中国人寿保险股份有限公司理赔案件调查规定教程文件
理赔调查制度.doc
理赔调查管理办法第一章总则第一条为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。
第二条理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。
第三条理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。
（一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。
（二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。
（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。
第二章岗位设置和职责第四条二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。
第五条调查岗主要职责（一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展；（二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系；（三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。
第六条调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认同平安企业文化，忠于职守。
调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。
第三章调查流程及内容第七条二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括：（一）委托第三方调查、鉴定；（二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。
第一节车险理赔调查流程及内容第八条调查流程（一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。
人寿保险理赔调查 (2)
人寿保险理赔调查
人寿保险理赔调查是指保险公司对投保人或被保险人遭受身故、重大疾病或意外伤害等情况进行核实、认定，并根据保险合同的约定向受益人或被保险人支付相应的赔偿。
在理赔调查中，保险公司会进行相关资料的收集、核实，可能会要求投保人或受益人提供相关证明、医疗或事故报告、身故证明等材料，并派遣专业调查人员进行实地调查等。
理赔调查的目的是确保理赔申请的真实性和合法性，防止欺诈行为的发生，保障保险公司的利益，同时也保护投保人或被保险人的权益。
在理赔调查中，保险公司可以联系医院、公安机关、事故现场调查人员等，获取相关证据和信息。
只有在调查完成后，保险公司才能对理赔申请做出最终的认定和赔偿决定。
保险公司进行理赔调查的时间会因案件复杂程度和申请材料的完整性而有所不同，一般情况下，调查时间可能需要数周或数个月。
保险公司有责任在合理的时间范围内完成调查，并及时、公正地对理赔申请做出回应。
需要注意的是，在人寿保险理赔调查过程中，投保人或受益人应真实、详尽地提供相关资料，并积极配合保险公司的调查工作。
如发现保险公司拖延理赔、拒绝支付合理的赔款等情况，投保人或受益人可以向保险监管部门或相关法律机构投诉，并寻求法律维权途径。
中国人寿调查勘验条款
中国人寿调查勘验条款一、中国人寿调查勘验条款概述中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）作为我国领先的保险公司之一，为广大客户提供各类保险产品，为投保人提供全面的保障。
在保险理赔过程中，勘验条款是至关重要的一环。
本文将详细介绍中国人寿调查勘验条款的相关内容，帮助大家更好地了解和应对保险理赔事宜。
二、勘验流程及注意事项1.报案：当保险事故发生后，投保人应及时向中国人寿客服报案，提供基本事故信息。
2.受理：中国人寿客服在接到报案后，会对案件进行初步评估，并告知投保人下一步操作。
3.勘验准备：中国人寿会根据案件具体情况，准备相应的勘验工具、设备和专业人员。
4.现场勘验：勘验人员会在约定时间到达事故现场，进行实地调查、取证、拍照等操作。
5.资料收集：勘验人员会收集与案件相关的证明材料、现场照片等，以便后续理赔审核。
6.勘验报告：勘验结束后，勘验人员会撰写勘验报告，详细记录事故现场情况及调查结果。
注意事项：（1）投保人应如实陈述事故经过，提供真实、完整、有效的证明材料。
（2）在现场勘验过程中，投保人需积极配合勘验人员的工作。
三、条款内容及解释中国人寿调查勘验条款主要涉及以下内容：1.保险事故发生后，投保人应按照中国人寿的要求及时报案。
2.中国人寿有权对保险事故进行调查、勘验，投保人应予以配合。
3.中国人寿根据勘验结果，确定保险责任的承担及理赔金额。
