任 险加以赔付 。而第三者 责 任险只负责赔偿 保险车辆 因意外事故
致使 第三方遭受 人身伤亡 或财产 的直 接损 失。而对 于所 谓的第 三者 ，则专 指保 险人 、被 保险人 以外 的人 ，不包
车 内物 品发 生爆炸不赔
有 一 些人 在购 买 汽 车 保 险 “ 全 险 ”时 ，同时也 投保 了附加险——车 辆 自燃 险 ，认 为如果 车辆 出现 车内物
自己爱 车的安全 系数 。
经 上 了盗 抢 险 ，即使 自己的爱 车 在停
车 场 丢失 ，也 会 由保 险 公 司 来 买 单 ， 如 果 投保 人这 样 想 ，那 就 完 全 错 了 。 在 一 般情 况 下 ，停 放 车 辆 的停 车 场 ， 都 不是 免 费的停 车 场 ，而 是 收费 的停
Ｉ 保险 Ｌ
栏 目主持 ： 婷婷 栏 目邮 箱 ．６ ５ ７ ７ 严 ４ ４ ７ ７ ４＠ｑ ． ｍ ｑｃ ｏ
ｎｓｕｒ ａｎｃｅ
“ 险’ 全 ’ 不全保 ， 理赔 光环 下有七个“ 不＂
口薄志红
据
纂 ห้องสมุดไป่ตู้
择 “ 全险 ” ，以为上 了 “ 险” 即使 自 全
己 的爱 车 出 了任 何 “ 故 ” 事 ，都 可 以 “ ”万无 一失 ，都 可以获得 赔偿 。其 保 实 ，这 些 为 汽 车 上 了 “ 险 ” 的人 ， 全 殊不 知所 谓 的 “ 险” 背后 还 有一 系 全
意外伤害保险考核试卷
B.保险期间内发生的意外事故，保险公司一定承担赔付责任
C.意外伤害保险的保险费率与被保险人年龄无关
D.意外伤害保险的保险金额可以超过实际损失
二、多选题（本题共20小题，每小题1.5分，共30分，在每小题给出的四个选项中，至少有一项是符合题目要求的）
1.意外伤害保险的保险责任通常包括以下哪些情况？（）
3.论述投保人在购买意外伤害保险时应考虑的主要因素，并解释这些因素如何影响保险合同的内容。
4.请详细说明意外伤害保险的理赔流程，包括被保险人在发生保险事故后应采取的措施以及保险公司的相应处理程序。
标准答案
一、单项选择题
1. A
2. C
3. C
4. A
5. C
6. B
7. D
8. B
9. D
10. A
2.意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄无关。（）
3.保险公司可以在保险合同有效期内单方面解除合同。（）
4.被保险人故意隐瞒重要事实的，保险公司有权拒绝赔偿。（）
5.意外伤害保险的保险金额可以超过实际损失。（）
6.投保人可以选择任意免赔额，免赔额越高保险费率越低。（）
7.意外伤害保险合同中的保险期间越长，保险费率越高。（）
11.意外伤害保险的保险金额确定可以考虑以下哪些因素？（）
A.被保险人的收入水平
B.被保险人的家庭负担
C.被保险人的职业风险
D.保险公司的赔偿限额
12.以下哪些情况可能导致保险公司不承担赔付责任？（）
A.被保险人故意制造事故
B.被保险人在保险期间外发生意外
C.被保险人违反保险合同的规定
D.保险公司因不可抗力无法履行合同
D.投保人提供虚假资料
前海人寿：看完这7点,理赔一点都不难!
