肝脏疾病CT诊断

肝转移性癌鉴别诊断
1、边缘强化可见血管瘤、肝脓肿 肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化
，有时可见脓肿内分隔，间隔也可见强化。 肝血管瘤可在门静脉期、延迟期都持续渐进性强化。 2、囊性转移灶与肝囊肿：囊壁不规则、厚薄不一、有时可以见到壁
结节，增强扫描囊壁及壁结节强化；肝囊肿无上述表现； 3、不典型转移灶与肝硬化再生结节和局灶性脂肪浸润：肝硬化再生
肝脏常见病变影像诊断
机制-病理生理学改变
血管结构的异常和血流动力学改变
动脉-静脉之间异常联通：动-静脉瘘 异常血管团、血窦扩张：海绵状血管瘤、血管平滑肌脂肪
瘤、肝腺瘤。 动脉性充血、毛细血管增生：炎症、感染、FNH. 静脉淤血的继发改变：结节性再生性增生（慢性右心衰/
布加综合征） 起源于血管壁的肿瘤：血管内皮瘤或癌
结节病灶为高密度，后者边缘较转移瘤模糊，增强扫描未见明显改变 （缺乏占位效应）
病例（王淑英2017-11-11）
纤维板层样肝细胞肝癌（FL-HCC）
肝脏左叶多见，膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显的纤维组织包绕 ，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕（不强化-胶原纤维）较常见
好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后好
肝转移性癌
最常见恶性肿瘤，一般以门脉转移多见，消化道肿瘤占首位，其次为 肺癌、乳腺癌，此时AFP绝大多数为阴性；对于消化道转移肿瘤： CEA可升高
分类：血供丰富：多来源于肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性胰岛细胞瘤、 平滑肌肉瘤、类癌、甲状腺癌
血供中等：结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精原细胞瘤、黑色素瘤
血供少：胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌
肝细胞性肝癌
影像表现：
CT门静脉期：此时门静脉与肝实质强化，病灶CT值下降，正常肝实 质上升；大部分病灶成低密度；有时肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分 布较多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后4-5 分钟内仍有持续强化，呈均匀或不均匀高密度，此种情况在MRI中常 见，CT少见；此期可以显示下降，两者之间对比减小，病灶呈等密度 或低密度；此期对病灶检血管受累情况（门静脉癌栓是、门静脉主干 或分支不显示，表现为血管不规则变细或中断）
肿标等
肝细胞性肝癌
肝癌与肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝癌
肝细胞肝癌主要由肝动脉供血，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细 胞的脂肪变性
肝外转移-肾、骨、肺 影像表现：
CT平扫：一般可以发现大于1.5cm以上病灶；低于正常肝脏20Hu（正 常50-70Hu）；边缘模糊或者不整齐，表现为浸润性生长；带有包膜 者有明显界限；有的成等密度；伴有脂肪肝，极少数可能表现为高密 度灶；若有出血或者钙化，中心可成高密度灶。
血管瘤90%以上可通过CT确诊，平扫：圆形或类圆形低密度灶，边界 清楚，密度均匀，大于4cm病灶，中央可以出现更低密度区，成裂隙 状，星型或不规则；增强扫描：“快进慢出”为血管瘤征象，早期病 灶边缘呈高密度强化，环状增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉 相同，增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化，延迟 起病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系， 通常3min，有的需要7-15min，较大血管瘤中心由于出血、坏死、纤维 化，有时不能强化，始终保持低密度；
胆管细胞癌
发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血供肿瘤（强化小 于40Hu），属于轻中度的渐进性强化。
发生于末梢胆管，早期无症状 发生左、右主肝管，早期出现无痛性黄疸 预后差，多无手术机会 CT表现：低密度灶，增强后无明显增强效应，发生在较大
胆管-近端胆管局限性扩张，侵及肝外胆管-肝内胆管扩张 更广泛 病例（薛寿平2016-06-02）
CT延迟期（120-180s）：此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间 隙达到平衡；肿瘤和肝实质密度均匀出意义不大，血管显示不佳；特 别是不典型HCC和肝血管瘤鉴别，此时HCC多数为低密度，血管瘤绝 大多数为高密度
病例（杜宜忠2017-06-23，曾光荣2017-09-08，周爱2017-09-05）
纤维板层样肝细Biblioteka 肝癌（FL-HCC）肝脏左叶多见，膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显的纤维组织包绕 ，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见
好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后好
动静脉瘘
在肝脏慢性损伤/肝硬化基础上常见（肝动脉-门静脉，肝硬化、布佳 氏综合症）
肿瘤途径：窦血管，HCC/肝血管瘤 均匀强化区内常出现“点亮征”-早显得门静脉小支血管 病例（刘玉柱？）
CT动脉增强（肝动脉晚期35-50s）：动脉期明显强化（竟增值40Hu） ，由于病灶中多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化； 动静脉短路是肝癌的特征性表现；HCC版友脂肪变性或透明细胞变性 ，其增强密度不一致；少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化， 成为低密度或等密度灶。小肝癌（80%以上）成均匀强化。
动静脉瘘
在肝脏慢性损伤/肝硬化基础上常见（肝动脉-门静脉，肝硬化、布佳 氏综合症）
肿瘤途径：窦血管，HCC/肝血管瘤 均匀强化区内常出现“点亮征”-早显得门静脉小支血管 病例（刘玉柱？）
肝海绵状血管瘤
起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉发育异常所致，肿瘤由大小不等 的血窦组成，血窦内衬有单层内皮细胞。
肿瘤内新生血管生成（小动脉）：肝细胞癌、肝硬化的癌 前结节
富血供转移瘤：神经内分泌肿瘤/肾癌 所致肝转移灶 肿瘤浸润生长的反应：肝内胆管细胞癌、转移瘤(缺少完
整包膜)。
诊断要点
病灶成分：脂肪、出血、坏死、囊变、中心瘢痕（纤维板 层癌、FNH）等。
病灶边缘：假包膜、清晰、模糊等 其他征象：肝硬化、癌栓、淋巴结等 临床及实验室信息：年龄、临床表现、肝炎、免疫功能、
影像CT表现：90%以上可以通过CT发现，平扫：表现为多发或单发圆 形低密度灶，边缘清晰，密度均匀，CT值为15-45Hu之间，增强CT：
病灶边缘更清晰，牛眼征（中心坏死，中间肿瘤，外层受压组织）与 肝脓肿“双环征”（脓肿壁、肉芽组织增生、炎性水肿带）
结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤易发生钙化，平滑肌肉 瘤、结肠癌、黑色素瘤易发生囊性变，直肠癌单发巨大肿块。