4.勘验费用由中国人寿承担，但法律法规另有规定的除外。
四、理赔申请与勘验关系理赔申请是保险理赔的核心环节，而勘验则是理赔申请的基础。
只有经过勘验，中国人寿才能准确判断事故真实性、责任承担及赔付金额。
因此，投保人在保险事故发生后，应积极配合中国人寿的勘验工作，以便顺利获得理赔。
五、争议解决与法律适用在保险理赔过程中，如发生争议，双方可首先协商解决。
如协商无果，可提交中国人寿所在地人民法院诉讼解决。
在诉讼过程中，适用中华人民共和国法律。
通过本文的介绍，相信大家对中国人寿调查勘验条款有了更深入的了解。
中国人寿调查勘验条款
中国人寿调查勘验条款中国人寿调查勘验条款是保险合同中重要的一部分，明确了在保险事故发生后，保险公司进行调查勘验的权利和义务，为保险事故的认定提供了规范和依据。
下面是一份关于中国人寿调查勘验条款的参考内容，供您参考。
第一条调查勘验的目的和方式1. 保险公司有权根据需要依法进行调查勘验。
2. 调查勘验的方式包括现场勘验、询问被保险人、受益人和其他相关证人、查阅有关资料等。
第二条调查勘验的时间和地点1. 保险公司应当在收到报案通知后及时组织调查勘验，并将具体的时间地点通知被保险人。
2. 被保险人应积极配合保险公司的调查勘验工作，如实提供相关信息和证据。
第三条调查勘验记录1. 保险公司应对调查勘验的过程和结果进行记录，并将记录形成书面文件或电子资料。
2. 被保险人有权要求对调查勘验记录进行复制或提供副本。
第四条调查勘验费用1. 调查勘验费用包括保险公司员工的工作时间、差旅费、拍摄照片或视频的费用等。
2. 被保险人在提交索赔申请时应提供相关费用证明，保险公司应在合理范围内承担相应费用。
第五条调查勘验结果的认定1. 调查勘验结果是保险公司认定保险事故是否发生的重要依据之一。
2. 被保险人对调查勘验结果有异议的，可以提供相关证据进行申诉。
第六条不正当调查勘验行为的处理1. 保险公司和被保险人应当遵守法律和道德规范，在调查勘验过程中，不得进行非法侵入、偷窥、恐吓等不正当行为。
2. 如果发现保险公司在调查勘验中存在不正当行为，被保险人有权向保险监管机构进行投诉并要求追究相应责任。
第七条条款的变更和解释1. 保险公司有权根据法律法规的变化和业务需要对调查勘验条款进行修改或完善，并及时通知被保险人。
2. 对于调查勘验条款的解释，应以合同文本为准，如有争议，可以进行调解、仲裁或诉讼解决。
以上是中国人寿调查勘验条款的一份参考内容，这些内容主要涵盖了调查勘验的目的和方式、时间和地点、记录、费用、结果的认定以及不正当行为的处理等方面。
了解保险理赔的调查与审核流程
了解保险理赔的调查与审核流程保险理赔是指当投保人遭受意外事故或发生损失时，根据保险合同的约定向保险公司提出申请，由保险公司进行调查与审核，并根据结果给予相应的赔偿。
了解保险理赔的调查与审核流程对于投保人来说至关重要，下面将详细介绍保险理赔的典型流程。
一、报案与调查1. 报案：投保人在发生保险事故后，应立即向保险公司进行报案。
报案时，应提供合同号、保单号、事故发生时间和地点等相关信息，并简要描述事故经过。
2. 调查：保险公司会派遣专业调查员前往事故发生地点进行调查。
调查员会详细了解事故经过、采集现场证据、采访事故当事人和证人等，并记录全部调查结果。
3. 相关证据：保险公司会要求投保人提供相关证据，如事故现场照片、医疗报告、警方报案记录等。
二、审核与定损1. 审核：保险公司将根据调查结果和投保合同的约定，对理赔申请进行审核。
审核包括核对事故责任、保险责任范围、投保人的保险费缴纳情况等。
2. 定损：在审核通过后，保险公司会安排专业定损员对损失进行评估。
定损员会与投保人约定时间，并前往现场或要求投保人将损失物品送至指定地点进行评估。
评估结果将作为赔偿金额的依据。
三、赔付与结案1. 赔付：一旦定损完成，并且双方对赔偿金额无争议，保险公司会向投保人支付相应的赔偿款项。
赔偿款项可用于修复、恢复或补偿损失。
2. 结案：赔付完成后，保险公司将结案并告知投保人理赔过程的完成。
如果投保人对赔偿金额存在异议，需要进一步沟通与协商。
在保险理赔过程中，投保人应注意以下几点：1. 及时报案：保险合同通常规定了报案时间的限制。
投保人应尽快向保险公司报案，超过规定时间可能无法获得理赔。
2. 配合调查：投保人应积极配合保险公司的调查工作，提供真实、详尽的事故经过和相关证据。
3. 核对合同：投保人在申请理赔前应仔细阅读投保合同，确保理赔范围与保险责任的了解。
4. 维护权益：如果投保人对保险公司的赔偿金额存在异议，可与保险公司进行协商，或通过法律途径进行维权。
中国人寿调查勘验条款
中国人寿调查勘验条款摘要：一、中国人寿调查勘验条款概述二、勘验流程及注意事项三、调查勘验条款在保险理赔中的应用四、如何合理应对调查勘验五、总结正文：中国人寿作为我国领先的保险公司，为广大客户提供各类保险产品和服务。
在保险理赔过程中，调查勘验条款是至关重要的一环。
本文将详细介绍中国人寿调查勘验条款的相关内容，帮助大家了解调查勘验流程及注意事项，以便在理赔过程中合理应对。