前海人寿：看完这7点，理赔一点都不难！前海人寿小编今天和大家聊聊小伙伴非常关心的理赔问题。
生活中有相当一部分人认为保险是“买时容易，赔时难”，其实并不是，只要你掌握以下几个知识点，理赔真的一点都不难。
1.不隐瞒病史保险公司对于病史的要求非常严格，保险条款和投保单上也有明确的如实告知要求。
如果客户故意隐瞒病史，不如实告知，那么保险公司有权解除合同，或者在客户理赔时拒赔。
其实不要以为生过病就一定会被拒保，你只有如实告知了，保险公司才能根据你的真实情况做出准确判断。
千万不要以为投保时没有如实告知也正常承保就占了便宜，到时候理赔被拒绝苦的可是自己。
2.对号入座，知道自己买了啥其实，大多数人对自己买的保险条款，并不是很了解。
只是懵懂的以为，我有保险，生了病，保险公司就得赔，否则就是欺骗，可不管自己出的事和买的保险是不是一回事。
这样的话，保险公司也很冤。
买的明明是重疾险，合同条款里也明明白白写了重疾险的范围和种类，可是做了个整容手术就要求保险公司理赔，或者明明买的是意外医疗，结果拔牙都要去索赔，这不是无理取闹吗？如果觉得保险条款太过专业，有些地方搞不清楚，建议出险后第一时间咨询保险公司热线。
前海人寿客户可拨打前海人寿官方服务热线400-889-6333，或者联系自己身边的前海代理人。
3.注意等待期等待期是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。
目前国内所有的健康险产品都设有疾病等待期，比如90天或180天，对于这个期间内出的险，保险公司是不赔的。
4.看清除外责任现在大多数人只关心保险包含哪些内容，对于哪些是保险公司规定属于责任免除不赔的内容，却不甚明了。
而这也正是理赔纠纷高发的原因之一，客户说我买了意外医疗险，可是为什么蹦极受伤不能赔。
保险公司说，条款里明明写了蹦极这样的高风险运动是除外的，当然不能赔。
所以，在购买保险之前，一定要搞清楚哪些是属于责任免除的。
比方，意外险里面通常对攀岩、武术、潜水等高风险运动免责；医疗险一般都不含牙科、不孕不育和美容保健类项目；对于因艾滋病引起的重疾责任通常也属于免责范围等等。
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七种情况车险将遭拒赔
买了保险是否就能安心，不用担心汽车出险后没有赔偿？错啦，近期，莞城的刘小姐就遇到了让自己头痛的事情。
汽车出险后，来不及去报险，结果遭到保险公司拒赔，导致蒙受巨大的经济损失。
事件：擅自维修保险公司拒赔
刘小姐在暑假期间，带着家人一起到外省自驾旅游，在一乡村的路上，与一农用车相撞，对方的车没有事，但是刘小姐的车头整个保险杠都掉了下来。
由于是在外省，而且又是在乡下，刘小姐认为不用先报保险，于是自己先开去当地的维修店弄一下，回到东莞再报险。
正是因为刘小姐的自以为是，当她开着自己的车到4S店，找保险专员来报险的时候，保险公司的工作人员告诉她，刘小姐擅自去做了维修，而且也没有现场相片做记录，他们拒绝为刘小姐的汽车做保险。
为此，刘小姐不得不为自己的汽车维修买单。
对于刘小姐的车没及时报险，而被保险公司拒赔的事情，有4S店的保险专员表示，当汽车出险时，由于未及时报案，导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定，根据保险合同，保险人有权对此次事故的损失拒绝赔偿。
而未经保险公司核损，擅自对车辆进行修复，保险公司也会拒赔。
“其实刘小姐可以在当时打回买保险的保险公司电话，进行报案，然后，她可以拍下当时的现场相片留做证据，也可以和保险公司的人进行交涉，这样，起码回来做维修的时候，还是有可能得到保险公司的赔偿的。
”有保险专员表示。
温馨提示：七种情况车险将遭拒赔
那究竟买了全险是否有用呢？什么情况下，出险是没有保障的呢？在保险公司为消费者出具的理赔免责条例中，除了临时牌照过期拒赔外，还有七种情况车险拒赔。
一、是驾驶员所持驾驶证已过有效期，但未按规定进行审验，所开车辆属于不合格车辆，保险公司可以根据保险合同拒绝任何理赔。
（无证驾驶，驾驶证过期）
二、是超载、无牌照车出险。
对于超载车或者没有上牌的车辆出险，保险公司都会将其拒之门外。
一旦发生事故且与超载有关，保险公司可以超载为由拒赔。
（超载，无牌）
三、是酒后驾车。
因为酒后驾车存在一定的道德风险，通常保险公司都将酒后驾车列入免赔范围中。
四、是收费停车场中丢车、刮蹭。
即使上了车险全险，如在收费停车场中丢车，保险公司将不予赔偿。
因为按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿，消费者应该找停车场去索赔。
因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。
五、是驾车撞了自家人。
因为第三者责任险中的第三者是指除保险人与被保险人之外的，因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的在车下的受害人。
六、是对方全责、投保人不追偿，或保险事故后双方通过私了解决。
如果车主事后向保险公司提出索赔，保险公司通常都会拒绝，因为，保险公司认为当时车主没有及时报案，保险公司也没有去现场进行勘查，车主有骗保的可能性。
七、是未及时报案或擅自对车辆进行修复。
由于未及时报案，导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定，根据保险合同，保险人有权对此次事故的损失拒绝赔偿。
而未经保险公司核损，擅自对车辆进行修复，保险公司也会拒赔。