一、中国人寿调查勘验条款概述调查勘验条款是指在保险合同中，保险公司为确保理赔的准确性和公平性，对理赔事故进行现场勘查、核实证据的过程。
中国人寿调查勘验条款主要包括以下几个方面：1.保险事故发生后，保险公司会根据合同约定，及时与被保险人取得联系，了解事故经过及相关情况。
2.保险公司会指派专业人员进行现场勘查，核实事故真实性、原因及损失程度。
3.如有必要，保险公司还可以委托第三方专业机构进行调查勘验。
4.调查勘验过程中，保险公司应遵循客观、公正、诚信的原则，确保理赔工作的顺利进行。
二、勘验流程及注意事项1.报案：保险事故发生后，及时拨打中国人寿客服热线进行报案，并提供相关资料。
2.现场勘查：保险公司会在接到报案后，尽快安排专业人员进行现场勘查。
勘查时，请注意以下事项：（1）保持现场完整，不要随意移动事故现场物品。
（2）如有人员伤亡，要先确保伤者得到妥善救治。
（3）配合保险公司勘查人员的工作，如实提供事故情况。
3.调查取证：保险公司会根据现场勘查结果，收集相关证据，如照片、视频、witness陈述等。
4.审核理赔材料：保险公司会对收集到的理赔材料进行审核，确认事故真实性、损失程度等。
5.理赔决定：审核通过后，保险公司会根据合同约定，作出理赔决定，并将结果通知被保险人。
三、调查勘验条款在保险理赔中的应用调查勘验条款在保险理赔中具有重要意义。
通过对事故现场的勘查、证据收集和审核，保险公司能够确保理赔的真实性、公平性和合理性，防止骗保等行为的发生。
保险理赔调查的流程及方法之理赔调查流程(培训课件)
理算案件分流
根据现有资料，能够作出判 定，直接理算。
理算
调查
根据现有资料，无法作出判定 的，刚转协谈或调查。
理赔调查目的
还原 事实真相
打击 保险欺诈
兑现 保单承诺
通知给付
理赔员将理赔结果通知申请人或 委托人，并对理赔款进行给付。
理赔通知方式
短信
电话
信函
微信
APP
谢谢观看
XXX
在接收客户或业务员报案信息 时，首先要查询保单的有效性， 如果发现保险事故发生时，保 单已失效，应及时告知报案人。
报案温馨提醒
（1）医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医 院、认可医院）。 （2）医疗险用药及检查参照当地医保或公费医 疗管理部门的规定。 （3）住院超15天，需办理《延长住院申请》 （4）提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人 寿保险5年，人寿保险之外的是2年。
理赔申请
申请，就是客户填写理赔申请书， 并提交理赔申请材料。客户可以 自行到公司柜面办理，也可以委 托他人或业务员办理。
理赔申请渠道
柜面申请 微信申请15年修正)第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付 保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂 的，应当在三十日内作出核定，但合同另有 约定 的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或 者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或 者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日 内，履行赔偿或 者给付保险金义务。
报案
是指投保人、被保险人、受益 人将保险事故通知保险公司。
报案时效
发生意外伤害事故或重大疾病 时请在24小时内通知本公司。
请您或受益人在知道保险事故 发生后10日内通知我们
理赔实务中
中国人寿调查勘验条款
中国人寿调查勘验条款【原创实用版】目录1.调查勘验条款的定义和目的2.中国人寿调查勘验条款的内容3.条款的适用情况和注意事项4.消费者权益保护和维权途径正文一、调查勘验条款的定义和目的调查勘验条款是指在保险合同纠纷处理过程中，保险公司为了解事实真相，依据合同约定对保险事故进行现场调查、勘验和评估的规定。
调查勘验的目的是为了确保保险合同的公平、公正和公开，及时准确地处理保险事故，维护各方当事人的合法权益。
二、中国人寿调查勘验条款的内容中国人寿调查勘验条款主要包括以下内容：1.调查勘验的启动：在接到保险事故通知后，保险公司应尽快派员进行现场调查勘验。
2.调查勘验的流程：包括现场勘验、资料收集、询问当事人和相关人员、评估损失等环节。
3.调查勘验的权限：保险公司调查勘验人员有权查阅与保险事故有关的资料、现场勘验、收集证据等。
4.调查勘验的时限：保险公司应在收到事故通知后 15 日内完成调查勘验，情况复杂的可以适当延长。
5.调查勘验的费用：保险公司承担调查勘验费用，但故意或者因被保险人原因导致的保险事故，调查勘验费用由被保险人承担。
三、条款的适用情况和注意事项1.适用情况：调查勘验条款适用于财产保险、人寿保险、健康保险等各类保险合同纠纷的处理。
2.注意事项：（1）被保险人在发生保险事故后，应及时通知保险公司，并配合保险公司进行调查勘验。
（2）保险公司在进行调查勘验时，应遵守法律法规和合同约定，尊重被保险人的合法权益，保持客观公正。
（3）被保险人对保险公司的调查勘验结果有异议的，可以申请重新调查勘验，或者向保险行业协会、保监局等有关部门投诉。
四、消费者权益保护和维权途径1.消费者权益保护：保险公司应加强对调查勘验工作的管理和监督，确保调查勘验的公正性、准确性和及时性，保障被保险人的合法权益。
2.维权途径：被保险人在保险合同纠纷处理过程中，可以向保险公司、保险行业协会、保监局等有关部门寻求帮助和维权。
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中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司
理赔案件调查规定
一、必查案件调查的范围
1、死亡、重疾、意外伤残、交通事故案件、建工险案件、突发性事件、群体群发事件、病历上有既往史或有疑点案件；
2、住院且医疗费用估计在8000元以上案件；
3、其他认为需调查的案件；
4、对集团公司的老业务保额在五佰元以下的死亡案，可以酌情调查。
二、案件调查的具体流程
1、对于死亡、重疾、意外伤残、突发性事件、群体群发事件等赔案，柜面理赔岗人员在接到报案后，在询问清楚相关情况并查询投保信息后，须在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管；理赔调查主管在接到通知后，录入调查系统，同时分配至调查人员，理赔调查员在接到通知后，最迟不超过一个工作日，即开展调查；群体群发事件，柜面理赔人员须立即通知调查主管，由调查主管安排理赔调查人员，要求调查人员在二十四小时内赶赴现场开展调查，同时
上报上级公司。
2、对报案时柜面理赔人员认为有疑点的案件，由柜面理赔人员在询问清楚相关情况并查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由调查主管分派调查人员立即开展调查，同时注明疑点，使调查员心中明了。
3、对于住院且医疗费报案估计在8000元以上的案件，柜面理赔人员在接到报案后，询问相关情况和查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并分派调查员人员，调查员在收到通知后在三个工作日内须开展调查。
4、对于已流转至理赔复核审批阶段但复核或审批人员认为案件调查仍不完整尚需进一步调查的，相关人员应在一个工作日内将案件移交原案调查人员，要求调查人员进一步开展调查并予以说明。
调查人员在接到通知后，一个工作日内必须实施调查。
5、对于从95519电话转报案的案件，柜面理赔人员在接到会办单后，须根据电话号码，联系报案人，询问出险情况，查实投保情况，并在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并进行分派。
理赔调查员根据案件的性质、时效，按要求开展理赔调查。
6、对于委托业务员报案的案件，柜面理赔人员必须与委托人进行电话确认。
7、通知交接须有通知单，调查人员在规定时间内实施调查并写完调查报告后，即将原案件通知单缴回柜面理赔岗人员，由柜面理赔人员按要求装订，存档备查。
待客户将完整资料交柜面后，由柜面理赔岗人员通知调查员，将调查报告立即导入系统，交理赔人员缮制理赔计算书。
三、案件调查要求
1、调查员在调查案件前必须了解案件的相关情况，同时应理清调查思路和调查环节。
2、调查员必须按《理赔手册》要求开展调查，调查完毕后最迟不超过二个工作日内撰写好调查报告。
3、调查时应安排好路线，提高理赔调查时效。
4、对有疑点而无法查到证据的，向主管汇报，由主管召集相关人员讨论，确定调查意见，再实施调查。
5、调查人员在调查过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺或表态。
6、对于意外伤残案，调查员必须达现场调查，并取得现场照片；对于住院类发生医疗费用的赔案，必须达医院调查；对于有既往史的赔案，必须对相关医院进行排查；对于建工险赔案，必须向出险地附近人员了解和询问出险的情况
和当事人的情况。
四、会审制度
每月各柜面组织理赔人员对当月所调查的案件和质量进行会审。
会审内容：对必须调查的案件是否提取调查；调查环节是否合理；调查方式是否恰当；调查报告是否准确；调查时效是否超时。
同时由理赔主管做好记录。
五、违规处罚
1、对必查的案件，调查员因故超时而未开展调查，事后检查中发现有超时现象，按每件五十元处罚。
2、对必查案件，属于柜面理赔员因故未及时告知调查员而致调查件没有调查，扣罚柜面理赔员每件一百元。
3、对必查案件，调查员因故而未调查的，按每件一百元处罚。
4、对必查案件，调查员没有按要求核查而事后发现是假赔案的，按每件500元处罚，同时追回赔款。
5、因调查人员工作失误或弄虚作假而造成公司经济损
失的，除按上述每件500元处罚外，一年内发生二起的，则对该调查员进行待岗处理。
6、在外部检查中发现有上述现象的，对直接责任人除扣罚上款项外，扣罚当月绩效100%。
以上规定自即日起执行。